PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT PARU RESPIRA

Jl. Panembahan Senopati No.4 Palbapang, Bantul, Yogyakarta
Telp. 0274- 376941-381254 Fax. 0274-2810424
Website : http://rskprespira.jogjaprov.go.id/ Email : bp4_yk@yahoo.com Kode Pos 55713
No
:
Lamp : 1 bendel
Hal
: Rekomendasi Surat Penugasan Klinik

Bantul, 14 Oktober 2016

Kepada Yth.
Direktur RSP Respira
di Bantul

SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan
kredensial atas nama :
Nama

: Agunk Rejecky

NIP/NIK

: .............................................................................

Ruang/Istalasi

: Instalasi Gawat Darurat

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI

untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas,
sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Tim
Kredensial Sub Komite Kredensial Komite Keperawatan RSP Respira.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur
disampaikan terimakasih.

Ketua Komite Keperawatan

RSP Respira Yogyakarta

Budi Santoso, S.Kep., Ns

NIP. 19720704 199303 1 002

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama

NIP/NIK

TTL

Alamat

Kualifikasi

Tanggal

B. IDENTITAS TIM KREDENSIAL

NO
1
2
3
4
5

NAMA
Aris Winarno, SST
Dinar Wakhid Putranto, SST
Wisnu Efendi, S.Kep, Ns

JABATAN
Ketua Sub Komite
Kred
Angg Sub Komite Kred
Wakil Ketua Kom Kep

BIDANG KEAHLIAN
Perawat
Perawat
Perawat

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Daftar Kewenagan Klinis

1) Mengkaji kebutuhan oksigen

2) Memberi nasal kanul
3) Menghitung respirasi
4) Melatih batuk efektif
5) Mengkaji intake nutrisi
6) Menimbang berat badan
7) Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
8) Mengukur tinggi badan
9) Mendokumentasikan intake nutrisi
10) Membilas lambung
11) Melepas infuse
12) Melepas NGT
13) Menghitung IMT
14) Mengkaji pola eliminasi bak bab
15) Membantu pasien BAB /BAK
16) Memasang condom kateter
17) Melepas dower cateter/condom cateter
18) Mengatur posisi fowler
19) Mengatur posisi semi fowler
20) Mengatur posisi supinasi
21) Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda /
sebaliknya
22) Mengatur posisi miring kanan miring kiri
23) Mengganti alat tenun
24) Memberi kompres dingin/hangat sesuai kondisi
25) Mengakaji kebutuhan istirahat tidur

26)
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
38)
39)
40)
41)

Mengganti pakaian pasien

Mengukur tekanan darah /nadi
Mengukur suhu temporal
Mengukur suhu axila
Mengukur suhu oral
Memberikan obat oral
Memberikan obat sub lingual
Memberikan obat intramuskuler
Memberikan obat topical
Memberikan obat tetes mata
Memfasilitasi di saat menggigil
Mengkaji luka
Mengkaji resiko jatuh
Memberikan informasi pasien baru
Membimbing pasien berdoa
Memfasilitasi rohaniawan sesuai dengan agama yang di

anut
42) Melakukan pendampingan pasien disaat ajal
43) Memfasilitasi kebutuhan sepiritual pasien
44) Melakukan dokumentasi proses keperawatan resusitasi
jantung paru
45) Mengganti diapers

D. REKOMENDASI
Rekomendasi

Catatan

Team kredensial/Mitra
bestari
Nama
Tanda tangan
1. .........................
1. ...................
2. .........................
2. ...................
3. .........................
3. ...................
Perawat
Nama
: ......................
......

Tanda tangan
: ............................
Tanggal :

E. PERSETUJUAN
Sub Komite Kredensial
Ketua
Nama
:
Tanda Tangan :

Anggota
Nama
:
Tanda Tangan

Tanggal

Tanggal