1

PERNYATAAN :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan /

kebidanan dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan,
dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

PERAWAT KLINIK I
Melaksanakan Intervensi Keperawatan Secara Mandiri

Disetujui
No Asuhan Keperawatan Ket
M DS

Menerima Pasien Baru

a. Menjelaskan Fasilitas yang ada diruang rawat
b. Mendengarkan Keluhan Pasien
c. Memasang gelang identitas pasien sesuai standar JCI
1 d. Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
e. Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
f. Melakukan pengkajian awal < dari 24 jam
g. Memfasilitasi pasien untuk beribadah
h. Memberikan rasa aman dan nyaman

Melakukan Tehnik Steril

a. Mencuci Tangan
2
b. Memasang dan melepas Masker
c. Memasang dan melepas sarung tangan Steril

Memenuhi Kebutuhan cairan dan Nutrisi

a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
b. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
c. Memberikan nutrisi via NGT
d. Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
e. Melakukan pendokumentasian balance cairan
f. Menimbang Berat Badan
g. Mengukur Lingkar Lengan
h. Mengukur Tinggi Badan
3
i. Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
j. Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
k. Memberi Huknah Rendah
l. Memberi Huknah Tinggi
m. Memberi Glycerin Spuit
n. Melakukan vulva hygine
o. Memasang condom catheter
p. Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
q. Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
 2

Disetujui
No Asuhan Keperawatan Ket
M DS

Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan

a. Menyikat gigi pasien
b. Merawat gigi palsu
c. Membersihkan mulut pasien tidak sadar
d. Menyisir rambut pasien
e. Mengganti Pakaian pasien
f. Mengganti alat tenun
4
g. Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
h. Mencuci rambut pasien di tempat tidur
i. Memotong Kuku Pasien
j. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
k. Memandikan pasien ditempat tidur
l. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
m. Melakukan vulva hygine

Mengatur posisi pasien

a. Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
b. Mengatur Posisi Sym
c. Mengatur Posisi Trendelenburg
d. Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
e. Mengatur Posisi Litotomie
5 f. Memiringkan Pasien
g. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan
sebaliknya
h. Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan
sebaliknya
i. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
j. Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan sebaliknya

Memenuhi kebutuhan Dasar oksigenasi

a. Mengajarkan batuk efektif
b. Mengajarkan cara mengeluarkan sputum
c. Memfasilitasi kebutuhan oksigen dengan menggunakan kanul nasal
6 d. Memfasilitasi pemberian obat bronchodilator melalui masker sederhana
(Memberi inhalasi)
e. Melakukan Clapping Vibrasi
f. Mengajarkan napas dalam
g. Memberi posisi semi fowler

Melakukan Pengukuran tanda- tanda vital

a. Mengukur suhu badan melalui axial
b. Mengukur suhu badan melalui anus
c. Mengukur tekanan darah
7 d. Menghitung denyut nadi / denyut jantung
e. Menghitung pernapasan
f. Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian
g. Memonitor kondisi pasien sesudah operasi
h. Mendokumentasikan tanda-tanda vital dalam form kurve harian
 3

Disetujui
No Asuhan Keperawatan Ket
M DS

Memenuhi kebutuhan rasa nyaman

a. Memberikan kompres hangat
b. Memberi selimut tebal bila pasien kedinginan
8
c. Memberi kompres dingin
d. Memberi buli buli panas
e. Memberikan lingkungan nyaman

Membantu Mobilisasi Pasien

a. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan
sebaliknya
b. Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan
sebaliknya
c. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
9
d. Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan sebaliknya
e. Memiringkan Pasien
f. Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
g. Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
h. Mengantar pasien ke Kamar Operasi
i. Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU

Menyiapkan Pasien pulang

10 a. Membuat pendokumentasian dengan baik dan benar
b. Membuat discharge planning pada pasien kelolaan

Menyiapkan pasien kondisi Terminal

a. Merawat Pasien yang akan meninggal
11
b. Merawat pasien yang sudah meninggal
c. Membersihkan mulut pasien tidak sadar

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

Diminta
NO Asuhan Keperawatan Ket
M DS
Memberikan bantuan Hidup dasar
a. Melakukan Resusitasi Jantung Paru
1
b. Memasang OPA
c. Melepaskan OPA

Pemenuhan kebutuhan oksigenasi

a. Pemberian Oksigen dengan nasal canule
2
b. Memberikan inhalasi
c. Pemberian Oksigen dengan simple mask
 4

Diminta
NO Asuhan Keperawatan Ket
M DS
Pemberian Therapi Intravena, Oral, cairan dan nutrisi
a. Melakukan Af Infus
b. Menghitung tetesan infuse
c. Mengganti cairan infuse
d. Melakukan aff Catheter
e. Melakukan Aff NGT
f. Memasang Infus Pump
g. Memberi therapi obat per oral
h. Memberi therapi obat per IV langsung
3
i. Memberi therapi obat per IV tidak langsung
j. Memberikan nutrisi parenteral
k. Memberi therapi obat per IM
l. Memberi therapi obat per SC
m. Memberi therapi obat per IC
n. Memberi therapi obat sublingual
o. Memberikan therapi obat tetes
p. Memberikan therapi obat suppositoria
q. Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical

Melakukan Pengambilan Sampel Laboratorium

a. Mengambil sample darah vena
4 b. Mengambil Sample Darah Perifer
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces

Melakukan Asuhan Kperawatan pada Pasien pre , intra dan post

operasi
5
a. Melakukan perawatan luka kecil
b. Melakukan persiapan operasi kecil

6 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi

7 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi

8 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik

9 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik

Diminta
No Tugas Tambahan Ket
M DS

1 Mengikuti Pre dan Post conferens diruang rawat masing- masing

Membantu menjaga kebersihan ruangan dan memelihara peralatan yang

2
ada di ruang rawat.

3 Mengikuti pertemuan unit dan RS jika diperlukan.

Mengikuti pelatihan keperawatan yang di adakan oleh unit dan Diklat

4
Keperawatan
 5

Diminta
No Tugas Tambahan Ket
M DS

5 Mengikuti Pembahasan Masalah dan sosialisasi SPO di Unit rawat

6 Mengikuti Pelatihan dari Diklat Rumah Sakit

7 Mengikuti Pelatihan dari Diklat Keperawatan

8 Mendokumentasikan Pasien Baru pada buku Register.

9 Menerima instruksi dokter via Telepon

10 Menghubungi dokter via Telepon dengan menggunakan komunikasi SBAR

11 Menghubungi Unit Rawat Inap lain

12 Menghubungi Poliklinik Rawat jalan untuk kegiatan konsul

13 Menghubungi Unit Rawat Inap lain

14 Menghubungi Poliklinik Rawat jalan untuk kegiatan konsul

15 Menghubungi IGD

16 Menghubungi Laboratorium

17 Menghubungi Fisiotherapi

18 Menghubungi Radiologi dan radioterapi

19 Menghubungi Apotik

20 Menghubungi bagian Keamanan ( Satpam )

21 Menghubungi Cleaning Service

21 Mendokumentasikan Pasien pada buku Registrasi Poliklinik

22 Mendokumentasikan Pasien pada Sensus harian

Mengingatkan dokter untuk membuat resep sesuai dengan Formularium

23
nasional.

Jakarta, Juni 2015