A.

PROGRAM KERJA KOMITE KEPERAWATAN

Format KK PK 01 : PROGRAM KERJA KOMITE KEPERAWATAN

TAHUN …..

No Program Kerja

A Pimpinan Komite Keperawatan 1. …….

2. …….

3. …….

B Sub Komite Keperawatan 1. …….

2. …….

3. …….

C Sub Komite Mutu Profesi 1. …….

2. …….

3. …….

D Sub Komite Etik Disiplin 1. …….

2. …….

3. …….

E Sekretariat Komite 1. …….

2. …….

3. …….
Format KK PK 02 : JADUAL PROGRAM KOMITE KEPERAWATAN

Program Waktu Ket

No
Kerja
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

……....................................2017

Ketua Komite Keperawatan

( )
B. PROSES KREDENSIAL KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Format KK KP 01 : PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

RINCIAN KEWENANGAN

NO KEWENANGAN VOKASI PROFESI

PK1 PK2 PK3 PK4 PK1 PK2 PK3 PK4 PK5

1.

2.
FORMAT KK KP 02 : FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/BIDAN
Contoh Format KK KP 02

FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN
Bersama ini saya :
1. Nama : Dita Sulistiowati, SKp, MKep
2. Nomor STR : 1235/67/2016
3. Kualifikasi :
1.1. Pendidikan Terakhir : S2 Keperawatan
1.2. Tingkatan Klinik : PK 3
1.3. Jabatan Fungsional : Perawat Ahli
4. Nomor Sertifikat Level : 1298/PK/A/2016

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik KMB level 3 (PK 3 KMB)
dengan Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :

Rincian Kewenangan

1. Memberikan oksigen : simple mask, Rebreathing mask, Nonrebreathing,Tracheotomy mask, ETT, T-

Piece
2.Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksia
3.Melakukan monitoring kebutuhan oksigenasi pada klien yang terpasang NCAP
4.Melakukan pemasangan Nasopharengeal Airway (NPA)
5.Melakukan penghisapan: Nasotracheal, Oropharyngeal, Nasopharyngeal, Close suction
6.Melakukan interpretasi rekam EKG
7.Melakukan tatalaksana pasien terpasang EVD (External Ventrikular Drainage)
8.Melakukan aspirasi pada pasien dengan ekstravasasi
9.Melakukan perawatan Central line/Peripherally Inserted Central Line (PICC) catheter
10.Melakukan Perawatan AV shunt/ CDL
11.Mengukur CVP
12.Melakukan persiapan pemasangan UAC/UVC
13.Melakukan tatalaksana keperawatan klien dengan pemasangan Long Line
14.Menimbang berat badan bayi/anak yang menggunakan ventilator
15.Melakukan Range of Motion (ROM) pada kasus pathologis
16.Melakukan hipnotherapy, imajinasi terpimpin
17.Melakukan evaluasi pemberian relaksan
18.Melakukan perawatan luka ulkus gangren
19.Melakukan perawatan luka kanker dewasa dan anak dengan perdarahan, high exudatif, infeksi, bau,
dan nyeri
20.Melakukan perawatan luka simple fistula dengan high exudatif, maserasi, eskoriasi
21.Melakukan perawatan luka percuteus tube: gastrostomi, neprostomi, trachesotomi, sistostomi, trans
bilier hepatic dengan infeksi, maserasi, eskoriasi.
22.Melakukan pijat bayi premature
23.Memberikan konsultasi tentang tindakan keperawatan pada perawat vokasi
24.Melakukan pemberian obat melalui central line
25.Melakukan pemberian obat Patient Controlled Analgesia (PCA)

Lampiran :
1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik Level ………
6) Sertifikat…………………………………

Bandung, 27 mei 2016

Disetujui: Pemohon
Karu/ Yang di tugaskan

(………………………………….) (………………………………………..)
Format KK KP 03 : FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN
Contoh Format KKP KP 03

REKOMENDASI PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
A. Identitas
1. Nama : Dita Sulistiowati, SKp, MKep
2. Nomor STR : 1235/67/2016
3. Kualifikasi :
1.4. Pendidikan Terakhir : S2 Keperawatan
1.5. Tingkatan Klinik : PK 3
1.6. Jabatan Fungsional : Perawat Ahli
4. Nomor Sertifikat Level : 1298/PK/A/2016

B. Proses Kredensial

No Komponen kredensial Hasil Keterangan

Ya Tidak
1 Portofolio:
1.1. Ijazah
1.2. STR
1.3. SIPP
1.4. Sertifikat kompetensi
1.5. ……………….dst
2 Kewenangan Klinis
1.Memberikan oksigen: simple mask, Rebreathing
mask,Nonrebreathing,Tracheotomy mask, ETT, T-Piece
2.Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksia
3.Melakukan monitoring kebutuhan oksigenasi pada klien yang
terpasang NCAP
4.Melakukan pemasangan Nasopharengeal Airway (NPA)
5.Melakukan penghisapan: Nasotracheal, Oropharyngeal,
Nasopharyngeal,Close suction
6.Melakukan interpretasi rekam EKG
7.Melakukan tatalaksana pasien terpasang EVD (External Ventrikular
Drainage)
8.Melakukan aspirasi pada pasien dengan ekstravasasi
9.Melakukan perawatan Central line/Peripherally Inserted Central Line
(PICC) catheter
10.Melakukan Perawatan AV shunt/ CDL
11.Mengukur CVP
12.Melakukan persiapan pemasangan UAC/UVC
13.Melakukan tatalaksana keperawatan klien dengan pemasangan
Long Line
14.Menimbang berat badan bayi/anak yang menggunakan ventilator
15.Melakukan Range of Motion (ROM) pada kasus pathologis
16.Melakukan hipnotherapy, imajinasi terpimpin
17.Melakukan evaluasi pemberian relaksan
18.Melakukan perawatan luka ulkus gangren
19.Melakukan perawatan luka kanker dewasa dan anak dengan
perdarahan, high exudatif, infeksi, bau, dan nyeri
20.Melakukan perawatan luka simple fistula dengan high exudatif,
maserasi, eskoriasi
21.Melakukan perawatan luka percuteus tube: gastrostomi,
neprostomi, trachesotomi, sistostomi, trans bilier hepatic dengan
infeksi, maserasi, eskoriasi.
22.Melakukan pijat bayi prematur
23.Memberikan konsultasi tentang tindakan keperawatan pada
perawat vokasi
24.Melakukan pemberian obat melalui central line
25.Melakukan pemberian obat Patient Controlled Analgesia (PCA)

C. Hasil Kredensial
A. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik KMB Lewvel 3 (TIGA) dapat diberikan dan dilaksanakan
selama praktik di area praktik keperawatan …………………
2.1.
2.2.
2.3.

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite keperawatan nomor…………

Bandung, 27 Mei 2016
Perawat pemohon Mitra bestari
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Format KK KP 04 : SURAT PENUGASAN KEWENANGAN KLINIK
Format KK KP 05 : RINCIAN KEWENANGAN KLINIK PERAWAT
 C. PROSES MUTU PROFESI DAN AUDIT KLINIS

Format KK MP 01 : PROFIL PERKEMBANGAN PROFESIONAL

BERKELANJUTAN PERAWAT (P2BP/ CPD)

A. Identitas
Nama Perawat :
Pendidikan :
Kualifikasi/ Level :
Klinik :
No. STR :
No. SIP :
Tempat Praktik :

B. Profil P2BP/ CPD

Dampak terhadap
No Waktu P2BP/ CPD* Lainnya
Praktik

*(Pelatihan, Seminar, Audit, Baca Jurnal, Menulis, dll)

Mengetahui,
Kasubdit Mutu dan Disiplin Profesi Kepala Ruangan

( ) ( )
Format KK MP 02 : RIWAYAT PRAKTIK KEPERAWATAN

A. Identitas
Nama Perawat :
Pendidikan :
Kualifikasi/ Level :
Klinik :
No. STR :
No. SIP :
Tempat Praktik :

B. Uraian Pengalaman Praktik

No Waktu Tempat Kegiatan Praktik Lainnya Ket

Catatan:
• Minimal 3 bulan, FTE : 38 jam/minggu x 12 minggu = 456 jam/tahun
• Status praktik : Full time/ Part time

......................................... 2017
Kepala Ruangan

( )
Format KK MP 03A : RIWAYAT PELANGGARAN ETIK DAN
DISIPLIN KEPERAWATAN

A. Identitas
Nama Perawat :
Pendidikan :
Kualifikasi/ Level :
Klinik :
No. STR :
No. SIP :
Tempat Praktik :

B. Pelanggaran Etik dan Disiplin

Jenis Pelanggaran & Rekomendasi (Pencabutan

No Waktu
Alasan Kewenangan dan Pembinaan)

Catatan:
• ................................................................
• ................................................................

......................................... 2017
Ketua Komite Keperawatan

( )
Format KKMP 03B : RIWAYAT KRIMINAL

A. Identitas
Nama Perawat :
Pendidikan :
Kualifikasi/ Level :
Klinik :
No. STR :
No. SIP :
Tempat Praktik :

B. Diperoleh dari Lembaga Resmi, berdasarkan Criminal History Registration Standart:

Badan Hukum Nasional

C. Kejadian Kriminal

No Waktu Kejadian & Alasan Rekomendasi

......................................... 2017
Ketua Komite Keperawatan

( )
Format KK AK 01 : URAIAN STANDAR

Topik
Pasen DM dengan hipo dan hiperglikemi yang tidak terkontrol

Tujuan
Hipo dan hiperglikemi pada pasen DM tidak terjadi karena terpantau oleh perawat

Standar
Hipo dan hiper tidak terjadi………
Adanya diagnosa keperawatan pada pasen DM
Kepatuhan perawat memantau hipo dan hiper sesuai SOP

Uraian Standar

No Standar Target Exception Definisi/Instruksi

1 Hipo – Hiper tidak terjadi ………. hari 100% Tanggal/waktu

keperawatan perencanaan tujuan
2 Kondisi potensial hipo – hiper Ada dalam 100% Daftar masalah/
daftar asalah/diagnosa keperawatan diagnosa Kep.

3 Dan seterusnya……

Ketua Tim

(………………………………….)
Format KK AK 02 : PROSES AUDIT

Sesuai Standar
Kegiatan yang
No Standar Indikator Evidence
diperlukan
YA TIDAK

Ketua Tim

(………………………………….)
Format KK AK 03 : REKOMENDASI HASIL AUDIT

No Masalah Rekomendasi Siapa Kapan

Ketua Sub Komite Mutu Profesi/

yang ditunjuk

(…………………………………………………………..)
 D. PROSES PENYELESAIAN ETIK - DISIPLIN

Format KKED 01 : LAPORAN ISU/ MASALAH ETIK dalam PRAKTIK

KEPERAWATAN

A. JENIS
1.  Promosi Kesehatan 5.  Perawat - Klinik

2.  Pencegahan Penyakit 6.  Perawat - Praktik

3.  Pemulihan Kesehatan 7.  Perawat - Profesi

4.  Pengurangan Penderitaan 8.  Perawat - Coworkers

B. KEJADIAN

Deskripsi Isu/ Masalah Prinsip Moral

No Waktu Tempat Etik (Ringkas - Jelas) yang terlibat Etnik - Kode Etik
Objektif terkait

Catatan :
• ........................................................
• ........................................................

………………...................................2017
Mengetahui,
Ka Ruangan / Ka Instalasi Pelapor

( ) ( )
 FORMAT KK ED 02 : PENGAMBILAN KEPUTUSAN ETIK

NO TAHAPAN POINT KUNCI URAIAN INDIKATOR

1 PENETAPAN □ Apa kasus utamanya ?

MASALAH (D)
□ Siapa yg terlibat ?

□ Apa hak-hak mereka, apa tugas anda?

□ Apa masalah etik utama yg harus ditangani ?

2 ULASAN ETIK (E) □ Apa prinsip prinsip etik yang sesuai dengan kasus?

□ Prinsip prinsip etik apa yang di prioritaskan dalam

pengambilan keputusan anda ?

3 KONSIDERAN OPSI □ Pilihan apa yg kamu lakukan sesuai dg situasi ?

TINDAKAN (C)
□ Apa tindakan-tindakan alternatif ?

□ Apa bantuan yg dibutuhkan, dan metode yg dibutuhkan

?

4 MENYELIDIKI □ Apa konsekuensi yang mungkin menyertai dari setiap

HASIL (I) pilihan alternatif tindakan?

□ Hal yang paling etis untuk dilakukan?

5 MENENTUKAN □ Alternatif tindakan terbaik yang terpilih?

TINDAKAN (D)
 □ Rencana tindakan?
Tujuan/ Kriteria/ Standar

6 EVALUASI □ Hasil capaian tindakan berdasarkan kriteria dan standar

HASIL (E) dalam tujuan tindakan terpilih?

□ Kesimpulan?

□ Rekomendasi
 FORM KK ED 03 : REKOMENDASI HASIL PENYELESAIAN
MASALAH

NO Masalah Rekomendasi Siapa Kapan

Ketua Sub komite Etik

( ……………………………….. )
 Format KK ED 04 :LAPORAN PEMBINAAN ETIK DALAM PRAKTIK
KEPERAWATAN

A. JENIS MASALAH
1.  Promosi Kesehatan 5.  Perawat - Klinik

2.  Pencegahan Penyakit 6.  Perawat - Praktik

3.  Pemulihan Kesehatan 7.  Perawat - Profesi

4.  Pengurangan Penderitaan 8.  Perawat - Coworkers

B. KEGIATAN PEMBINAAN

No Waktu Tempat Deskripsi Isu/ Prinsip MATERI METODA SIAPA

Masalah Etik Moral Etik BIMBINGAN
(Ringkas – Jelas – – Kode
Objektif) Etik
Terkait
1
2
3.

Catatan :
• ........................................................
• ........................................................

………………...................................2017
Mengetahui,
Ka Ruangan / Ka Instalasi Pelapor

( ) ( )