KONTRAK PEMBELAJARAN TAHAP PROFESI

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Nama Preseptor Klinik : Selpy Novita, S.Kep., Ns

RS. Home Based : RS Dr. H.Moch Ansari Saleh
Ruangan I : Kumala
Nama Mahasiswa : Muhammad Riswan Hidayat, S.Kep
NIM : 1814901110066
NO KEGIATAN PELAKSANAAN
1. Preconference LP Kamis, 27 September 2018 dan Senin, 01 Oktober
2018

2. Conference resume/askep Senin, 01 Oktober 2018

3. Post conference Sabtu, 06 Oktober 2018

4. BST Kamis, 27 September 2018 dan Senin, 01 Oktober

2018

5. DOPS Jum’at, 28 September 2018 dan Selasa, 02 Oktober

2018

6. Penkes Islami Sabtu, 06 Oktober 2018

7. Mini Cex Selasa, 02 Oktober 2018

-

Ketentuan:
a. Ners muda tidak diperkenankan meminta bimbingan atau validasi pelaporan tugas setelah
perpindahan ruangan atau sesuai kesepakatan di atas.
b. Apabila mahasiswa tidak bisa menyelesaikan kegiatan stase sesuai kesepakatan di atas,
maka preseptor wajib memberikan treatment, konseling dan motivasi kepada mahasiswa
bersama dengan koordinator stase dan PA sebelum memberikan konsekuensi/sanksi.
c. Konsekuensi/sanksi diberikan setelah ada pembinaan dari preseptor, koordinator stase, dan
PA dengan merujuk pada aturan Profesi Ners UM. Banjarmasin.
Banjarmasin, 26 September 2018
Preseptor Klinik, Ners Muda,

Selpy Novita, S.Kep., Ns Muhammad Riswan Hidayat, S.Kep.

Cat: Ketentuan tambahan dapat dituliskan di belakang form.

1
 FORMAT KONTRAK PEMBELAJARAN TAHAP PROFESI
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Nama Preseptor Klinik :

RS. Home Based :
Ruangan II :
Nama Mahasiswa :
NIM :
NO KEGIATAN PELAKSANAAN
1. Preconference LP

2. Conference resume/askep

3. Post conference

4. BST

5. DOPS

6. Penkes Islami

7. Seminar jurnal

Ketentuan:
a. Ners muda tidak diperkenankan meminta bimbingan atau validasi pelaporan tugas setelah
perpindahan ruangan atau sesuai kesepakatan di atas.
b. Apabila mahasiswa tidak bisa menyelesaikan kegiatan stase sesuai kesepakatan di atas,
maka preseptor wajib memberikan treatment, konseling dan motivasi kepada mahasiswa
bersama dengan koordinator stase dan PA sebelum memberikan konsekuensi/sanksi.
c. Konsekuensi/sanksi diberikan setelah ada pembinaan dari preseptor, koordinator stase, dan
PA dengan merujuk pada aturan Profesi Ners UM. Banjarmasin.
Banjarmasin, .....................Okt 2018
Preseptor Klinik, Ners Muda,

............................................................ ...................................................................

Cat: Ketentuan tambahan dapat dituliskan di belakang form.

2
 FORMAT KONTRAK PEMBELAJARAN TAHAP PROFESI
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Nama Preseptor Akademik :

RS. Home Based :
:
Nama Mahasiswa :
NIM :
NO KEGIATAN PELAKSANAAN
1. Preconference LP

2. Conference resume/askep

3. Post conference

4. BST

5. DOPS

6. Penkes Islami

7. Seminar jurnal

Ketentuan:
a. Ners muda tidak diperkenankan meminta bimbingan atau validasi pelaporan tugas setelah
stase selesai atau sesuai kesepakatan di atas.
b. Apabila mahasiswa tidak bisa menyelesaikan kegiatan stase sesuai kesepakatan di atas,
maka preseptor wajib memberikan treatment, konseling dan motivasi kepada mahasiswa
bersama dengan koordinator stase dan PA sebelum memberikan konsekuensi/sanksi.
c. Konsekuensi/sanksi diberikan setelah ada pembinaan dari preseptor, koordinator stase, dan
PA dengan merujuk pada aturan Profesi Ners UM. Banjarmasin.
Banjarmasin, .....................Okt 2018
Preseptor Akademik, Ners Muda,

............................................................ ...................................................................

Cat: Ketentuan tambahan dapat dituliskan di belakang form.

3
Lampiran 2

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi/ Deskripsi Konsep Kebutuhan ………………………….. (secara ringkas)

B. Mekanisme fisiologis sesuai kebutuhan dalam bentuk skematik.
C. Rencana asuhan klien dengan gangguan kebutuhan ……………….
1. Riwayat Keperawatan
2. Pemeriksaan fisik: data fokus
D. Pemeriksaan penunjang (secara ringkas)
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Manfaat

E. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

(Minimal 2 diagnosa keperawatan yang sering muncul, penjelasan berdasarkan buku
diagnosa keperawatan NANDA)
1. Diagnosa 1: …………………………….
a) Definisi
b) Batasan karakteristik
c) Faktor yang berhubungan
2. Diagnosa 2: ……………………………
a) Definisi
b) Batasan karakteristik
c) Faktor yang berhubungan

F. Perencanaan
1. Diagnosa 1: ………………
a) Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC (lihat daftar
rujukan)
b) Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar rujukan)
2. Diagnosa 2: ……………………………………
a) Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC (lihat daftar
rujukan)
b) Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar rujukan)

G. Daftar Pustaka
Banjarmasin, ...........................2018
Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.................................................................) (.................................................................)
Catatan: LP bisa diketik atau tulisan tangan. Pengetikan dengan spasi 1,5 dengan times new
roman 12 dengan kertas F4, dan maksimal 3 lembar.

4
Lampiran 3

Lembar Kegiatan Harian diisi target belajar ners muda yang akan dicapai dalam satu
shift dengan mengacu pada capaian pembelajaran stase KDP.
Contoh Pengisian
LEMBAR KEGIATAN HARIAN

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

Kegiatan
1 08.00-09.30 Mengikuti kegiatan operan Mengikuti kegiatan operan.
Evaluasi:
Ners muda dilibatkan dalam
proses operan.

2. 09.30-10.00 Belajar melakukan pemberian Sudah mampu melakukan

obat dengan IM dengan prinsip 6 pemberian obat dgn IM dengan
benar pemberian obat. prinsip 6 benar

3. 10.00-11.00 Belajar melakukan pengkajian Belum mampu melakukan

head to toe pengkajian dengan lengkap.
Perlu belajar kembali dan
melengkapi data-data yang
kurang.
4 11.00-12.00 Latihan memberi makan lewat Mampu memberi makan lewat
NGT NGT

5. 13.00- dst Melakukan pengkajian pada

pasien gangguan kebutuhan cairan
6 14.00 Memberikan intervensi pada
pasien gangguan kebutuhan cairan

Mengikuti kegiatan timbang

terima

Banjarmasin, ...........................2018
Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.................................................................) (.................................................................)

Catatan:
Diharapkan ners muda dapat menuliskan kegiatan dengan rapi, singkat dan jelas.

5
Lampiran 4

Dibuat pada saat sebelum melakukan kegiatan penilaian DOPS oleh preseptor klinik.

ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
.
Nama klien : …………………………………………………
Diagnosa medis : …………………………………………………

2. Diagnosa keperawatan:
………………………………………………………………………………………………
………………………..

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:

………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibaat tindakan tersebut dan cara pencegahannya:
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:

………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

6
 …………………………………………………
…………………………

6. Hasil yang didapat dan maknanya:

………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/
diagnosa tersebut. (mandiri dan kolaborasi):
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

Banjarmasin, ...........................2018

Ners muda,

(.................................................................)

Preseptor klinik,

(.................................................................)

7
Lampiran 5

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian :
Jam :

II. DATA DEMOGRAFI

1. Biodata
- Nama ( inisial ) :
- Usia / tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Alamat :
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan :
- Agama / keyakinan :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Diagnosa medik :
- No. medical record :
- Tanggal masuk :
- Penanggung jawab
- Nama :
- Usia :
- Jenis kelamin :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Hubungan dengan klien :

II. KELUHAN UTAMA:

Diisi tentang keluhan klien pada saat pengkajian fisik dan tentang keluhan sehingga dia
membutuhkan perawatan medik.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
- Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? :
- Bagaimana awal munculnya ? tiba-tiba? berangsur-angsur? :
- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan
sebelumnya :
- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :
- Kondisi saat dikaji ? P Q R S T U V :
2. Riwayat kesehatan lalu
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :
- Imunisasi :
- Kecelakaan yang pernah dialami :
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :
- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi, textil ) :
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :

8
3. Riwayat kesehatan keluarga
- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :
- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung,
stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan
gangguan emosional :
- Buat bagan dengan genogram :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :
- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :
- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS :
- Tanggapan klien tentang beban biaya RS :
- Tanggapan klien tentang penyakitnya :

V. RIWAYAT SPIRITUAL
- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :
- Support sistem dalam keluarga :
- Ritual yang biasa dijalankan :
- Identifikasi kesulitan/hambatan klien dalam menjalankan ibadah di RS

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress :
- Penampilan dihubungkan dengan usia :
- Ekspresi wajah, bicara, mood :
- Berpakaian dan kebersihan umum :
- Tinggi badan, BB, IMT :
- Gaya berjalan :

2. Tanda-tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
- Pernafasan :
- Tekanan darah :

3. Sistem pernafasan
- Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase
udara :
- Leher : Pembesaran kelenjar, tumor
- Dada :
 Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) :
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi :
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) :
 Keadaan proxsesus xipoideus :
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) :
 Apakah ada suara nafas tambahan ? :
- Apakah ada clubbing finger :
4. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :
- Arteri carotis :

9
 - Tekanan vena jugularis :
- Ukuran jantung :
- Ictus cordis/apex :
- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
- Capillary refilling time :
5. Sistem perncernaan
- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :
- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah ) :
- Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :
- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :
6. Sistem indra
- Mata : Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga,
visus (gunakan snellen card) , lapang pandang, sklera, dan konjungtiva.
- Hidung: Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan, sekret yang menghalangi
penciuman
- Telinga : keadan daun telinga, operasi telinga, membrana tympani, fungsi
pendengaran .

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS :
- Bicara (ekspresive dan resiptive )
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
- Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
- Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) :
- Iritasi meningen (kaku kuduk, kernig sign, brudzinski sign) :

8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala ( bentuk kepala ) :
- Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) :
- Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) :
- Lutut (ROM) :
- Kaki (keutuhan ligamen, ROM) :
- Bahu :
- Tangan :

9. Sistem integumen
- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) :
- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
- texture ) :
- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid :
- Percepatan pertumbuhan :

10
 - Gejala kreatinisme atau gigantisme :
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra :
- Moon face :
- Edema anasarka :
- Keadaan kandung kemih :
- Nocturia, dysuria, kencing batu :
- Penyakit hubungan sexual :

12. Sistem reproduksi

a. Wanita
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
- Labia mayora dan minora :
- Haid pertama :
- Siklus haid :
b. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) :
- Testis (sudah turun/belum) :
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :
- Pertumbuhan jakun :
- Perubahan suara :

13. Sistem immun

- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
- Immunisasi :
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
- Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan :
- Menu makan dalam 24 jam :
- Frekuensi makan dalam 24 jam :
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :
- Pembatasan pola makanan :
- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :
- Ritual sebelum makan :
B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :
- Frekuensi minum :
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :
C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
- Tempat pembuangan :
- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? :
- Konsistensi :
- Kesulitan dan cara menanganinya :

11
 - Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :

D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan)

E. Kebutuhan Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur :
- Jam tidur (siang/malam) :
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
- Apakah tidur secara rutin :
F. Kebutuhan Olahraga:
- Program olahraga tertentu :
- Berapa lama melakukan dan jenisnya :
- Perasaan setelah melakukan olahraga :
G. Rokok / alkohol dan obat-obatan
- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?
- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ?
apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi
kerja ? :
- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :
H. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :
- Cuci rambut :
- Gunting kuku :
- Gosok gigi :
I. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari-hari :
- Pengaturan jadwal harian :
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :
- Kesulitan pergerakan tubuh :
- Skala aktivitas:
- Skala kekuatan otot
J. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? :
- Berapa banyak waktu luang ? :
- Apakah puas setelah rekreasi ? :
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? :
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? :

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :
- Ro foto : tulis hasilnya
- CT Scan : tulis hasilnya
- MRI, USG, EEG, ECG, dll.: tulis hasilnya

12
IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Pemberian

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa

yang harus diatasi terlebih dahulu)

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal:
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

13
Hari /Tanggal:
NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
NANDA

Banjarmasin, ...........................2018
Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.................................................................) (.................................................................)

Lampiran 6

14
 Format Resume Keperawatan

Nama Klien :
Umur/tgl lahir :
Diagnosa Medis :
Tanggal Pengkajian :
Riwayat keluhan saat pengkajian :
Data Fokus:

1. Data Subjektif
2. Data Objektif
Analisis Data

Data Problem Etiologi

Data Subjektif :

Data Objektif :

Ket : Data yang di isi lengkap sampai dengan data penunjang.

NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

S:
O:
A:
P:
Banjarmasin, ...........................2018
Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.................................................................) (.................................................................)

15
 Lampiran 7
Format Laporan dan Tahapan Tutorial Klinik

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

TUTORIAL KLINIK SESI I

Tanggal pengkajian :
Jam :

Data Pasien
- Nama ( inisial ) :
- Usia / tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Alamat :
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan :
- Agama / keyakinan :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Diagnosa medic :
- No. medical record :
- Tanggal masuk :
-
Keluhan Utama:
Diisi tentang keluhan klien pada saat pengkajian fisik dan tentang keluhan sehingga dia
membutuhkan perawatan medik.

PROBLEM HYPOTESIS MECHANISM MORE INFO DON’T LEARNING

KNOW ISSUE
Tuliskan semua data Tuliskan Tuliskan rumusan diagnose Mengindentidfi Tuliskan Tuliskan
fokus yang didapat kemungkinan keperawatan berdasarkan kasi dan pertanyaan- topik-topik
dari hasil masalah dan Tahap 2. melengkapi pertanyaan atau area
pengkajian diagnosa data-data dan jawaban keilmuan
Buat pathway hingga sampai tambahan untuk sementara yang
kelompok: keperawatan yang masalah keperawatan menengakan yang diperlukan
muncul. diagnosa sesuai dikemukakan untuk
DO:......................... Bersihan jalanfs tdk efektif Tahap3. oleh peserta memecahkan
................................ obtruksi jalan nafas tutorial dalam kasus tersebut
................................ penumpukan sekret memahami dengan
................................ kasus ini. bantuan
................................ Nyeri- luka terbuka- preseptor.
........
DS:
:...............................
................................
.............................
Banjarmasin, ...........................2018
Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.................................................................) (.................................................................)

16
 TUTORIAL KLINIK SESI II

PROBLEM SOLVING

Tuliskan hasil telaah literatur atau teori terkait Tahap.6

Tuliskan intervensi keperawatan spesifik untuk kasus tersebut.

NIC dan NOC

Banjarmasin, ...........................2018
Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.................................................................) (.................................................................)

17
Lampiran 8
Format Refleksi Kasus

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

LAPORAN REFLEKSI KASUS

a. Deskripsi kejadian:

b. Perasaan saat menghadapi kasus tersebut

c. Evaluasi: sisi negatif dan posistif dari kasus/kejadian

d. Analisis:
a) Mengapa kasus tersebut menarik?
b) Mengapa bisa terjadi?
c) Bagaimana hubungannya dengan kompetensi ners?
d) Analisis dapat dilihat dari berbagai aspek seperti aspek etik, moral, budaya, sosial
ekonomi, komunikasi, hukum, kebijakan, dan lain-lain sesuai dengan kejadian
yang dihadapi.
e. Kesimpulan dari kasus tersebut?

f. Action plan: seandainya ke depan kasus tersebut terjadi lagi, rencana apa yang akan
dilakukan.

Banjarmasin, ...........................2018
Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.................................................................) (.................................................................)

18
 FORM PORTOFOLIO
PROGRAM PROFESI NERS FKIK. UM. BANJARMASIN

Nama mahasiswa :
NIM :
Stase :
RS. Homebased :
1. Jelaskan tentang pengetahuan, pengalaman, dan keterampilan yang sudah anda peroleh
selama menempuh stase KDP pada pendidikan tahap profesi!

2. Uraikan kemajuan dan perkembangan yang anda peroleh selama menjalani stase KDP
dan selama menjadi mahasiswa keperawatan!

3. Berikan pendapat anda mengenai hal-hal menarik dan yang tidak menarik dalam proses
mendapatkan pengetahuan/pengalaman tersebut!

4. Buatkan deskripsi hasil karya anda yang terbaik selama melakukan pengelolaan pasien
di wahana praktik beserta alasannya!

Banjarmasin, ...............Oktober 2018

19
Lampiran 9
FORM PERGANTIAN JADUAL DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama mahasiswa :
NIM :
Stase :
RS. Homebased :
Mengajukan pergantian dinas pada:.................................................selama....................hari.
Keterangan: shift jaga (pagi, sore, malam)
Dengan alasan
Sakit (surat keterangan dokter terlampir)
Lain-lain:(.....................................................................................)
Jadual dinas tersebut akan diganti pada:.......................................................
Menyetujui Mengetahui,
Koordinator Stase, Preseptor Klinik

FORM PENGESAHAN
PERGANTIAN JADUAL DINAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.
Nama :
NIP/NIK :

Selaku pembimbing klinik yang ditunjuk oleh koodinator stase atau preseptor, menyatakan
bahwa mahasiswa yang bersangkutan di atas telah mengganti jadual dinas sesuai dengan
jadual yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut diatas.
Keterangan:.............................................................................................................................
Mengetahui, Mengetahui,
Preseptor Klinik Preseptor Klinik

20
Lampiran 10
FORM LAPORAN INSIDEN MAHASISWA
RAHASIA, DILAPORKAN KEPADA PRESEPTOR
Insiden KNC, KTC, KTD, Kejadian Sentinel

A. Identitas Mahasiswa
Nama :
NPM :
Stase :
RS. Homebased :
B. Data Pasien
Nama :
No.RMK :
Ruang :
Jenis kelamin :
Penanggungjawab :
Tanggal MRS :
C. Rincian Kejadian
1. Tanggal dan waktu insiden :
2. Insiden :
3. Kronologis insiden :.................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
4. Jenis insiden (lingkari sesuai pilihan)
a. Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss)
b. Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)
c. Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)
d. Kejadian Sentinel/Sentinel Event
e. Lain-lain:.....................................................
5. Orang pertama yang melaporkan insiden
a. Pasien
b. Perawat
c. Keluarga

21
 d. Pengujung
e. Lain-lain:.........................................
6. Insiden yang terjadi pada :
a. Pasien
b. Mahasiswa
c. Lain-lain:...........................................................
7. Tempat insiden
Lokasi kejadian:..................................................................................

8. Kasus penyakit
9. Unit/departemen terkait yang menyebabkan insiden:
10. Akibat insiden terhadap pasien
a. Tidak cedera
b. Cidera ringan
c. Cidera reversibel/cidera sedang
d. Cidera irreversibel/cidera berat
e. Kematian
f. Akibat lainnya:................................................................................................
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya:

12. Tindakan dilakukan oleh:

Nama
Tanda tangan
Tanggal
Jam
Mengetahui,
Preseptor Klinik
Koordinator Stase,

Keterangan: form diisi apabila ners muda mengalami insiden pada saat melakukan praktik
klinik.

22
23