PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Bersama ini saya :

1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
1.1. Pendidikan Terakhir :
1.2. Tingkatan Klinik :
1.3. Jabatan Fungsional :
4. Nomor Sertifikat Level :

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik level … dengan Rincian
Kewenangan Klinik sebagai berikut :

No Kewenangan Klinik
1
2
3
4
5
6

Lampiran :
1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik Level III
6) Sertifikat PPGD / BTCLS
7) Log Book

……………., ……………….
Mengetahui: Pemohon
Karu/ Yang di tugaskan

(……………………………….. ) (…………………………. )
 PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

A. Identitas
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Nomor SIKP :
4. Kualifikasi :
4.1. Pendidikan terakhir :
4.2. Level Perawat Klinik :
4.3. Jabatan Fungsional :

B. Proses Kredensial

Hasil
No Komponen kredensial Keterangan
Ya Tidak
1 Portofolio:
1.1. Ijazah
1.2. STR
1.3 SIPP
1.3. Sertifikat kompetensi
1.4. Sertifikat PPGD / BTCLS
1.5. Dst….
2 Kewenangan Klinis
1.
2.
3.
…

C. Hasil Kredensial
1. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik ……….. dapat diberikan dan
dilaksanakan selama praktik di area praktik keperawatan …………………..
2. Belum semua kewenangan dapat diberikan sebagai berikut :
2.1. Kewenangan klinis poin……, dapat diberikan dan dilaksanakan
2.2. Kewenangan klinis poin……, dapat diberikan dan dilaksanakan dengan bimbingan
2.3. Kewenangan klinis poin……, belum dapat diberikan dan tidak boleh dilaksanakan dalam
praktik keperawatan

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite keperawatan nomor

…………………

Bandung Barat, Agustus 2022

Perawat pemohon Mitra bestari

Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui,

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :