RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER INTERNSHIP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN/TAHUN LULUS :
NO STR/BERLAKU HINGGA :
PELATIHAN YANG DIIKUTI : 1.
2.

No Rincian Kewenangan Permohonan Disetujui Kemampuan

Klinis Kemampuan Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kasus medik
2 Kasus bedah
3 Kasus kegawatdaruratan
4 Kasus kebidanan dan
perinatal
5 Kasus jiwa
6 Medikolegal

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

No Rincian Kewenangan Permohonan Disetujui Keterampilan

Klinis Keterampilan Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Memasang infus
2 Memasang kateter
3 Menjahit luka
4 Bedah minor
5 Memasang NGT
6 Menolong partus normal

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Lawang, ………………………………….

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

dr. …………………………………….. dr. Cinthya Hapsari, SpM

 Anggota :

1. ………………………………………
2. ………………………………………

MITRA BESTARI
No Nama Spesialisasi Tandatangan