RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI

Bagian I. Dokter Pemohon
Spesialisasi: Tanda tangan:
Nama Dokter:
ORTHOPAEDI &
TRAUMATOLOGI
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi
saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan/atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

SERTIFIKASI
Universitas : Tanggal:

Pelatihan bersertifikat: Tanggal: Institusi:

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN

Spesialisasi: Berlaku hingga tanggal:
ORTHOPAEDI &
TRAUMATOLOGI
PETUNJUK
Kode untuk Dokter: Kode Rekomendasi Komite Medik:
1. Mengenali gambaran-gambaran 1. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
klinik sesuai penyakit. tersedia.
2. Mampu membuat diagnosis klinik. 2. Tidak disetujui karena bukan
3. Mampu mendiagnosis klinik,
kompetensinya.
Memberiterapi, pendahuluan.
4. Mampu mendiagnosis klinik, 3. Disetujui dengan membentuk tim.
memutuskan dan mampu menangani 4. Disetujui berwenang penuh.
problem itu secara mandiri hingga
tuntas
 Clinical Privilege
No Keterangan Diminta Rekomendasi
1. Shoulder dislocation, closed & open reduction
2. Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, proxhumerus)
3. Elbow : dislocation, closed & open reduction
4. : Orif pada fraktur aroundelbow (olecranon, radial head, epicondyle, coronoid)
5. Wrist : Dislocation, closed & open reduction
6. : Orif fraktur aroun wristjoint
7. : Fiksasi eksterna
8. : Pemasangan eksternal support (gips, dll)
9. Hand (Carpal bones, metacarpals, phalanges dan joint) : Orif
10. : Fiksasi eksterna
11. : Closed / open reduction + eksternal support
12. : Close reduction + internak fiksasi
13. : Arthrodesis + orif
14. Humerus : Orif
15. : Fiksasi eksterna
16. : Closed reduction + Internal fiksasi
17. : Closed reduction + eksternal support
18. Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif
19. : Fiksasi eksterna
20. : Close reduction + eksternal support
21. : Close reduction + internal fiksasi
22. Fermur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif
23. : Closed reduction & internal fiksasi
24. : Fiksasi eksternal
25. Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif (Fraktur patella, Tibial spine)
26. : Closed reduction + eksternal support
27. : Fiksasi eksterna
28. Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif
29. : Closed reduction & eksternal support
30. : Closed reduction & Internal fiksasi
31. : Fiksasi eksterna
32. : Arthodesis ankle dengan fiksasi
33. : Arthodesis knee dengan fiksasi
34. Foot : (Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif
35. : Closed reduction & eksternal support
36. : Closed reduction & internal fiksasi
37. Spine : Dekompresi (Laminectomy, discectomy)
38. Stabilisasi posterior
39. Stabilisasi anterior
40. Debridement pada spine
41. Repair tendon pada ekstremitas atas
42. Repair tendon pada ekstremitas bawah
43. Debridement
44. Arthroplasty : Total hip Arthroplasty
45. : Hemi hip Arthroplasty
46. : Total knee Arthroplasty
47. : Elbow Anthroplasty
48. : Shoulder Arthroplasty
49. Repair muscle
50. Skin graft (STSG, FTSG)
51. Flap pada ekstremitas
52. Arteri repair pada ekstremitas
53. Vein repair
54. Nerve repair pada ekstremitas
55. Fasciotomy pada compontment syndrome
56. Arthroscopy knee : Debridement
57. : Ligament repair
58. Orif pada fraktur pelvis
59. Fiksasi eksterna pelvis
60. Soft tissue lengthening
61. Tenoplasty

Nama Dokter Pemohon : Tanda Tangan Dokter Pemohon

Bagian II. Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Tanggal:
Rekomendasi:

 Rincian Kewenangan Klinis disetujui / tidak.

 Rekomendasi ke Direktur untuk penerbitan SPK / tidak.
 Pendampingan oleh staf medis yang ditunjuk / tidak, selama …… minggu / bulan.

Ketua Komite Medik Mitra bestari, Sekretaris Sub-Komite

Kredensial

dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A dr. Tanto Edi SpOT dr. Rosalyne,MKM