Lampiran : Surat Rekomendasi

Nomor : 3434.DIR.RKK.IN.VIII.2018
Tanggal : 10 Agustus 2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA

SETUJU TIDAK
No TINDAKAN SETUJU KET
M DS TA TK
1 Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses

2 Extirpasi Pterygium

3 Extirparsi Pterygium dengan graf

conjungtiva
4 Extirparsi Granuloma

5 Extirpasi cysta conjungtiva

6 Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva,

cornea dan palpebra
7 Extirpasi Lithiasis

8 Ektirpasi corpus alienum di permukaan

boal mata dan adnexa
9 Flap conjungtiva

10 Paracentesa pus/hypema

11 Irigasi DNL

12 Jahit conjungtiva, kornea, sclera

13 Reposisi palbebra/ jahit palpebra
14 Angkat jahitan kornea
15 Rekanalisasi DNL
16 Injeksi sub conjungtiva
17 Injeksi retro/peri bulbar
18 ICCE

19 ECCE
20 ECCE + IOL
21 ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL
22 SICS

23 SICS + IOL

24 SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL

25 Discisi Aspirasi

26 Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/

Trauma tembus
27 Implant sekunder IOL pada sulkus atau
bilik mata depan
28 Implant sekunder IOL dengan fiksasi
skeral
29
Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris
30 Fako emulsifikasi
31 Fako emulsifikasi + IOL
32 Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi + IOL
33 Iridectomi Optik

34 Iridectomi (trauma)

35 Iridectomi perifer

36 Trabekulectomy

37 Ciklo cryo

38 Pnemomatic retinopexy

39 Cryopexy / pan cryopexy

40 Pneumatic displacement

41 Injeksi Intravitreal

42 Vitreus Tap

43 Puntie Cairan Subretina

44 Circlage buckle

45 Pars Plana Lensectomy

46 Pars plana vitrectomy

47 Vitrectomi anterior

48 Endo laser fotocoagulasi

49 Explant Circling / buckle

49 Evakuasi silikon OIL

50 Reses/ resek otot rektus

51 Faden operation

52 Hammel scheim operation

53 Transposisi otot

54 Eviscerasi

55 Enukleasi

56 Exenterasi

57 Eviscerasi dengan dermis fat graft

58 Operasi Ptosis

59 Repair fornix dengan graft mucosa bibir

60 Koreksi Ectropion

61 Koreksi Enteropion (ALR)

62 Koreksi Enteropion (SBL)

63 Symblefarektomi

64 Blefaroplasty

65 Probing DNL

66 Dacryo cystectomy
67 Dacryo cystorinostomy

68 Keratopalsty

69 Laser fotocoagulasi retina

70 Laser YAG

71 Laser Trabeculo plasty

72 Laser iridotomy

73 PDT

74 LASIK

75 PRK

76 FFA
77 USG

KETERANGAN :
M = Mandiri
DS = Diawasi Supwevisi
TA = Tidak ada alat
TK = Tidak Kompeten

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Santa Anna

dr. Mario PoloWidjaya,M.Kes., Sp.OT