PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN

Nama Dokter :

Spesialisasi :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan Klinis sebagai Dokter
Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis di RS.IMC
Sertifikasi Pendidikan Formal dan Non Formal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku sampai tanggal :

Untuk Dokter :

Petunjuk
Untuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

Beri tanda pada kolom Diminta menurut

permintaan sejawat sesuai daftar yang tersedia.

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
dokter.

Pengisian harus lengkap untuk seluruh

kewenangan klinik yang diminta.

Cantumkan persetujuan atau penolakan pada

kolom Disetujui atau Ditolak dengan memberi
tanda pada kolom yang telah disediakan.

Tanda tangan dokter pemohon dibagian bawah

kewenangan Klinis yang diminta.

Tanda tangan Ketua KSM pada akhir rekomendasi

Ketua KSM

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

kewenagan kliknik ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS ANAK
Bagian I.
Kompetensi

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Disetujui
Ditolak
Diminta
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kewenangan untuk memberikan pelayanan di

Rawat Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa, meminta pemeriksaan
penunjang medis, memberikan pengobatan,
mengevaluasi perkembangan pasien di poliklinik
RS. IMC.
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Unit
Gawat Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa dan
memberikan pengobatan awal, termasuk
melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan nyawa, bagi pasien dari segala
golongan usia yang datang ke Pelayanan Gawat
Darurat dengan gejala apapun, penyakit, cedera,
atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan
untuk menentukan apakah pasien memerlukan
perawatan lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap
RS. IMC.
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama
pasien dirawat di RS. IMC.
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Mengirim pasien untuk dirawat di Unit
Perawatan Intensif.

Kompetensi

Diminta

Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan

Diagnostik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap

ELECTROCAUTERY
EXCISION
LASER
LASER FOTONA
AFFIRM
DERMABRASION
INJECTION OF KELOID
INTRALESIONAL INJECTION
ABSCESS INCISION
ASPIRATION OF BULLAE
WOUND TREATMENT
AFF HECTING
FACIAL
HYDRAFACIAL
HYDRAFACIAL FACE & NECK
MICRODERMABRASION
CHEMICAL PEELING
EXPRESSION OF MILIA
EXPRESSION OF COMEDO
INTRAVENOUS / INTRAMUSCULAR INJECTION
ILLUMIWAVE
SMOOTHSHAPE
PRE & POST LIPO : STOMACH
PRE & POST LIPO : THIGHS
PRE & POST LIPO : ARM
PRE & POST LIPO : BACK
PAINT MANAGEMENT : TIGHS
PAINT MANAGEMENT : BACK
Acute glomerulonephritis
Chronic glomerulonephritis
Interstitial nephritis
Renal colic
Urinary stone diseases ot urinary calculi without
colic
Polycystic kidnays sympotomatic
Urinary tract infection

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Acute tubular necrosis
Horse shoe kidney
Uncomplicated Pyelonephritis
Urinary incontinence
Nocturnal and diumal enuresis
Pediatric Neurologic Disorders
Meningitis
Encephalitis
Cerebral abscess
Epilepsi
Infantile spasms
Petit mal epilepsy
Febrile convulsion
Duchene muscular dystrophy
Poliomyelitis
Cerebral Palsy
Kernicterus
Mental Retardation
Autism
ADHD
Hematology
Aplastic/hypoplastic anemia
Iron deficiency anemia
Macrocytic anemia
Hemoglobinopathy
Anemia associated with chronic diseases
Polycytemia
Thrombocytopenia
Thrombocytosis
Hemophilia
Von willebrands disease
DIC
Agranulocytosis
Haemorheologic disorders
Antiphospholipid syndrome
Infectious Diseases
Meningitis
Encephalitis

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Malaria cerebral
Tetanus
Cerebral Toxoplasmosis
Tuberculuma
Brain abscess
HIV AIDS
Congenital Disorders
Hydrocephalus
Spina bifida
Phenyl ketonuria
Noses and Sinuses
Epistaxis
Furuncle of nose
Acute rhinitis (common cold)
Vasomotor rhinitis
Allergic rhinitis
Chronic rhinitis
Rhinitis medicamentosa
Acute frontal sinusitis
Acute maximallary sinusitis
Acute ethmoiditis
Chronic sinusitis
Deviation of nasal septum
Choanal atresia
Foreign body in nose
Larynx and Pharynx
Pharyangitis
Tonsilitis
Hypertrophy of adenoids
Pseudo-croop acute epiglotitis
Immunological/allergic Reaction
Autoimmune rheumatological and autoimmune
orthopedic disorder
Uncomplicated SLE
Complicated SLE
Scleroderma
Polyarteritis nodosa
Vasculitis lupus
Polymyalgia rheumatica

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Rheumatoid arthritis
Anaphylactic reaction
Rheumatic fever
Juvenile chronic arthritis
Henoch-schoenlein purpura
Erythema multiforme
Atopy

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

Komentar :

Tangerang,...........................................................
Dokter Pemohon

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

(..........................................................................)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Bagian II : Rekomendasi Ketua Kelompok Staf Medis (KSM).

Disetujui.

Disetujui dengan
catatan.

Tidak disetujui.

Komentar :

Tangerang,....................................................
Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

(....................................................................)

Bagian II : Sub Komite Kredensial.

Disetujui.

Disetujui dengan
catatan.

Tidak disetujui.

Komentar :

Tangerang,....................................................
Ketua Sub Kredensial
Ketua Komite Medik

(....................................................................)
(....................................................................)

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS THT
Nama Dokter :

Spesialisasi :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan Klinis sebagai Dokter
Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis di RS. IMC
Sertifikasi Pendidikan Formal dan Non Formal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku sampai tanggal :

Untuk Dokter :

Petunjuk
Untuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

Beri tanda pada kolom Diminta menurut

permintaan sejawat sesuai daftar yang tersedia.

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
dokter.

Pengisian harus lengkap untuk seluruh

kewenangan klinik yang diminta.

Cantumkan persetujuan atau penolakan pada

kolom Disetujui atau Ditolak dengan memberi
tanda pada kolom yang telah disediakan.

Tanda tangan dokter pemohon dibagian bawah

kewenangan Klinis yang diminta.

Tanda tangan Ketua KSM pada akhir rekomendasi

Ketua KSM

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

kewenagan kliknik ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS THT
Bagian I.
Kompetensi

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Disetujui
Ditolak
Diminta
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kewenangan untuk memberikan pelayanan di

Rawat Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa, meminta pemeriksaan
penunjang medis, memberikan pengobatan,
mengevaluasi perkembangan pasien di
poliklinik RS. IMC.
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Unit Gawat Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa
dan memberikan pengobatan awal, termasuk
melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan nyawa, bagi pasien dari segala
golongan usia yang datang ke Pelayanan
Gawat Darurat dengan gejala apapun,
penyakit, cedera, atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan
untuk menentukan apakah pasien memerlukan
perawatan lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap
RS. IMC.
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama
pasien dirawat di RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Mengirim pasien untuk dirawat di Unit
Perawatan Intensif.

Kompetensi
Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan
Diagnostik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap
ASPIRASI PERITONSIL
ASPIRASI PSEDOKISTA DAUN TELINGA
ASPIRASI PSEDOKISTA TELINGA
BELLOQUE TAMPON
EAR TOILET
EKSTIRPASI KISTA
EKSTIRPASI CORPUS ALLIENUM THROAT
EKSTIRPASI CERUMEN / CERUMEN PROBE
EKSTIRPASIE CORPUS ALLIENIUM AURIS
EKSTIRPASIE CORPUS ALLIENIUM NASAL
ENDOSCOPIK THT
ESOFAGOSCOPY
INCISI ABSES MASTOID
INCISI ABSES SEPTUM
INCISI OTOHAEMATOMA
NOSE IRIGATION
NOSE TOILET
PARACENTESE
PAIRS / AFF NOSE TAMPON BILATERAL
PAIRS / AFF TAMPON DEXTRA / SINISTRA
PAIRS / AFF EAR TAMPON BILATERAL
PAIRS / AFF EAR TAMPON UNILATERAL
CAUSTIC FARING
FLEKSIBLE LARINGOSCOP
TAMPON ANTERIOR
CAUSTIC SEPTUM
THROAT TOILET
Eksplorasi quinsy/abses peritonsiler.
Eksplorasi othaematome/pseudo othaematome.
Eksplorasi abses/haematome septi.
Ekstraksi polip/jaringan granulasi
Ekstraksi korpus alienum .
AWO (antral wash out/spool sinus maksila).
Bellog tampon
Eksplorasi abses parafaring.
Eksplorasi abses retrofaring.
Eksplorasi angina ludwig.

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Ekstirpasi sinus preaurikuler/fistulektomi.
Biopsi nasofaring endoskopik.
Biopsi kavum oris/lingual.
Ekstirpasi kista retensi lobulus aurikula.
Ekstirpasi tumor benigna/maligna
Masupialisasi/ekstirpasi mucocele kavum oris.
Etmoidektomi intranasal.
Polipektomi intranasal.
Tonsilektomi.
Adenoidektomi curettage.
AWO + antrostomi.
Rekonstruksi os nasale.
Trakeostomi/trakeotomi.
Eksplorasi eagle syndrome.
Frontoetmoidektomi ekstra nasal.
Adenoidektomi endoskopik.
CWL (Caldwell Luc).
SMR (Sub Mucous Resection).
Septoplasti.
Turbinektomi/konkoplasti.
Miringoplasti.
Insersi grommet tube.
Eksisi kista dermoid (colli).
Eksisi kista duktus tiroglossus.
Laringoskopi.
Esofagoskopi.
Bronkoskopi.
Rhinotomi Lateral.
Vestibuloplasti.
Eksplorasi angiofibroma nasofaring.
Eksplorasi atresia koana.
Maksilektomi.
Mandibulektomi.
Laringektomi.
Mastoidektomi.
Timpanoplasti.
Stapedektomi.
Dekompresi orbita/n. fascialis.
FESS (Functional endoscopic sinus surgery).

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Rhinoplasti.

AUDIOMETRY
TYMPANOMETRY
OAE

Komentar :

Tangerang,...........................................................
Dokter Pemohon

(..........................................................................)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS BEDAH
Nama Dokter :

Spesialisasi :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan Klinis sebagai Dokter
Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis di RS. IMC
Sertifikasi Pendidikan Formal dan Non Formal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku sampai tanggal :

Untuk Dokter :

Petunjuk
Untuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

Beri tanda pada kolom Diminta menurut

permintaan sejawat sesuai daftar yang tersedia.

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
dokter.

Pengisian harus lengkap untuk seluruh

kewenangan klinik yang diminta.

Cantumkan persetujuan atau penolakan pada

kolom Disetujui atau Ditolak dengan memberi
tanda pada kolom yang telah disediakan.

Tanda tangan dokter pemohon dibagian bawah

kewenangan Klinis yang diminta.

Tanda tangan Ketua KSM pada akhir rekomendasi

Ketua KSM

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

kewenagan kliknik ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS BEDAH
Bagian I.
Kompetensi

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Disetujui
Ditolak
Diminta
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kewenangan untuk memberikan pelayanan di

Rawat Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa, meminta pemeriksaan
penunjang medis, memberikan pengobatan,
mengevaluasi perkembangan pasien di poliklinik
RS. IMC.
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Unit
Gawat Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa dan
memberikan pengobatan awal, termasuk
melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan nyawa, bagi pasien dari segala
golongan usia yang datang ke Pelayanan Gawat
Darurat dengan gejala apapun, penyakit, cedera,
atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan
untuk menentukan apakah pasien memerlukan
perawatan lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap
RS. IMC
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama
pasien dirawat di RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Mengirim pasien untuk dirawat di Unit
Perawatan Intensif.
Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan
Diagnostik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap

Kompetensi

BEDAH DIGESTIF
Trauma Tajam Abdomen
Trauma Tumpul Abdomen
Cedera Limpa
Trauma Hepar
Karsinoma Rekti
Karsinoma Lambung
Karsinoma Kolon
Karsinoma Pankreas
Radang Granulomatik Usus
Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis
Apendisitis
Kholelithiasis
Kolestatis (Surgikal)
Hemoroid
Fistula Perianal
Peritonitis Umum
Laparotomi
Torako-Laparotomi (darurat)
Penutupan Perforasi Sederhana
Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi,
Kolostomi, Sigmoidostomi)
Rektoskopi / Anuskopi
Laparoskopik Diagnostik (darurat)
Reseksi dan anastomosis usus
Penanggulangan trauma hepar (darurat)
Splenektomi
Drenase pankreatitis (darurat)
Pankreasektomi (partial & darurat)
Eksteriorisasi
Appendektomi terbuka
Appendektomi laparoskopik
Kolesistektomi terbuka
Kolesistektomi laparoskopik
Gastroenterostomi
Gastrektomi (partial)
Hemikolektomi
Herniotomi

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Hemoroidektomi
Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)
Operasi Miles
Operasi Hartmann
Reseksi Anterior sigmoid
Pasang "T" tube
Rouxen Y anatomosis
Bypass enterotomi
BEDAH ONKOLOGI
Tumor Jinak Tulang
Tumor Jinak Kulit &Tumor Non Neoplastik Kulit
Tumor Jinak Jaringan Lunak & Tumor Non
Neoplastik Jaringan Lunak
Tumor Jinak Genetalia Laki & Tumor Non
Neoplasma Genetalia Laki
Teratoma
Kanker Pediatri
Limfoma Maligna
Limfadenopati
Kanker Tulang
Kanker testis
Kanker Rongga Mulut
Kanker Penis
Kanker Payudara
Tumor Jinak Payudara
Displasia Payudara & Tumor Non Neoplasma
Payudara Lainnya
Kanker Anus
Kanker Kulit
Kanker Jaringan Lunak
Kanker Ginjal
Tumor jinak urologi & Tumor non neoplasma
urologi
Biopsy insisional / biopsy cubit
Ekstirpasi tumor lunak
Ekstirpasi tumor jinak kulit / jaringan lunak
lainnya
Ekstirpasi tumor Jinak parotis
Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker
payudara
Mastektomi simpleks

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Mastektomi subkutaneus
Mastektomi radikal
Modifikasi mastektomi radikal
Strumektomi
Tiroidektomi pada Ca
Radikal neck dissection (RND) (Classical)
Parotidektomi
Operasi tumor jaringan lunak
Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
Flap kulit / otot
BEDAH LEHER KEPALA
Fraktur Mandibula
Fraktur Maksila
Fraktur Zigoma
Trauma Jaringan Lunak Wajah
Fraktur Nasal
Karsinoma Tiroid
Struma
Pembesaran Kelenjar Getah Bening K&L
Tumor Parotis
Ameloblastoma
Higroma Koli
Ranula
Tumor Jinak Rongga Mulut
Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala & Leher
Kista Branchiogenik
Kanker Rongga Mulut
Kista Odontogenik
Flegmon Dasar Mulut
Abses Maksilofasial
Kista Duktus Tiroglosus
Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
Trakheostomi
Repair fraktur Mandibula
Repair fraktur maksila
Repair fraktur zigoma
Repair fraktur nasal
Biopsi insisional / biopsi cubit

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Biopsi kelenjar getah bening
Ekstirpasi kista duktus tireoglosus
Ekstirpasi tumor jinak parotis
Strumektomi
Tiroidektomi pada Ca
Radikal Neck disection (RND) (classical)
Parotidektomi
Operasi Tumor jaringan lunak (kista dermoid,
higroma leher, dll)
Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
Hemiglossektomi
Reseksi mandibula
Eksisi tumor jinak rongga mulut
Eksisi & marsupialisasi ranula
Eksisi Kista bronkiogenik
Mandibulektomi Marginalis
Ekskokleasi kista rahang
Flap kulit / otot
Labioplasti
Palatoplasti
Insisi abses maksilofasial
Insisi flegmon dasar mulut
BEDAH ANAK
Atresia Eosfagus dan Malformasi Trakheo
Esofagus
Stenosis Pilorik Hipertrofik
Atresia dan Stenosis Duodenum
Atresia dan Stenosis yeyuno - Ileal
Hernia Diafragmatika Kongenital
Omfalokel
Gastroskisis
Granuloma / Fistula Umbilikalis
Hirschprung's Disease
Intussussepsi
Malformasi - Anurektal
Invaginasi Usus
Necrotizing Enterocolitis
Laparotomi
Torako-Laparotomi
Penutupan Perforasi Sederhana

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi,
Kolostomi, Sigmoidostomi)
Operasi hernia diafragmatika traumatik
Selioplasti
Herniotomi
Ligasi tinggi hidrokel
Operasi invaginasi laparotomi
Operasi tumor retroperitoneal
Operasi PSA RP terbatas
Operasi omfalokel
Operasi Kriptorkhismus
Operasi hipospadia
Repair hernia diafragmatika kongenital/kel
diafragma kongenital
Operasi Willems tumor
Anoplasti sederhana (cut back)
Circumsisi
Operasi piloromiotomi
Spleenektomi
Detorsi torsi testis & orkidopeksi
Anastomosis tarik trobos
Operasi kelainan umbilicus
Eksisi Higroma
Eksisi limpangioma
Appendektomi
BEDAH THORAX KARDIOVASKULAR
Patah Tulang Iga
Luka Tusuk Dinding Toraks
Flail Chest
Pneumotoraks
Hematotoraks
Tamponade Jantung
Emboli Arteri Akut
Deep Vein Thrombosis (DVT)
Piotoraks (Empiema Toraks)
Varices Tungkai
gangren Diabetik
Buerger Is Disease atau Penyakit Arteri Perifer
Oklusif (PAPO)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
A-V Shunt Atau A-Vistula Arteri -Venosa
Torakotomi (darurat)
Fiksasi internal iga
Pemasangan WSD / drainase toraks
Perawatan trauma toraks konservatif
Rekontruksi vaskuler perifer (trauma)
Perikardiosentesis terbuka (darurat)
Reseksi iga
Simpatektomi torakal
Simpatektomi lumbal / simpatektomi
periarterial
Stripping varises, eksisi varises, ligasi komunikasi
Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)
Operasi jendela toraks
Perawatan varises non bedah
Operasi aneurisma perifer
Debridement, amputasi ganggren diabetik atau
penyakit y.l.
Eksisi hemangioma
Embolektomi perifer darurat
BEDAH ORTHOPAEDIC
Dislokasi Bahu
Fraktur Klavikula
Fraktur Humerus
Fraktur Cruris
Fraktur Galeazi
Fraktur Montegia
Fraktur Radius-Ulna
Fraktur Colles
Patah Tulang Terbuka
Fraktur Kompresi Vertebra
Dislokasi Siku
Dislokasi Panggul
Fraktur Femur
Fraktur Patela
Ruptur Tendon Achiles
Fraktur Olekranon
Fraktur Suprakondiler Siku
Patah Tulang Terbuka

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Infeksi tulang (kecuali costae dan skull
Arthritis joint (Rheumatoid, Crystal Deposition,
Osteoarthritis, Calsification)
Kelainan congenital tubuh (CTEV, dll)
Tumor tulang (kecuali costae dan skull)
Kelainan otot & saraf tepi (CTS, De Quervain,
HNP, Ganglion, Trigger Finger, Tumor
digiti/wrist/manus)
Trauma saraf tepi, otot & tendon
Trauma tulang dan sendi lainnya (kecuali costae
dan skull)
Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
Debridement Fraktur terbuka gr I-II-III
Fiksasi eksternal
Amputasi ekstremitas
Disartikulasi sendi kecil dan sedang
Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson)
Tendon repair
Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut
Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF)
Nailing : Femur, Tibia
Plate & Screw : Femur, Tibia, radius, Ulna,
Humenus, Clavicula
K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia, Tarsalia,
Phalanx)
Tension band Wiring (tbw) : Olecranon, Patella,
Ankle
Biopsi Tulang
Perawatan CTEV konservatif
Sekwesterektomi / guttering
BEDAH UROLOGI
Ruptur Buli-Buli
Retentio Urine
Hipertrofi Prostat Benigna (BPH)
Tumor Testis
Kriptorkhismus
Hipospadia
Hidrokel Testis/Funikuli
Batu Saluran Kemih
Varicocele Scrotum
Torsio Testis
Pionephrosis
Punksi - buli / sistostomi
Kateterisasi / businasi

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Nefrektomi
Repair urehtra, ureter, ginjal (trauma)
Orkhidektomi
Ureterostomi eksterna (darurat)
Repair ruptur buli-buli
Vasektomi
Sistoskopik, endoskopik diagnostik
Section alta
Hidrokelektomi
Insisi Infiltrat urin
Insisi perirenal abses
Drenase pionefrosis
Nefrostomi
Prostatektomi terbuka
Ligasi tinggi Varikokel
Nefrolitotomi
Pielolitotomi
Operasi Hipospodia
Repair kriptorkhismus & orkhidopeksi
Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal
Urethrolitotomi
Urethrostomi eksterna
Uretero-ileo shunt
BEDAH SARAF
Cidera Kepala Ringan
Cidera Kepala Sedang
Cidera Kepala Berat
Fraktur Basis Kranii
Fraktur Impresi Tulang Tengkorak Terbuka Atau
Tertutup
Hematom Epidural
Cidera Sumsum Tulang Belakang
Boor hole
Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)
Reposisi fraktur impresi
Repair saraf perifer
Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)
BEDAH PLASTIK DAN REKONSTRUKSI
Luka Bakar

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Keloid
Kontraktur
Sumbing Bibir (Labioskisis)
Celah Langit-Langit (Palatoskisis)
Debridement luka bakar
Repair fraktur tulang hidung
Repair fraktur tulang mandibula
Repair fraktur tulang maksila
Tandur alih kulit
Release kontraktur
Eksisi keloid
Labioplasti
Palatoplasti
Operasi hipospadi
Flap kulit / otot

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

Komentar :

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Komentar :

Kompetensi

Tangerang,...........................................................
Dokter Pemohon

(..........................................................................)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER UMUM
Nama Dokter :

Spesialisasi :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan Klinis sebagai Dokter
Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis di RS.IMC
Sertifikasi Pendidikan Formal dan Non Formal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku sampai tanggal :

Untuk Dokter :

Petunjuk
Untuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

Beri tanda pada kolom Diminta menurut

permintaan sejawat sesuai daftar yang tersedia.

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
dokter.

Pengisian harus lengkap untuk seluruh

kewenangan klinik yang diminta.

Cantumkan persetujuan atau penolakan pada

kolom Disetujui atau Ditolak dengan memberi
tanda pada kolom yang telah disediakan.

Tanda tangan dokter pemohon dibagian bawah

kewenangan Klinis yang diminta.

Tanda tangan Ketua KSM pada akhir rekomendasi

Ketua KSM

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

kewenagan kliknik ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER UMUM
Bagian I.
Kompetensi

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Disetujui
Ditolak
Diminta
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kewenangan untuk memberikan pelayanan di

Rawat Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa, meminta pemeriksaan
penunjang medis, memberikan pengobatan,
mengevaluasi perkembangan pasien di poliklinik
RS.IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Unit
Gawat Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa dan
memberikan pengobatan awal, termasuk
melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan nyawa, bagi pasien dari segala
golongan usia yang datang ke Pelayanan Gawat
Darurat dengan gejala apapun, penyakit, cedera,
atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan
untuk menentukan apakah pasien memerlukan
perawatan lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap
RS.IMC
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama
pasien dirawat di RS.IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Mengirim pasien untuk dirawat di Unit
Perawatan Intensif.

Kompetensi
Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan
Diagnostik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap
Resusitasi yang meliputi berbagai upaya medik
yang dilakukan terhadap penderita gawat, untuk
mencegah terjadinya kematian dan cacat yang
tetap, termasuk di dalamnya resusitasi sistem
pernapasan, peredaran darah dan syaraf serta
memberikan obat-obatan yang perlu. (termasuk
kasus asthma bronciale, asfiksia)
Intubasi oro / naso trachea
Thoracocentesis dengan jarum.
Memberikan pertolongan pertama pada penderita
dengan aritmia
Memberikan pertolongan pertama pada penderita
infark miokard (DC) (termasuk pertolongan
pertama pada kasus acut coronaria syndrom)
Menanggulangi renjatan/syok hipovolemik.
(termasuk pertolongan pertama pada kasus
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,
gangguan keseimbangan asam basa).
Melakukan vena sectie jika diperlukan.
Menghentikan perdarahan (termasuk pertolongan
pertama pada kasus hematemesis melena dan
hemaptoe).
Menegakkan diagnosa/diagnosa deferensial
penderita koma dan kelainan sistem saraf pusat,
keadaan darurat SSP (termasuk gangguan
penurunan kesadaran)
Menanggulangi keadaan alergi akut.
Menanggulangi akut abdomen (memasang
nasogastric tube
Memasang bebat bidai.
Memberikan pertolongan pertama pada keadaan
darurat obsetri / ginekologi.
Memberikan pertolongan pertama pada
penyalahgunaan obat/gigitan binatang/keracunan.
Pertolongan pada kasus retensio urine (memasang
kateter urine)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Pertolongan pada kejadian: sengatan listrik, luka
bakar

Melakukan tindakan rawat luka (wound toilet),

kecuali :
a. Perlukaan pada mata
b. Perlukaan pada rongga pharyng
c. Perlukaan tembus rongga pharyng
d. Perlukaan tembus rongga perut.
e. Perlukaan pada anus
f. Perlukaan di dalam vagina
g. Perlukaan dengan patah tulang terbuka.
h. Perlukaan dengan putus tendon.
i. Perlukaan dengan putus syaraf.
j. Perlukaan dengan putus pembuluh darah
besar.

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

Komentar :

Tangerang,...........................................................
Dokter Pemohon

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

(..........................................................................)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Nama Dokter :

Spesialisasi :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan Klinis sebagai Dokter
Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis di RS. IMC
Sertifikasi Pendidikan Formal dan Non Formal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku sampai tanggal :

Untuk Dokter :

Petunjuk
Untuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

Beri tanda pada kolom Diminta menurut

permintaan sejawat sesuai daftar yang tersedia.

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
dokter.

Pengisian harus lengkap untuk seluruh

kewenangan klinik yang diminta.

Cantumkan persetujuan atau penolakan pada

kolom Disetujui atau Ditolak dengan memberi
tanda pada kolom yang telah disediakan.

Tanda tangan dokter pemohon dibagian bawah

kewenangan Klinis yang diminta.

Tanda tangan Ketua KSM pada akhir rekomendasi

Ketua KSM

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

kewenagan kliknik ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN
Bagian I.
Kompetensi

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Disetujui
Ditolak
Diminta
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kewenangan untuk memberikan pelayanan di

Rawat Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa, meminta pemeriksaan
penunjang medis, memberikan pengobatan,
mengevaluasi perkembangan pasien di poliklinik
RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Unit
Gawat Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa dan
memberikan pengobatan awal, termasuk
melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan nyawa, bagi pasien dari segala
golongan usia yang datang ke Pelayanan Gawat
Darurat dengan gejala apapun, penyakit, cedera,
atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan
untuk menentukan apakah pasien memerlukan
perawatan lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap
RS. IMC
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama
pasien dirawat di RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Mengirim pasien untuk dirawat di Unit
Perawatan Intensif.
Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan
Diagnostik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap

Kompetensi
Skabies
Dermatofitosis
Tinea Kapitis
Tinea korporis
Tinea Krusis
Tinea Manus
Tinea Pedis
Tinea Unguium
Varisela
Herpes Zoste
Kandidosis Kutis
Kanditosis Mukosa
Kandidosis Kuku
Morbus Hansen Pauci-baciller tanpa reaksi
Morbus Hansen Multi-baciller tanpa reaksi dan
Kecacatan
Morbus Hansen Pauci-baciller dengan reaksi
Morbus Hansen Multi-baciller dengan reaksi
Morbus Hansen dengan kecacatan
Pioderma
Pemfigus Vulgaris
Pemfigoid Bulosa
Dermatitis atopik
Dermatitis Kontak Alergi
Dermatitis Kontak Iritan
Dermatitis numularis
Dermatitis Seboroik
Psoriasis
Pitiriasis Rosea
Urtikaria Akut
Urtikaria Kronik
Eritema Multiforme
Sindrom Stevens-Johnson
Nekrolisis Epidermal Toksik
Sifilis
Keratosis Seboroik
Karsinoma Sel Basal
Pedikulosis Kapitis
Pedikulosis Korporis

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Pedikulosis Pubis
Herpes Simpleus
Pitiriasis Versikolop
Dermatitis Herpetiformis
Epidermolisis Bulosa Akuisita
Inherited Epidermolysis Bulosa
Neurodermatitis
Eritroderma
Pitikiasis Rubra Pilaris
Liken Planus
Pioderma Gangrenosum
Parapsoriasis
Pitiriasis Likeroides
Erupsi Obat Pada Kulit
Granuloma Anulare
Intiosis
Morphea
Liken Sklerosus
Panikulitis
Melasma
Akne Mlgaris
Rosarea Vitiligo
Milia
Xanthelasma
Nevus Pigmentosus
Skin Tag
Karsinoma Sel Skumosa
Melanoma
Telogen Eflunum
Alopesia Areata
Alopesia Androgenetika
Dermatitis Perioral
Kelainan Kuku
Kalus dan Klarus
Hemangioma
Neurofibromatosis
Tuberous Sklerosis Kompleks
Uretrisis Gonore
Eretritis Nongonore

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Servisitis Gonore
Servisitis Nongonore
Trikomoniasis
Vaginosis Bakterial
Kutil Kelamin
Ulkus Durum
Herpes Genitial
Moluskum Konfagiosum
Staphylocoocal Sealded Skin Syndrome (SSSS)
Viral Exanthem
Intisosis
Lupus Erythematosis
Dermatomiositis
Skleroderma
Vaskulitis
Erisipelas
Selulitis
Tuberkulosis Kutis
Infeksi Jamur Profunda
Warts
Limfogranuloma Venereum
Granuloma Inguihale
Elektrokauter
Eksisi
Insisi
Chemical Peeling
Laser
Injeksi Kortikosteroid Intralesional
Ekstraksi Komedo
Ekstraksi Milia
Biopsi Jaringan
Uji Tusuk
Uji Tempel
Enukleasi
Injeksi Botox
Injeksi Filler
Bedah Beku/Krioterapi
Insisi dan Drainase

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

Komentar :

Tangerang,...........................................................
Dokter Pemohon

(..........................................................................)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS MATA
Nama Dokter :

Spesialisasi :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan Klinis sebagai Dokter
Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis di RS. IMC
Sertifikasi Pendidikan Formal dan Non Formal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku sampai tanggal :

Untuk Dokter :

Petunjuk
Untuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

Beri tanda pada kolom Diminta menurut

permintaan sejawat sesuai daftar yang tersedia.

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
dokter.

Pengisian harus lengkap untuk seluruh

kewenangan klinik yang diminta.

Cantumkan persetujuan atau penolakan pada

kolom Disetujui atau Ditolak dengan memberi
tanda pada kolom yang telah disediakan.

Tanda tangan dokter pemohon dibagian bawah

kewenangan Klinis yang diminta.

Tanda tangan Ketua KSM pada akhir rekomendasi

Ketua KSM

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

kewenagan kliknik ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS MATA
Bagian I.
Kompetensi

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Disetujui
Ditolak
Diminta
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kewenangan untuk memberikan pelayanan di

Rawat Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa, meminta pemeriksaan
penunjang medis, memberikan pengobatan,
mengevaluasi perkembangan pasien di poliklinik
RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Unit
Gawat Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa dan
memberikan pengobatan awal, termasuk
melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan nyawa, bagi pasien dari segala
golongan usia yang datang ke Pelayanan Gawat
Darurat dengan gejala apapun, penyakit, cedera,
atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan
untuk menentukan apakah pasien memerlukan
perawatan lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap
RS. IMC
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama
pasien dirawat di RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Mengirim pasien untuk dirawat di Unit
Perawatan Intensif.

Kompetensi
Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan
Diagnostik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap
Jenis Tindakan/ Operasi
1. Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses
2. Extirpasi Pterygium
3. Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva
4. Extirparsi Granuloma
5. Extirpasi cysta conjungtiva
6. Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva,
cornea dan palpebra
7. Extirpasi Lithiasis
8. Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal
mata dan adnexa
9. Flap conjungtiva
10. Paracentesa pus/hypema
11. Irigasi DNL
12. Jahit conjungtiva, kornea, sclera
13. Reposisi palbebra/ jahit palpebra
14. Angkat jahitan kornea
15. Rekanalisasi DNL
16. Injeksi sub conjungtiva
17. Injeksi retro/peri bulbar
18. ICCE
19. ECCE
20. ECCE + IOL
21.ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL
22. SICS
23. SICS + IOL
24. SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL
25. Discisi Aspirasi
26. Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/
Trauma tembus
27. Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik
mata depan
28. Implant sekunder IOL dengan fiksasi skeral
29. Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris
30. Fako emulsifikasi
31. Fako emulsifikasi + IOL
32. Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi + IOL
33. Iridectomi Optik
34. Iridectomi (trauma)
35. Iridectomi perifer

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
36. Trabekulectomy
37. Ciklo cryo
38. Pnemomatic retinopexy
39. Cryopexy / pan cryopexy
40. Pneumatic displacement
41. Injeksi Intravitreal
42. Vitreus Tap
43. Puntie Cairan Subretina
44. Circlage buckle
45. Pars Plana Lensectomy
46. Pars plana vitrectomy
47. Vitrectomi anterior
48. Endo laser fotocoagulasi
49. Explant Circling / buckle
50. Evakuasi silikon OIL
51. Reses/ resek otot rektus
52. Faden operation
53. Hammel scheim operation
54.Transposisi otot
55. Eviscerasi
56. Enukleasi
57. Exenterasi
58. Eviscerasi dengan dermis fat graft
59. Operasi Ptosis
60. Repair fornix dengan graft mucosa bibir
61. Koreksi Ectropion
62. Koreksi Enteropion (ALR)
63. Koreksi Enteropion (SBL)
64. Symblefarektomi
65. Blefaroplasty
66. Probing DNL
67. Dacryo cystectomy
68. Dacryo cystorinostomy
69. Keratopalsty
70. Laser fotocoagulasi retina
71. Laser YAG
72. Laser Trabeculo plasty
73. Laser iridotomy

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
74. PDT
75. LASIK
76. PRK
77. FFA
78. USG

Komentar :

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

Tangerang,...........................................................
Dokter Pemohon

(..........................................................................)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS PARU
Nama Dokter :

Spesialisasi :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan Klinis sebagai Dokter
Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis di RS. IMC
Sertifikasi Pendidikan Formal dan Non Formal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku sampai tanggal :

Untuk Dokter :

Petunjuk
Untuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

Beri tanda pada kolom Diminta menurut

permintaan sejawat sesuai daftar yang tersedia.

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
dokter.

Pengisian harus lengkap untuk seluruh

kewenangan klinik yang diminta.

Cantumkan persetujuan atau penolakan pada

kolom Disetujui atau Ditolak dengan memberi
tanda pada kolom yang telah disediakan.

Tanda tangan dokter pemohon dibagian bawah

kewenangan Klinis yang diminta.

Tanda tangan Ketua KSM pada akhir rekomendasi

Ketua KSM

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

kewenagan kliknik ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS PARU
Bagian I.
Kompetensi

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Disetujui
Ditolak
Diminta
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kewenangan untuk memberikan pelayanan di

Rawat Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa, meminta pemeriksaan
penunjang medis, memberikan pengobatan,
mengevaluasi perkembangan pasien di poliklinik
RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Unit
Gawat Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa dan
memberikan pengobatan awal, termasuk
melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan nyawa, bagi pasien dari segala
golongan usia yang datang ke Pelayanan Gawat
Darurat dengan gejala apapun, penyakit, cedera,
atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan
untuk menentukan apakah pasien memerlukan
perawatan lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap
RS. IMC
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama
pasien dirawat di RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Mengirim pasien untuk dirawat di Unit
Perawatan Intensif.
Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan
Diagnostik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap

Kompetensi
Abses paru
Acute lung injuri
Acute Respiratory Distress Syndrome
Asbestosis
Asma Eksaserbasi
Asma Stabil
Asma kerja
Bisinosis
Bronkiektasis
Bronkiolitis
Bronkitis akut
Bronkitis industri
Bronkitis kronik
Community acquired pneumonia
Emfisema
Avian Influenza
Gastroesohageal Reflux Disease
Hepatopulmonary syndrome
Hernia diafragmatika
HIV-AIDS dan penyakit paru
Hospital acquired pneumonia
Influenza
Kor Pulmonale
Limfoma malignum
Meningitis Tuberkulasa
Mikobakteriosis
Mikosis paru
Pancoast tumor
Penyakit paru interstitial
Penyakit paru congenital
Pnemokoniosis
Pneumomediastinum
Pneumonia atipik
Pneumonia napza
Pneumonia virus
Pneumonitis hipersensitif
Penyakit Paru obstruktif kronik eksaserbasi
Penyakit paru obstruktif kronik stabil
Severe acute respiratory syndrome

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Seminoma
Siderosis
Silikosis
Sindrom Guillam Barre
Sindrom obstruksi pasca tuberculosis
Tuberkulosis kelenjar
Tuberkulosis paru
Teratoma
Timoma
Tuberkuloma
Tumor oesofagus
Tumor paru metastasis
Tumor paru primer
Tumor pleura
Tumor tiroid
Ventilator associated penumonia
Aspirasi transtorakal
Bilasan bronkus
Biopsi forceps
Biopsi jarum halus
Biopsi pleura
Bronchoalveolar Lavage (BAL)
Bronkoskopi laser
Bronkoskopi rigid
Bronkoskopi serat optik lentur
Kanulasi vena & arteri
Kateterisasi vena
Kemoterapi
Manajemen jalan napas
Pemasangan nasogastric tube
Pemasangan stent
Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD) dan
perawatannya
Pleurodesis
Prosedur bedah toraks
Punksi pleura
Punksi vena dan arteri
Sikatan bronkus
Sleep study
Spoeling rongga pleura

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Terapi inhalasi
Terapi oksigen
Torakoskopi medik
Trakeostomi
Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Transthoracic needle aspiration (blind)
Transthoracic needle aspiration (CT-guided)
Transthoracic needle aspiration (Fluoroskopiguided)
Transthoracic needle aspiration (Ultrasonografiguided)
Ultrasonografi toraks
Ventilasi mekanis infasif
Ventilasi mekanis noninvasif

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

Komentar :

Tangerang,...........................................................
Dokter Pemohon

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

(..........................................................................)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Nama Dokter :

Spesialisasi :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan Klinis sebagai Dokter
Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis di RS. IMC
Sertifikasi Pendidikan Formal dan Non Formal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku sampai tanggal :

Untuk Dokter :

Petunjuk
Untuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

Beri tanda pada kolom Diminta menurut

permintaan sejawat sesuai daftar yang tersedia.

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
dokter.

Pengisian harus lengkap untuk seluruh

kewenangan klinik yang diminta.

Cantumkan persetujuan atau penolakan pada

kolom Disetujui atau Ditolak dengan memberi
tanda pada kolom yang telah disediakan.

Tanda tangan dokter pemohon dibagian bawah

kewenangan Klinis yang diminta.

Tanda tangan Ketua KSM pada akhir rekomendasi

Ketua KSM

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

kewenagan kliknik ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Bagian I.
Kompetensi

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Disetujui
Ditolak
Diminta
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kewenangan untuk memberikan pelayanan di

Rawat Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa, meminta pemeriksaan
penunjang medis, memberikan pengobatan,
mengevaluasi perkembangan pasien di poliklinik
RS. IMC.
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Unit
Gawat Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa dan
memberikan pengobatan awal, termasuk
melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan nyawa, bagi pasien dari segala
golongan usia yang datang ke Pelayanan Gawat
Darurat dengan gejala apapun, penyakit, cedera,
atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan
untuk menentukan apakah pasien memerlukan
perawatan lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap
RS. IMC.
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama
pasien dirawat di RS. IMC.
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Mengirim pasien untuk dirawat di Unit
Perawatan Intensif.

Kompetensi
Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan
Diagnostik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap
Stomach and duodenum
Gastritis
Gastric/duodenal ulcer
Gastrointestinal bleeding
Zollinger-ellison syndrome
Mallory-weiss syndrome
Gastroenteritis
Liver
Fatty liver
Hepatitis A
Uncomplicated Hepatitis B
Active Hepatitis C
Cirrhosis hepatitis
Amoebic liver abscess
Liver failure
Gall blodder, bile dusct and pancreas
Chole (docho) lithiasis
Acute cholecystitis
Hydrops of gall bladder
Empyema of gall bladder
Pancreatitis
Enteritis
Colon
Iritable bowel syndrome
Necrotizing enterocolitis
Diverticulosis / diverticulitis
Colitis
Rectal, anal prolapse
Proctitis
Hemorrhoids
(peri) anal abscess
Nefrologi
Acute renal failure
Chronic renal failure
Nephrotic syndrome
Acute glomerulonephritis

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Interstitial nephritis
Renal colic
Urinary stone disease or urinary calculi without
colic
Polycystic kidneys symptomatic
Urinary tract infection
Acute tubular necrosis
Horse shoe kidney
Uncomplicated Pyelonenephritis
Urinary incontinence
Nocturnal and diumal enuresis
Prostatitis
Hematology
Aplastic / hypoplastic anemia
Iron deficiency anemia
Macrocytic anemia
Hemolytic anemia
Hemoglobinopathy
Anemia associated with chronic disease
Polycytemia
Thrombocytopenia
Thrombocytosis
Hemophilia
Von willebrands disease
DIC
Agranulocytosis
Haemorheologic disorders
Antiphospholipid syndrome
Genetic/newborn/chromossal disoerder
PKU (Phenyl Ketonuria)
Galactosemia
Glycogen storage disease
Other storage disease
Immunology
Autoimmune rheumatological and autoimmune
orthopedic disorders
Uncomplicated SLE
Complicated SLE
Sclerodema
Polyarteritis nodosa
Vasculitis Lupus

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Polymyagia rheumatica
Rheumatoid arthritis
Immunological/Allergic reactions
Anaphylactic reaction
Rheumatic fever
Juvenile chronic arthritis
Henoch-schoenlein purpura
Erythema multiforme
Atopy
Steven johnsons syndrome
Transplantation immunology
Immunodeficiency-HIV
Nutritional deficiency
Marasmus
Kwashiorkor
Vitamin deficiencies
Error of metabolism
Hyperlipoproteinemia
Porphyria
Gout
Obesity
Infectious diseases
Malaria cerebral
HIV AIDS
Endocrine, metabolic disorder and nutrition
Endocrinological disorders
IDDM
NIDDM
Complication of DM (acute and chronic)
Hypoglycemia
Diabetes incipiclus
Acromegaly, gigantism
Growth hormone deficiency
Hyperparanthyroidism
Hypoparanthyroidism
Hyperthyroidism
Hypothyroidism
Thyroiditis
Cushings disease

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Adrenal cortex failure
Primary hyperaldosteroidism
Phaeochromocytoma
Precocious puberty
Testicular femin ization syndrome
Hypogonadism
Adrenogenital syndrome
Addisons disease
Multiple endocrinological neoplasia
(mensyndrome)
Tumor with ectopic production of hormone
Infectious and tropical diseases
Rheumatic fever
Urinary tract infection (UT)
Typhoid fever
Dysentry bacilli
Cholera
Pertussis
Plague (Pes)
Chancroid
Leptospirosis
Dengue hemorrhagic fever (DHF)
Amebiasis
Malaria
Leishmaniasis dan tripanosomiasis
Toxoplasmosis
Blood and lymph nodes
Non-Hodgkins lymphoma
Hodgkins lymphoma
Acute Leukemia
Chronic leukemia
Myelodysplastic syndromes
Multiple myeloma
Langerhans cell histi ocytosis
Psych-organic syndromes and disorders due to
drugs
Intoxication

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

Komentar :

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

Tangerang,...........................................................
Dokter Pemohon

(..........................................................................)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS SARAF
Nama Dokter :

Spesialisasi :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan Klinis sebagai Dokter
Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis di RS. IMC
Sertifikasi Pendidikan Formal dan Non Formal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku sampai tanggal :

Untuk Dokter :

Petunjuk
Untuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

Beri tanda pada kolom Diminta menurut

permintaan sejawat sesuai daftar yang tersedia.

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
dokter.

Pengisian harus lengkap untuk seluruh

kewenangan klinik yang diminta.

Cantumkan persetujuan atau penolakan pada

kolom Disetujui atau Ditolak dengan memberi
tanda pada kolom yang telah disediakan.

Tanda tangan dokter pemohon dibagian bawah

kewenangan Klinis yang diminta.

Tanda tangan Ketua KSM pada akhir rekomendasi

Ketua KSM

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

kewenagan kliknik ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS SARAF
Bagian I.
Kompetensi

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Disetujui
Ditolak
Diminta
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kewenangan untuk memberikan pelayanan di

Rawat Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa, meminta pemeriksaan
penunjang medis, memberikan pengobatan,
mengevaluasi perkembangan pasien di poliklinik
RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Unit
Gawat Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa dan
memberikan pengobatan awal, termasuk
melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan nyawa, bagi pasien dari segala
golongan usia yang datang ke Pelayanan Gawat
Darurat dengan gejala apapun, penyakit, cedera,
atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan
untuk menentukan apakah pasien memerlukan
perawatan lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap
RS. IMC
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama
pasien dirawat di RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Mengirim pasien untuk dirawat di Unit
Perawatan Intensif.

Kompetensi
Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan
Diagnostik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap
Metabolic Encephalopathy
Comatous
Brain death
Tension headache
Migraine
Cranial arteritis
Trigeminal neuralgia
Cluster headache
TIA
Cerebral infarction
Intracerebral hematoma
Subarachnoid hemorrhage
Hypertensive encephalopathy
Bels palsy
Brain stem lesions
meniers disease
Benign paroxysmal positional vertigo
Vertigo Central
Vascular dementia
Alzheimers disease
Picks disease
Parkinsons disease
Tremor
Secondary parkinsonism
Huntington disease
Chorea sydenham
Dystonia
Hemifacial spasm
Focal epilepsy
Generalized epilepsy
Absence seizure
Status epilepticus
Narcolepsy
Sleep apnea syndrome
Multiple sclerosis
Optic neuromyelitis (Devics disease)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Amyotrphic lateral sclerosis (ALS)
Complete spinal transection
Brown sequard syndrome
Cauda equina syndrome
Neurogenic bladder
Syringomyelia
Myelopathy
Dorsal root syndrome
Medulla compression acute
Radicular syndrome/HNP
Spondilitis TB
Horner syndrome
Carpal tunnel syndrome
Tarsal tunnel syndrome
Neuropathy & Neuropatic pain
Peroneal palsy
Guillain Barre syndrome
Myasthenia gravis
Polymyositis
Duchenne muscular dystrophy
Neurofibromatosis (von reckling hausen disease)
Fibromyalgia
Meningitis
Encephalitis
Malaria cerebral
Cerebral Toxoplasmosis
Tuberculoma
Brain abscess
HIV AIDS (komplikasi CNS & Saraf perifer)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

Komentar :

Tangerang,...........................................................

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Dokter Pemohon

(..........................................................................)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
Nama Dokter :

Spesialisasi :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan Klinis sebagai Dokter
Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis di RS. IMC
Sertifikasi Pendidikan Formal dan Non Formal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku sampai tanggal :

Untuk Dokter :

Petunjuk
Untuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

Beri tanda pada kolom Diminta menurut

permintaan sejawat sesuai daftar yang tersedia.

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
dokter.

Pengisian harus lengkap untuk seluruh

kewenangan klinik yang diminta.

Cantumkan persetujuan atau penolakan pada

kolom Disetujui atau Ditolak dengan memberi
tanda pada kolom yang telah disediakan.

Tanda tangan dokter pemohon dibagian bawah

kewenangan Klinis yang diminta.

Tanda tangan Ketua KSM pada akhir rekomendasi

Ketua KSM

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

kewenagan kliknik ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
Bagian I.
Kompetensi

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Disetujui
Ditolak
Diminta
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kewenangan untuk memberikan pelayanan di

Rawat Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa, meminta pemeriksaan
penunjang medis, memberikan pengobatan,
mengevaluasi perkembangan pasien di poliklinik
RS. IMC.
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Unit
Gawat Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa dan
memberikan pengobatan awal, termasuk
melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan nyawa, bagi pasien dari segala
golongan usia yang datang ke Pelayanan Gawat
Darurat dengan gejala apapun, penyakit, cedera,
atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan
untuk menentukan apakah pasien memerlukan
perawatan lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap
RS. IMC.
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama
pasien dirawat di RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Mengirim pasien untuk dirawat di Unit
Perawatan Intensif.
Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan
Diagnostik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap

Kompetensi
1. Muskuloskeletal
Foto polos kepala-wajah proyeksi rutin:
PA dan lateral
Foto kavum orbita
Foto foramen optikum
Foto polos sinus paranasalis (waters)
Foto Polos basis kranii
Foto polos schuller
Foto polos vertebrae servikal, thorakal,
lumbosakral dan sacrococcygeus proyeksi rutin
AP, lateral dan oblik.
Foto polos pelvis (AP)
Foto bone survey
Foto polos ekstremitas superior proyeksi rutin:
Klavikula(AP)
Skapula (AP dan lateral)
Sendi bahu (AP endorotasi-eksorotasi &
abduksi-adduksi)
Humerus (AP dan Lateral)
Sendi siku (AP dan lateral).
Antebrachii (AP dan lateral).
Sendi pergelangan tangan (AP dan
Lateral).
Manus (AP dan oblik).
Foto Ekstremitas inferior :
Sendi panggul (AP dan aksial).
Femur (AP dan lateral)
Genu (AP-lateral dan skyline).
Cruris (AP dan lateral).
Sendi pergelangan kaki (AP, lateral, oblik,
dan Mortise)
Pedis (AP, lateral dan oblik).
Kalkaneus (lateral dan aksial).
2. Imaging Payudara
Interpretasi foto polos (konvensional x-ray)
mencakup Mammmografi untuk tujuan
screening maupun diagnostik

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Melakukan dan memberikan interpretasi dari
pemeriksaan USG payudara untuk tujuan
screening maupun diagnostik
3. Gastrointestinal
Foto polos abdomen
Foto polos abdomen 3 posisi
Fluoroscopy
Sialografi
Esofagogram
Esofagoskopi
Barium meal
Follow Through
Enteroclysis
Barium enema
Ileostomy Enema
Apendikografi
Colon Motility Test
Kolesistografi oral
Kolesistografi intravena
Herniography
Pemeriksaan lain dengan menggunakan
kontras yang belum disebutkan di atas
Ultrasonografi (USG) Abdomen
Tomografi Komputer (CT) Abdomen
4. Genitourinaria
Foto Polos Abdomen
Radiografi Akut Abdomen (Abdomen 3 Posisi)
IVP (Intravenous Pyelografi)
RPG (Retrograd Pyelografi)
Sistografi
Bipolar Sistografi
Sistouretrografi
Retrograd Urethrografi
Conduitogram
Pelvimetri
5. Kepala dan Leher
Radiografi konvensional mencakup :
Sinus paranasal (waters )
Adenoid

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Mastoid
Towne
Cranium
Schuler
Caldwell
Stenver
Cervical
Temporomandibular joint
Orbita
Os nasal
Soft tissue leher
Eisler
Panoramic
Rheese
USG :
Tiroid
Soft tissue leher
Parotis
Submandibula
CT scan :
Sinus paranasalis
Orbita
Nasofaring
MRI
MRI Sinus paranasal
MRI Nasofaring
6. Intervensional
RADIOLOGI INTERVENSIONAL
VASKULAR
Angiografi diagnostik (Arteriografi atau
venografi) mencakup :
Sistem neurovaskuler
Aorta
Pulmoner
Hepatik
Renal,
Arteri ekstremitas
Vena cava
Vena ekstremitas

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Pudendal, penile arteriography
Testicular venography
Prosedur embolisasi darurat pada kasus
perdarahan gastrointestinal, malformasi
vaskuler, trauma tidak termasuk prosedur
intrakranial seperti ruptur aneurisma, AVM
dan lesi vaskular lain
RADIOLOGI INTERVENSIONAL NON
VASKULAR
Prosedur Biopsi Perkutaneus menggunakan CT,
ultrasound atau fluoroskopi :
Biopsi paru
Biopsi liver
Biopsi payudara (Breast Hookwire
Localization)
Biopsi kelenjar limfe
Biopsi tulang
Biopsi area lainnya
Manajemen perkutaneus dari akumulasi cairan
patologis :
Aspirasi kista
Drainase abses perkutan
Pemasangan kateter abses
Absesogram
Punksi atau aspirasi dari akumulasi cairan
patologis :
Cairan bebas intraperitoneal
Cairan bebas retroperitoneal
Drainase cairan intrathorakal
Intervensional Gastroitestinal
Oral GI Tubes
Biliary Tube Cholangiogram
Intervensional lainnya
Fistulografi
Dacryocystogram
Galactogram
Myelografi
7. Neuroradiologi
Radiologi anatomi dan fisiologi normal

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi
Radiologi anatomi normal kulit kepala dan
tengkorak, meningen, ruang meningen,
ventrikel, sisterna, dan cairan serebro spinal
USG Doppler extracranial
CT dan CTA Scan Otak
CT Scan Tulang Belakang
MRI dan MRA Otak
MRI Spinal
Diffusion
Trauma
Cerebrovascular
Neoplasma
Infeksi
Degeneratif
8. Kedokteran Nuklir
Tidak ada.
9. Anak
Foto polos
Fluoroskopi
Pielografi intravena
Mixturating cystourethrography
Genitography
10. Toraks
Foto Toraks (PA/AP/lateral/top lordotik)
Cor Analisa

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

Komentar :

Tangerang,...........................................................
Dokter Pemohon

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

(..........................................................................)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER GIGI
Nama Dokter :

Spesialisasi :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan Klinis sebagai Dokter
Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis di RS. IMC
Sertifikasi Pendidikan Formal dan Non Formal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku sampai tanggal :

Untuk Dokter :

Petunjuk
Untuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

Beri tanda pada kolom Diminta menurut

permintaan sejawat sesuai daftar yang tersedia.

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
dokter.

Pengisian harus lengkap untuk seluruh

kewenangan klinik yang diminta.

Cantumkan persetujuan atau penolakan pada

kolom Disetujui atau Ditolak dengan memberi
tanda pada kolom yang telah disediakan.

Tanda tangan dokter pemohon dibagian bawah

kewenangan Klinis yang diminta.

Tanda tangan Ketua KSM pada akhir rekomendasi

Ketua KSM

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

kewenagan kliknik ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER GIGI
Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
Disetujui
Kompetensi
Diminta
Dengan
Mandiri
Supervisi
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Rawat
Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian, menegakkan
diagnosa, meminta pemeriksaan penunjang medis,
memberikan pengobatan, mengevaluasi perkembangan
pasien di poliklinik RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Unit Gawat
Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa dan
memberikan pengobatan awal, termasuk melakukan
tindakan kedokteran untuk menyelamatkan nyawa, bagi
pasien dari segala golongan usia yang datang ke
Pelayanan Gawat Darurat dengan gejala apapun,
penyakit, cedera, atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan untuk
menentukan apakah pasien memerlukan perawatan
lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Rawat
Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap RS. IMC
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama pasien
dirawat di RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Mengirim pasien untuk dirawat di Unit Perawatan
Intensif.
Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan Diagnostik di
Rawat Jalan maupun Rawat Inap
DENTAL IMPRESSION WITH STUDY MODEL
DOUBLE IMPRESSION WITH STUDY MODEL

Ditolak
Tidak
Tidak Ada
Kompeten
Alat

Kompetensi
FULL MOUTH REHABILITATION (FMR) PROGRAM
FISSURE SEALANT FOR ADULT TEETH / TOOTH
FISSURE SEALANT FOR CHILD TEETH / TOOTH
FLUORIDATION WITH GEL APLICATION / MOUTH
COMPOSITE FILLING ANTERIOR TOOTH
COMPOSITE VENEER / TOOTH
COMPOSITE FILLING POSTERIOR TOOTH
GIC FILLING TOOTH
ONLAY DIRECT COMPOSITE / TOOTH
ONLAY METAL RESTORATION
PREPARATION / TOOTH
ONLAY METAL CERAMIC RESTORATION
PREPARATION / TOOTH
ONLAY ALL CERAMIC RESTORATION
PREPARATION / TOOTH
INLAY/UPLAY METAL RESTORATION
PREPARATION / TOOTH
INLAY/UPLAY METAL CERAMIC
RESTORATION PREPARATION / TOOTH
INLAY/UPLAY ALL CERAMIC
RESTORATION PREPARATION / TOOTH
TREATMENT OF SENSITIVE TOOTH / TOOTH
TEMPORARY FILLING / TOOTH
TEMPORARY FILLING LC / TOOTH
TEMPORARY FILLING W/ MEDICATION /
DEVITALIZATION / TOOTH
AMALGAM/LARGE COMPOSITE REMOVAL
COMPOSITE FILLING FOR CORE /
REMODELING TOOTH
POLISHING & GLAZING COMPOSITE
ROOT CANAL TREATMENT ( ONE ROOT )
ROOT CANAL TREATMENT ( TWO ROOT )
ROOT CANAL TREATMENT ( THREE ROOT )
ROOT CANAL TREATMENT ( FOUR ROOT )
ENDODONTIC MATERIAL
PUS/ABSCESS DRAINAGE WITH
METRONIDAZOLE APPLICATION
PUS/ABCESS DRAINAGE
MICRO ABRATION / EXTRA CORONAL BLEACHING
INTRA CORONAL BLEACHING
HOME BLEACH TRAY
ONE VISITE OFFICE BLEACHING
SCALLING

Diminta

Disetujui
Dengan
Mandiri
Supervisi

Ditolak
Tidak
Tidak Ada
Kompeten
Alat

Kompetensi

Diminta

DEEP SCALLING AND ROOT

PLANNING / QUADRANDT
POLISHING
OCCLUSAL ADJUSTMENT / TOOTH
SPLINTING WITH WIRE COMPOSITE / TOOTH
SPLINTING WITH WIRE RIBBON / TOOTH
CURRETAGE / TOOTH
CURRETAGE WITH METRONIDAZOLE
APPLICATION / TOOTH
CURRETAGE / FLAP SURGERY WITHOUT
BONE AUGMENTATION / TOOTH
GINGIVECTOMY / TOOTH
NIGHT GUARD
PROPHY JET POLISHER
ACRYLIC PARTIAL DENTURE
FRAME PARTIAL DENTURE
RELINING
REBASING
REPARATION OF FRACTURE (DENTURE)
POLISHING OF DENTURE
ADDITIONAL CLAPS
TEMPORARY / PROVISIONAL CROWN INSTANT
PINK CERAMIC GUM IMMITATION
METAL POST LABORATORY CAST
COMPOSITE CORE BUILT UP
FIBER POST PROCEDURE
FIBER POST MATERIAL
CEMENTING CROWN
REMOVING CROWN
SPORT PROTECTOR
ALL ACRYLIC CROWN PREPARATION
CVMV FACING ACRYLIC PREPARATION
ALL METAL CROWN PREPARATION
CERAMIC FUSED TO METAL CROWN PREPARATION
ALL CERAMIC CROWN / CERAMIC VENEER PREPARATION
TEMPORARY / PROVISIONAL CROWN
POST REMOVAL (METAL/CAST/READY MADE)
CHILD ANTERIOR DENTAL EXTRACTION E
CHILD ANTERIOR DENTAL EXTRACTION H
CHILD POSTERIOR DENTAL EXTRACTION E
CHILD POSTERIOR DENTAL EXTRACTION H
CHILD ROOT EXTRACTION E
CHILD ROOT EXTRACTION H
DECIDOUS ROOT CANAL TREATMENT PER VISIT

Disetujui
Dengan
Mandiri
Supervisi

Ditolak
Tidak
Tidak Ada
Kompeten
Alat

Kompetensi
ORAL PROFILAXIS
TOPICAL FLOUR APPLICATION
SCALING WITH POLISHING
TEMPORARY FILLING
TEMPORARY FILLING LC
GIC FILLING
COMPOSIT FILLING
METAL CROWN / STAINLESS STEEL CROWN
REMOVABLE ORTHODONTIC APPLIANCE
REMOVABLE SPACE MAINTAINER
SPECIAL NEEDS : AUTISM, DOWN SYNDROME, ETC
ORTHODONTIC INTERVENTION
WITH FIX APPLIANCE /JAW
PULP CAPPING
PULPOTOMY NON VITAL
PULPOTOMY VITAL
POLYCARBONATE CROWN
BITE RAISER POSTERIOR
STANDARD IMPLANT INFRASTRUCTURE
WITHOUT CROWN
BONE GRAFT
MEMBRANE
PERIODIC CONTROL
BONE SURGERY PROCEDURE
SINUS-LIFT PROCEDURE
IMPLANT SUPRASTRUCTURE
MINOR BONE SURGERY PROCEDURE
SIMPLE ANTERIOR DENTAL EXTRACTION
SIMPLE POSTERIOR DENTAL EXTRACTION
MODERATE ANTERIOR DENTAL EXTRACTION
MODERATE POSTERIOR DENTAL EXTRACTION
COMPLICATED ANTERIOR DENTAL EXTRACTION
COMPLICATED POSTERIOR DENTAL EXTRACTION
SIMPLE ROOT EXTRACTION
COMPLICATED ROOT EXTRACTION
DENTAL EXTRACTION WITH FLAP AND SUTURE
DENTAL EXTRACTION WITH FLAP
AND SUTURE COMPLICATED
THIRD MOLAR SURGERY
OPERCULECTOMY
ANTERIOR APICOECTOMY
POSTERIOR APICOECTOMY
ABSCESS INCISION / ABSCESS DRAINAGE
SUTURE REMOVAL

Diminta

Disetujui
Dengan
Mandiri
Supervisi

Ditolak
Tidak
Tidak Ada
Kompeten
Alat

Kompetensi
POST SURGERY CONTROL / OBSERVATION
FRENECTOMY
CYST ENUCLIATION
CYST MARSUPIALIZATION
ALVEOLECTOMY
SIMPLE INCISION/EXCISION
MODERATE INCISION/EXCISION
COMPLICATED INCISION/EXCISION
ARCHBAR PLACEMENT
FIX ORTHODONTIC METAL BRACES A
FIX ORTHODONTIC CERAMIC BRACES
FIX ORTHODONTIC SELF LEGATING BRACES
FIX ORTHODONTIC LINGUAL BRACES
READHESIVING BRACES
MOLAR / PREMOLAR BAND
ORTHODONTIC PERIODIC ACTIVATION CONTROL
BRACES / BUCCAL TUBE REPLACMENT
SCALLING FOR ORTHODONTIC PATIENT
T4B MYOFUNCTIONAL APPLIANCE
T4K MYOFUNCTIONAL APPLIANCE
MYOBRACE MYOFUNCTIONAL APPLIANCE
TMJ MYOFUNCTIONAL APPLIANCE
STANDARD RETAINER
CRIMPABLE HOOK
LINGUAL BUTTON
HAWLEY RETAINER
FIX RETAINER
POSTERIOR BITE PLATE
ANTERIOR BITE PLATE
TRANSPALATAL / LINGUAL ARCH
TWIN BLOCK WITH EXPANSION
FRANKEL
1 SIDE PENDULUM
2 SIDES PENDULUM
EXPANSION 3-WAY
RAPID PALATAL EXPANDER
BRUXISM (NIGHT GUARD)
HABIT CRIB (TONGUE / TUMB)
LIP BUMPER WITH ACRYLIC PADS
SPACE MAINTAINER
SPACE REGAINER
SPORT PROTECTOR
ICE SPARKLING DENTAL TATTO
SKYCE DIAMOND BONDING

Diminta

Disetujui
Dengan
Mandiri
Supervisi

Ditolak
Tidak
Tidak Ada
Kompeten
Alat

Kompetensi
DIAMOND DENTAL IMPLANT
REAL TOOTH DESIGN DIAMOND
DENTAL PERIAPICAL X-RAY
REFERAL DENTAL PERIAPICAL X-RAY
PANORAMIC X-RAY
REFERAL PANORAMIC X-RAY
CEPHALOMETRIC X-RAY
REFERAL CEPHALOMETRIC X-RAY

Komentar :

Tangerang,...........................................................
Dokter Pemohon

(..........................................................................)

Diminta

Disetujui
Dengan
Mandiri
Supervisi

Ditolak
Tidak
Tidak Ada
Kompeten
Alat

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN
Bagian I.

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kompetensi
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa, meminta pemeriksaan
penunjang medis, memberikan pengobatan,
mengevaluasi perkembangan pasien di poliklinik
RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Unit
Gawat Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa dan
memberikan pengobatan awal, termasuk
melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan nyawa, bagi pasien dari segala
golongan usia yang datang ke Pelayanan Gawat
Darurat dengan gejala apapun, penyakit, cedera,
atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan
untuk menentukan apakah pasien memerlukan
perawatan lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap
RS. IMC
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama
pasien dirawat di RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Mengirim pasien untuk dirawat di Unit
Perawatan Intensif.

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan

Diagnostik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap
Skabies
Dermatofitosis
Tinea Kapitis
Tinea korporis
Tinea Krusis
Tinea Manus
Tinea Pedis
Tinea Unguium
Varisela
Herpes Zoste
Kandidosis Kutis
Kanditosis Mukosa
Kandidosis Kuku
Morbus Hansen Pauci-baciller tanpa reaksi
Morbus Hansen Multi-baciller tanpa reaksi dan
Kecacatan
Morbus Hansen Pauci-baciller dengan reaksi
Morbus Hansen Multi-baciller dengan reaksi
Morbus Hansen dengan kecacatan
Pioderma
Pemfigus Vulgaris
Pemfigoid Bulosa
Dermatitis atopik
Dermatitis Kontak Alergi
Dermatitis Kontak Iritan
Dermatitis numularis
Dermatitis Seboroik
Psoriasis
Pitiriasis Rosea
Urtikaria Akut
Urtikaria Kronik
Eritema Multiforme
Sindrom Stevens-Johnson
Nekrolisis Epidermal Toksik
Sifilis
Keratosis Seboroik
Karsinoma Sel Basal
Pedikulosis Kapitis

Pedikulosis Korporis
Pedikulosis Pubis
Herpes Simpleus
Pitiriasis Versikolop
Dermatitis Herpetiformis
Epidermolisis Bulosa Akuisita
Inherited Epidermolysis Bulosa
Neurodermatitis
Eritroderma
Pitikiasis Rubra Pilaris
Liken Planus
Pioderma Gangrenosum
Parapsoriasis
Pitiriasis Likeroides
Erupsi Obat Pada Kulit
Granuloma Anulare
Intiosis
Morphea
Liken Sklerosus
Panikulitis
Melasma
Akne Mlgaris
Rosarea Vitiligo
Milia
Xanthelasma
Nevus Pigmentosus
Skin Tag
Karsinoma Sel Skumosa
Melanoma
Telogen Eflunum
Alopesia Areata
Alopesia Androgenetika
Dermatitis Perioral
Kelainan Kuku
Kalus dan Klarus
Hemangioma
Neurofibromatosis
Tuberous Sklerosis Kompleks
Uretrisis Gonore
Eretritis Nongonore

Servisitis Gonore
Servisitis Nongonore
Trikomoniasis
Vaginosis Bakterial
Kutil Kelamin
Ulkus Durum
Herpes Genitial
Moluskum Konfagiosum
Staphylocoocal Sealded Skin Syndrome (SSSS)
Viral Exanthem
Intisosis
Lupus Erythematosis
Dermatomiositis
Skleroderma
Vaskulitis
Erisipelas
Selulitis
Tuberkulosis Kutis
Infeksi Jamur Profunda
Warts
Limfogranuloma Venereum
Granuloma Inguihale
Elektrokauter
Eksisi
Insisi
Chemical Peeling
Laser
Injeksi Kortikosteroid Intralesional
Ekstraksi Komedo
Ekstraksi Milia
Biopsi Jaringan
Uji Tusuk
Uji Tempel
Enukleasi
Injeksi Botox
Injeksi Filler
Bedah Beku/Krioterapi
Insisi dan Drainase

Komentar :

Tangerang,...........................................................
Dokter Pemohon

(..........................................................................)

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER GIZI KLINIS
Bagian I.

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kompetensi
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa, meminta pemeriksaan
penunjang medis, memberikan pengobatan,
mengevaluasi perkembangan pasien di poliklinik
RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Unit
Gawat Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa dan
memberikan pengobatan awal, termasuk
melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan nyawa, bagi pasien dari segala
golongan usia yang datang ke Pelayanan Gawat
Darurat dengan gejala apapun, penyakit, cedera,
atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan
untuk menentukan apakah pasien memerlukan
perawatan lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap
RS. IMC
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama
pasien dirawat di RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Mengirim pasien untuk dirawat di Unit
Perawatan Intensif.
Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan
Diagnostik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Enteral dan Parenteral Nutrition

Pasien Hemodinamik stabil dan labil
Gangguan metabolisme
Luka bakar
Penyakit kritis (ICU, ICCU, HD)
Balance cairan
Keseimbangan asam basa
Managemen pelayanan Rumah Sakit
Pelayanan makanan RS
Pasien bedah digestif (gangguan anatomi
saluran cerna)
Formulasi makanan cair RS
Screening malnutrisi dan obesitas
Nutrisi pada pasien yang berisiko
malnutrisi atau dengan kebutuhan khusus:
Ibu Hamil
Ibu Menyusui
Pre-eklamasi
Eklamasi
PICU
Gizi Buruk
Tumbuh Kembang Anak Sehat
Tumbuh Kembang Anak Sakit
Pasien dengan penyakit jantung
Pasien dengan gangguan saraf yang
kesulitan makan
Pasien dengan keganasan
Penelitian di bidang gizi klinik secara mandiri
maupun kelompok
15. Mengembangkan ilmu pengetahuan dan
teknologi dalam bidang gizi klinik dan
aplikasinya

Komentar :

Tangerang,...........................................................
Dokter Pemohon

(..........................................................................)

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER PATOLOGI KLINIS
Nama Dokter :

Spesialisasi :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan Klinis sebagai Dokter
Patologi Klinis di RS. IMC
Sertifikasi Pendidikan Formal dan Non Formal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku sampai tanggal :

Untuk Dokter :

Petunjuk
Untuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

Beri tanda pada kolom Diminta menurut

permintaan sejawat sesuai daftar yang tersedia.

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
dokter.

Pengisian harus lengkap untuk seluruh

kewenangan klinik yang diminta.

Cantumkan persetujuan atau penolakan pada

kolom Disetujui atau Ditolak dengan memberi
tanda pada kolom yang telah disediakan.

Tanda tangan dokter pemohon dibagian bawah

kewenangan Klinis yang diminta.

Tanda tangan Ketua KSM pada akhir rekomendasi

Ketua KSM

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

kewenagan kliknik ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER PATOLOGI KLINIS
Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
Disetujui
Ditolak
Kompetensi
Diminta
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Laboratorium meliputi kewenangan untuk :
Manajemen laboratorium klinik
Patogenesis, patofisiologis, diagnosis, pantauan
terapi dan interpretasi laboratorium bidang
kimia klinik : penyakit metabolik-endokrin,
kardiovaskular, gastroenterohepatologi dan
nefrologi
Patogenesis, patofisiologi, diagnosis, pemantuan
terapi dan interpretasi laboratorium bidang
mikrobiologi klinik dan penyakit infeksi
Patogenesis, patofisiologi, diagnosis,
pemantauan terapi dan interpretasi laboratorium
bidang imunologi klinik dan penyakit alergi
Falsafah ilmu pengetahuan, metodologi
penelitian, biologi molekuler, epidemiologi
klinik dan kedokteran berbasis bukti
Komentar :

Tangerang,...........................................................
Dokter Pemohon

Kompetensi
(..........................................................................)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS BEDAH UROLOGI
Nama Dokter :

Spesialisasi :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan Klinis sebagai Dokter
Bedah Urologi di RS. IMC
Sertifikasi Pendidikan Formal dan Non Formal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku sampai tanggal :

Untuk Dokter :

Petunjuk
Untuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

Beri tanda pada kolom Diminta menurut

permintaan sejawat sesuai daftar yang tersedia.

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
dokter.

Pengisian harus lengkap untuk seluruh

kewenangan klinik yang diminta.

Cantumkan persetujuan atau penolakan pada

kolom Disetujui atau Ditolak dengan memberi
tanda pada kolom yang telah disediakan.

Tanda tangan dokter pemohon dibagian bawah

kewenangan Klinis yang diminta.

Tanda tangan Ketua KSM pada akhir rekomendasi

Ketua KSM

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

kewenagan kliknik ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS BEDAH UROLOGI
Bagian I.
Kompetensi

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Disetujui
Ditolak
Diminta
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Rawat

Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa, meminta pemeriksaan
penunjang medis, memberikan pengobatan,
mengevaluasi perkembangan pasien di poliklinik
RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Unit
Gawat Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa dan
memberikan pengobatan awal, termasuk melakukan
tindakan kedokteran untuk menyelamatkan nyawa,
bagi pasien dari segala golongan usia yang datang ke
Pelayanan Gawat Darurat dengan gejala apapun,
penyakit, cedera, atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan
untuk menentukan apakah pasien memerlukan
perawatan lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Rawat
Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap RS.
IMC
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama pasien
dirawat di RS. IMC
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Mengirim pasien untuk dirawat di Unit Perawatan
Intensif.
Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan
Diagnostik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap :
Adrenal
Adrenalektomi (abdominotorakal)
Laparoskopi adrenalektomi
Adrenaloktomi

Kompetensi
Ginjal
Biopsi ginjal terbuka
Deroofing/unroofing kista
Deroofing kista ginjal per laparoskopi
Exteded pyelolithotomy
Ganti nefrostomi
Koreksi horseshoe kidney
Nefrektomi

Nefrektomi per laparoskopi

Nefrektomi radikal
Nefrektomi parsial
Nefropeksi/renopeksi
Nefrostomi perkutan/temporer
Nefrostomi terbuka/permanen
Nefroureterektomi
PCNL/PNL
Pielolitotomi
Pielokalikotomi
Pieoplasti
Pieloplasti per laparoskopi
Rekonstruksi renovaskuler
Nefrektomi donor transplant
Tramsplantasi resipien
Operasi trauma ginjal
Biopsi ginjal perkutan
Laparoskopi nefrektomi
Nefroureterektomi per laparaskopik
Ureter
Anastomosis end to end ureter
Cabut DJ stent
Drainase periureter
Ekstiksi batu
Insersi
DJ stent
Reimplantasi
ureter
unilateral/ureteroneosistostomi

Reimplantasi ureter bilateral

RPG
Tailoring ureter

Transuretero-ureterostomi
Ureterolithotomi proksimal
Ureterolithotomi distal
Ureterolisis

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

Ureterostomi
Ureterouretostomi
URS/lithotripsi
Ureterlitotomi proksimal per laparaskopik
Buli-buli

Augmentasi buli
Bladder neck rekonstruksi
Divertikulektomi buli
Ekstrofi buli rekonstruksi
Evakuasi bekuan darah (clot)
Litholapaksi
Neobladder
Psoas hirch/boari flap
Repair fistel enterovesika
Repair fistel vesikokutan
Repair fistel vesikorektal
Repair fistel vesikovagina
Repair fistel vesikovagina kompleks
Sectio alta/vesikolithotomi
Sistoskopi ODS
Sistoskopi ODS
Sistoskopi perkutan
Sistoskopi terbuka
Sisteskopi total/radikal
Sisteskopi parsial/sistoplasti reduksi
Sistektomi per laparaskopi
TUR tumor buli
Operasi repair buli trauma
Diversi Urin /Conduit

Ileal conduit (bricker)

Ureterosigmoidostomi (coffey)
Ureterokutaneostomi
Neobladder
Prostat

Biopsi prostat
Masase prostat
Prostatektomi terbuka
Prostatektomi terbuka dan sectio alta
Prostatektomi retropubik
Prostatektomi radikal
TUR prostat/ TUIP/BNI

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

TVP/TMP
Laparaskopik radikal prostatektomi
Uretra

Businasi/dilatasi uretra
Divertikulum uretra
Epispadia
Fistulektomi/repair fistel uretra
Uretroplasti hipospadia
Hipospadia subkoronal
Insisi posterior urethral valve
Uretrotomi interna (sachse)
Johanson I
Johanson II
Kalibrasi uretra
Meatotomi
Meatoplasti
Pasang kateter
Pasang kateter dengan mandrain
Railroading ruptur uretra
PER
Reseksi-anastomosis uretra
Uretroskopi/uretrosistoskopi
Uretroplasti buka graf
Genatalia dan Inguinal

Biopsi penis
Biopsi testis
Diseksi kelenjar getah bening inguinal
Dorsumsisi
Eksisi chordea/chordektomi
Eksisi plaque (peyronie disease)
Eksplorasi terstis (microsurgery)
Eksisi fibroma/rekonstruksi penis
Funikokelektomi
Hidrokel per skrotal
Hidrokel per inguinal/ligasi tinggi
Insisi abses perineum
Insisi abses skrotum
Operasi priapismus (prosedur winter)
Koreksi priapismus
Ligasi V. Spermatika interna (microsurgery)
Limfadenektomi ilioinguinal

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

Diminta

Orkhidektomi
Orkhidektomi extended
Orkhidektomi ligasi tinggi
Orkhidektomi subkapsuler
Orkhidopeksi (torsio testis)
Orkhidopeksi (UDT)
Orkhidopeksi per laparaskopi
Penektomi parsial
Penektomi total/amputasi penis
Reparasi penis
Skrotoplasti
Spermatokelektomi
Varikokelektomi (palomo)
Vasektomi (anestesi lokal)
Vasektomi (narkose)
Vasoepididimostomi
Vasovasostomi
Vasografi
Eksisi webbed penis
Buried penis
lain - lain

Diseksi kelenjar getah bening pelvis

Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparaskopi
ESWL
Holmium YaG laser
Kauterisasi
Laparatomi eksplorasi
Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND
MMK/ sling uretra
Operasi sistokel
Operasi urakhus/ reseksi urakhus
Pasang kateter tenckhoff untuk CAPD
Punksi dan sklerosing kista ginjal
Tindakan pembedahan terstis untuk pengambilan
spermatozoa (TESA/TESE/PESA/MESA)
Konsultasi/Visite
komentar :

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Kompetensi

Tangerang,...........................................................
Dokter Pemohon

(..........................................................................)

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Kompeten
Alat

Bagian II : Rekomendasi Ketua Kelompok Staf Medis (KSM).

Disetujui.

Disetujui dengan
catatan.

Tidak disetujui.

Komentar :

Tangerang,....................................................
Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

(....................................................................)

Bagian III : Sub Komite Kredensial.

Disetujui.

Disetujui dengan
catatan.

Tidak disetujui.

Komentar :

Tangerang,....................................................
Ketua Sub Kredensial
Ketua Komite Medik

(....................................................................)
(....................................................................)