BAB I PENDAHULUAN

Syok merupakan keadaan dimana terdapat ketidaknormalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Salah satu jenis keadaan syok ini adalah syok hipovolemik, dimana penyebabnya bisa karena perdarahan atau bukan perdarahan. Penanganan pertama dari keadaan syok hipovolemik adalah resusitasi cairan baik peroral, enteral maupun perenteral. Perenteral disini meliputi pembedahan dan non pembedahan. Setelah memastikan airway aman dan ventilasi yang adekuat, selanjutnya yang dilakukan adalah menilai sirkulasi dan membuat akses vena sebagai prioritas resusitasi. Akses vena perifer dapat sulit didapatkan pada keadaan shok yaitu vaskular mengalami kolaps, keadaan cedera pembuluh darah, pasien usia tua, obesitas, cedera multipel yang terbatas pada tungkai yang digunakan, pecandu obat melalui intravena dan skar. 1,2,3 Akses intravena merupakan salah satu langkah penting untuk resusitasi pada keadaan kritis atau pasien dengan cedera yang merupakan suatu keadaan kegawatdaruratan. Saat akses intravena perifer gagal, jalan lain yang harus dilakukan adalah mencari akses yang cepat untuk infus cairan intravena, darah, maupun obat. Meskipun vena seksi dapat menggantikan dalam jumlah yang besar melalui jalur sentral, tetapi tetap menjadi alternatif yang baik saat cara lain gagal. 3,4 Teknik vena seksi yang merupakan teknik yang baik untuk mendapatkan akses vena dalam keadaan kegawat daruratan merupakan hal yang penting dalam resusitasi dengan pasien yang hemodinamiknya buruk dimana akses pembuluh darah mengalami kolaps. Tindakan memperoleh akses vena disesuaikan dengan situasi yang sulit. Pemilihan tempat yang tepat dan teknik yang optimal akan memperkecil tindakan berulang untuk memperoleh akses vena. Semua doker harus mengetahui dengan baik teknik vena seksi agar resusitasi dapat dilakukan dengan efektif. Meskipun vena seksi secara mekanisme terlihat sederhana dan mudah, akan tetapi tidak menjamin tindakan ini tanpa adanya komplikasi. Teknik ini dapat berhasil dan menjadi suatu tindakan yang cepat, efektif apabla disertai dengan pengetahuan mengenai anatomi yang baik dan pemahaman teknik dengan baik. 1,5,6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Vena seksi merupakan prosedur pembedahan gawat darurat untuk mendapatkan akses pembuluh darah vena di dalam jaringan bawah kulit pada resusitasi penderita syok hipovolemik yang didapatkan dengan memotong kulit dan jaringan disekitar vena

yang dicari. 1,2,3 2.2 Indikasi Indikasi utama dilakukannya vena seksi adalah untuk memperoleh akses vena pada pasien yang tidak berhasil melalui akses vena perifer dan akses sentral merupakan suatu kontraindikasi bagi pasien. Untuk memasukkan cairan langsung ke dalam vena untuk waktu yang lama atau keadaan vena pungsi gagal dilakukan, misalnya pada keadaan vena kolaps (syok, dehidrasi berat). Pada prinsipnya vena seksi dapat dilakukan pada semua vena, terutama vena superfisial. Lokasi tersering dilakukan pada: vena safena magna, vena femoralis, vena-vena pada daerah dorsal tangan, vena sefalika, vena kubiti, vena jugularis,vena temporalis. 1,2,3 Teknik ini sangat tepat untuk: pasien yang menggunakan obat secara intravena dimana akses perifer tidak dapat dilakukan, adanya skar pada akses sentral, pasien luka bakar dengan pembuluh darah yang kolaps dan mengalami skar, pasien henti jantungparu,pasien trauma dengan kondisi hipovolemik yang memerlukan resusitasi.
Penderita syok hipovolemik yang dengan cara non pembedahan (perkutaneus) tidak bisa didapatkan akses vena untuk resusitasi cairan. Oleh karena itu,

pada

syok

hipovolemi sangat baik diterapi melalui vena seksi karena unit darah dapat diinfus kurang dari 3 menit masuk ke vena. Hal ini juga merupakan teknik yang sangat baik untuk akses pembluh darah pada situasi kegawatdaruratan pada pediatri. 3,4,6 2.3 Kontraindikasi1,2,4 Adanya cedera vaskuler Adanya proses inflamasi lokal Bila solution hipertonik akan diberi secara intravena Adanya fraktur pada tulang panjang pada daerah proksimal ekstrimitas

Relatif Kelainan perdarahan Kulit yang mengalami infeksi Cedera berat pada daerah proximal Trauma abdomen Trauma ekstrimitas bawah

2.4 Anatomi Vena1,2,3 Ada tiga daerah yang penting untuk vena seksi yaitu vena safena magna, vena basilika dan vena brachial.

Gambar 1. Tiga lokasi yang umumnya dilakukan vena seksi: 1) Bagian dalam lengan di atas siku; 2) Bagian dalam paha; 3) Bagian dalam pergelangan kaki
3

2.4.1

Vena Safena Magna

Gambar2. Anatomi vena greater saphenous

4

Gambar 3. Teknik vena seksi pada v. Safena magna Vena safena magna ini merupakan vena terpanjang pada tubuh. Vena ini merupakan vena yang ideal untuk dilakukannya vena seksi baik pada anakanak maupun dewaasa, karena vena ini secara anatomis bersifat beraturan dan superfisial. Hal ini juga mudah dilakukan oleh dokter tanpa
5

mengganggu resusitasi yang bersamaan baik pada leher, thoraks, dan abdomen. Vena ini dimulai dari persimpangan medial dari vena dorsal pada telapak kaki pada ibu jari, kemudian naik ke anterior dari medial maleolus. Vena ini mudah di temukan pada pergelangan kaki. Dapat ditwmukan kirakira 2,5 cm anterior dan 2,5 cm superior dari medial maleolus. Vena ini dapat di palpasi jika pasien tidak mengalami hypovolemik ataupun obesitas. Vena safena pada paha akan melalui permukaan anteromedial dan masuk ke fossa ovialis menuju vena femoral. Vena femoral memiliki diameter terbesar 3-4 cm distal ke inguinal ligamen. Ini kira-kira 2 cm di bawah tempat femoral central venous line. 2.4.2 Vena Basilika

Gambar 4. Vena basilika dan vena brachial Vena ini biasanya digunakan apabila akses vena safena magna tidak dapat digunakan seperti amputasi pada ekstrimitas bawah, deformitas, cedera, trauma. Daerah ini tidak tepat digunakan resusitasi jika vena basilika terbuka atau tidak terlindung. Vena ini merupakan pilihan vena seksi pada ekstrimitas atas. Vena ini ditemukan sekitar 1-2 cm lateral dari medial epicondilus humerus pada permukaan anterior dari lengan. Dimulai dari daerah doral pada tangan kemudian menuju posteromedial lengan bawah sampai anteromedial lengan bawah.
6

Posisi pasien adalah lengan abduksi 90 dengan siku fleksi 90 dan telapak tangan dinaikkan ke atas. 2.4.3 Vena Brachial Vena seksi pada daerah ini sebisa mungkin tidak dilakukan pada keadaan gawat darurat. Hal ini karena vena brachial merupakan vena dengan diameter yang kecil. Vena ini lokasinya relatif dalam dan memerlukan waktu yang cukup lama untuk menemukannya. Dari struktur anatomi, vena ini dikelilingi oleh arteri besar dan saraf yang mudah cedera saat melakukan pemisahan vena. Pasien dengan syok hipovolemik sering tidak ditemukan denyut pada arteri brachialnya. Hal ini dapat membingungkan untuk membedakan antara arteri dan vena. Apabila tindakan yang dilakukan kurang hati-hati maka arteri brachial dapat menjadi thrombosis arteri dan iskemik pada ekstrimitas atas. 2.5 Persiapan Alat dan Bahan 1,2,3,5 1. Local anestesi (Lidocaine 1-2%) 2. Betadine atau surgical scrub 3. Tourniquet 4. Sarung tangan steril dan duk steril 5. Syringe (3,5, 10 cc) dengan jarum 25 G 6. Silk ligature 7. Nonabsorbable skin suture 8. Tissue forcep 9. Needle holder 10. Mosquito hemostat 11. Scalpel blade no 11 12. Intravenous kateter 13. Intravenous tube dan solution 2.6 Prosedur Tindakan 1,2,5
1. Siapkan kulit pergelangan kaki dengan larutan antiseptik dan tutup daerah lapangan operasi dengan duk steril atau bisa juga daerah femoral atau di lengan penderita. 2. Lakukan anestesi infiltrasi pada kulit dengan lidokain 0.5%. 3. Insisi kulit melintang setebalnya dibuat di daerah anestesia sepanjang 2.5 cm. 4. Diseksi tumpul, dengan menggunakan klem hemostat yang lengkung, vena diidentifikasi dan dipotong dan dibebaskan dari semua jaringan disekitarnya.
7

5. Angkat dan diseksi vena tsb sepanjang kira-kira 2cm untuk melepaskannya dari dasar. 6. Ikat vena bagian distal, dan mobilisasi vena, tinggalkan jahitan di tempat untuk ditarik (traction). 7. Pasang pengikat keliling pembuluhnya, arah cephalad

8. Buat venotomi yang kecil melintang dan dilatasi perlahan-lahan dengan ujung klem
hemostat yang ditutup. 9. Masukkan kanul plastik melalui venotomi dan ikat dengan ligasi proksimal keliling pembuluh dan kanul. Kanul harus dimasukkan dengan panjang yang cukup untuk mencegah terlepas. 10.Sambung pipa intravena dengan kanul dan tutuplah insisinya dengan jahitan interupsi. 11. Pasang pembalut steril dengan salep antibiotik topikal.

2.7 Komplikasi1,2,3
Komplikasi yang terjadi adalah perdarahan. Hal ini dapat diatasi dengan penggunaan bebat tekan. Komplikasi lain adalah infeksi baik flebitis maupun selulitis, untuk menanganinya cabut kateter, kompres hangat, serta elevasikan tungkai, serta berikan antibiotik jika perlu. Komplikasi lain adalah hematoma, trombose pembuluh, robekan saraf serta arteri. Insiden komplikasi dapat terjadi sekitar 2-15 %.

Infeksi Moran dkk tidak menemukan antibiotik prophylaxis untuk mengurangi tingginya infeksi. Namun mereka menemukan antibiotik salep yang digunakan setiap harinya, seperti Neosporin yang dapat mengurangi luka lokal pada kulur positif sekitar 18-78%. Sedangkan collins menemukan sekitar 2% bakterimia dan 1% spesies Pseudomonas. Dari penelitian dikemukakan bahwa pelepasan katerter intravena lebih awal sekitar 12 jam dapat mengurangi infrksi secara signifikan dan komplikasi. Secara keseluruhan, teknik yang steril dapat mengurangi komplikasi dan angka terjadinya infeksi Phlebitis: Phlebitis banyak terjadi pada ektrimitas atas dan bawah. Phlebitis biasanya berasal dari pemasangan kateter yang lama. Luka luka lainnya Luka yang terjadi pada arteri, saraf, dan vena dapat dihindari dengan memahami dengan baik mengenai anatomi dan melakukan prosedur yang adekuat. Diseksi yang terlalu menekandan agresif tanpa mengetahui dengan baik akan anatomi dan prosedur akan meningkatkan insiden terjadinya komplikasi.

2.8 Perawatan Pasca Bedah 1,5

Perawatan pasca vena seksi harus benar-benar diperhatikan terutama daerah tempat di lakukan vena seksi harus bebas infeksi. Hal ini bisa dicegah dengan rawat luka setiap hari, serta ditutup dengan kassa steril. Jika ada indikasi infeksi sebaiknya kateter vena di cabut.

2.9 Follow-Up 2,6

Penderita pasca syok hipovolemik setelah syok teratasi. Kateter vena dapat dilepas dan bila penderita sudah bisa peroral sebaiknya terapi maintenance dengan peroral atau dengan menggunakan akses intravena lainnya yang non pembedahan. Luka pasca vena seksi harus dirawat aseptik. Yang dievaluasi: klinis, tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi

BAB III KESIMPULAN Syok merupakan keadaan dimana terdapat ketidaknormalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Setelah memastikan airway aman dan ventilasi yang adekuat, selanjutnya yang dilakukan adalah menilai sirkulasi dan membuat akses vena sebagai prioritas resusitasi. Akses vena perifer dapat sulit didapatkan pada keadaan syok yaitu vaskular mengalami kolaps, maupun pada keadaan cedera pembuluh darah, pasien usia tua, obesitas, cedera multipel yang terbatas pada tungkai yang digunakan, pecandu obat melalui intravena dan skar. 1,2,3 Vena seksi merupakan prosedur pembedahan gawat darurat untuk mendapatkan akses pembuluh darah vena di dalam jaringan bawah kulit pada resusitasi penderita syok hipovolemik yang didapatkan dengan memotong kulit dan jaringan disekitar vena yang dicari. Vena seksi merupakan teknik yang sangat baik digunakan dalam mendapakan akses vena baik untuk infus cairan, obat-obatan, produk darah terutama dalam keadaan kegawat daruratan.1,2,5 Vena seksi biasanya dilakukan pada tiga tempat yaitu vena safena magna pada pergelangan kaki, vena basilika, dan vena brachial. Pemilihan tempat yang tepat dan teknik yang optimal akan memperkecil tindakan berulang untuk memperoleh akses vena. Meskipun vena seksi secara mekanisme terlihat sederhana dan mudah, akan tetapi tidak menjamin tindakan ini tanpa adanya komplikasi. Teknik ini dapat berhasil dan menjadi suatu tindakan yang cepat, efektif apabla disertai dengan pengetahuan mengenai anatomi yang baik dan pemahaman teknik dengan baik sehingga dapat menyelamatkan nyawa pada pasien terutama dalam keadaan gawat darurat maupun pasien yang mengalami cedera. 1,2,3,4 Komplikasi yang mungkin terjadi adalah infeksi baik flebitis maupun selulitis, untuk menanganinya cabut kateter, kompres hangat, serta elevasikan tungkai, serta berikan antibiotik jika perlu. Komplikasi lain adalah hematoma, trombose pembuluh, robekan saraf serta arteri. Insiden komplikasi dapat terjadi sekitar 2-15 %. Perawatan pasca vena seksi harus benar-benar diperhatikan terutama daerah tempat di lakukan vena seksi harus bebas infeksi. Penderita pasca syok hipovolemik setelah syok teratasi. Kateter vena dapat dilepas dan bila penderita sudah bisa peroral sebaiknya terapi maintenance dengan peroral atau dengan menggunakan akses intravena lainnya yang non pembedahan.
1,2,6

10