Perioperative Management of T2DM Patient Who

Undergoing Emergency and Elective Surgery

DIABETE
S
AND
SURGER
Y

dr. M. Robikhul Ikhsan, MKes., SpPD, KEMD, FINASIM

Sub Bagian Endokrinologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran UGM/RS DR Sardjito

Disampaikan dalam Penatalaksanaan Perioperatif Diabetes Melitus

Workshop PIT PERKENI Joglosemar 2018
 EVALUASI PRA OPERASI

PENILAIAN RISIKO OPERASI:

• Faktor risiko rutin: jantung, paru, ginjal, hati, darah
• Risiko DM: makro & mikro vaskuler, neuropati

PENATALAKSANAAN DM:
• Penegakkan klasifikasi DM
• Terapi farmakologi: obat, dosis dan waktu
• Perencanaan makan: kandungan KH, jadwal makan
• Aktifitas
• Hipo/hiperglikemia: frekuensi, kewaspadaan, beratnya
 EVALUASI PRA OPERASI

ANTISIPASI TINDAKAN OPERASI :

• Tipe prosedur operasi (emergensi/elektif)
• Pasien rawat jalan atau rawat inap
• Tipe anaestesi
• Waktu mulainya pembedahan (lama puasa)
• Lamanya pembedahan
• Tindakan diawalkan
Target Pencapaian Kadar Glukosa Darah Perioperatif
 EVALUASI KADAR GLUKOSA DARAH
PRA OPERASI

• Memperbaiki dan menstabilkan kadar glukosa darah

dilakukan saat rawat jalan sebelum operasi setidaknya 1-2
minggu dalam kondisi stabil
• Obat oral dihentikan sebelum tindakan (SU aksi panjang
berhenti 46-72 jam pra op.
• Pasien yang mendapat insulin dipastikan jenis insulin yang
digunakan
• Bila operasi dengan anaestesi lokal, selama KGD sesuai
target tidak perlu dirubah
Protokol Pemberian Insulin di Rumah Sakit

Petunjuk Praktis Pemberian Insulin, PERKENI 2015

 Monitoring HbA1c

HbA1c >8 % meningkatkan mortalitas hingga 50%,

2.4 kali lipat kejadian infeksi paru pasca operasi,
miokard infark akut, 2 kali lipat kejadian gagal napas
(Pontes et al., 2017).

HbA1c > 8.0% memiliki perawatan yang lebih lama

(Underwood et al., 2014).
 Emergency Surgery

• Approximately 5% of people with diabetes

will require emergency surgery over their
lifetime.
• General procedures (laparotomy,
appendectomy, cholecystectomy) and
diabetes-related procedures (abscess
drainage, ulcer care, and lower-extremity
amputation).
 Emergency Surgery

• Patients who require emergency surgery will have

suboptimal glycemic control.
• This is not a contraindication to the timely
performance of potentially life-saving surgery.
• Monitoring glucose, electrolyte, and acid-base
assessment.
• Gross derangements of volume and electrolytes (e.g.
hypokalemia, hypernatremia) should be corrected.
 Emergency Surgery
• Surgery should be delayed, whenever
feasible, in patients with DKA (underlying
acid-base disorder can be corrected or, at
least, ameliorated).
• Patients with HHS are markedly dehydrated
and should be restored quickly to good
volume and improved metabolic status before
surgery.
 Emergency Surgery

• Blood glucose should be monitored hourly

• Insulin, glucose, and potassium infusion
should be administered to maintain blood
glucose in the 100–180 mg/dl range.
 Emergency Surgery

• No evidence-based guideline dictating when

to cancel surgery due to hyperglycemia
• Surgical cancellation has been determined,
recommends postponing surgery if glucose is
greater than 400mg/dL.
 Emergency Surgery

• Use of a Variable-rate Intravenous Insulin Infusion

àThis should be the default technique to manage a
patient undergoing emergency surgery because of
the unpredictability of the starvation period

• Use of a fixed-rate intravenous insulin infusion à

This should only be used if the patient requires
immediate surgery and has concurrent DKA
 EVALUASI KADAR GLUKOSA DARAH
PRA OPERASI ELEKTIF

Pasien DM terkontrol dengan diit saja

• Jika gula darah terkontrol baik tidak ada intervensi yang
khusus
• Periksa gula darah minimal 6 jam sebelum operasi
• Kalau KGD tinggi dapat diberikan ekstra insulin aksi
pendek (sesuai panduan)
• Jika gula darah tidak terkontrol, GD > 250 mg/dl, maka
dilakukan regulasi dan bila perlu dapat diberikan insulin
intravena
 EVALUASI KADAR GLUKOSA DARAH
PRA OPERASI ELEKTIF

Pasien dengan obat Oral Anti Diabetik (OAD)

• Untuk operasi dengan anestesi lokal, bila gula darah
terkontrol OAD tidak perlu dihentikan
• Untuk operasi dengan anaestesi umum, obat OAD terutama
SU perlu diperhatikan terkait dosisnya.
• Jika GD tidak terkontrol atau akan dilakukan operasi besar
maka sebaiknya dilakukan pemberian infus insulin

PERLU DIPASTIKAN KAPAN PROSEDUR OPERASI DILAKUKAN

IDEALNYA PENYANDANG DM DIAWALKAN DAN TIDAK
MELEWATI PENUNDAAN WAKTU MAKAN LEBIH DARI SEKALI
EVALUASI KADAR GLUKOSA DARAH
PRA OPERASI ELEKTIF
EVALUASI KADAR GLUKOSA DARAH
PRA OPERASI ELEKTIF
 EVALUASI KADAR GLUKOSA DARAH
INTRA OPERASI ELEKTIF

• Semua pasien DM tipe 1 & 2 yang rutin mendapat insulin

tetap harus mendapat insulin selama operasi
• Pada operasi besar, lama dan sulit (lebih dari 2 jam) atau
pasien yang telah berpuasa lebih dari 6 jam à pasang i.v
line dengan infus dekstrose+ insulin aksi pendek 10 u 16
tpm (sesuai ekuivalensi kalori)
• Bila operasi >2 jam, lakukan evaluasi KGD setiap 2 jam
selama tindakan
• Metoda pemberian insulin disesuaikan dengan yang bisa
dilakukan dan mudah dievaluasi
 EVALUASI KADAR GLUKOSA DARAH
PASCA OPERASI ELEKTIF

• Lanjutkan infus dekstrose + insulin sampai makanan dapat

ditoleransi
• Evaluasi KGD pasca operasi harus dilakukan maksimal 2
jam setelah tindakan selesai
• Pasien DM dg OAD, kembali seperti semula bila kadar
glukosa tidak tinggi atau kebutuhan insulin selama pre,intra
dan pasca operasi tidak tinggi (<30 unit)
• Pasien DM dg insulin diberikan insulin dengan jenis dan
dosis seperti biasa atau dimulai dosis 80% dari sebelumnya
bila diit belum baik
• Modifikasi dosis insulin teratur tiap 1-2 hari
 EVALUASI KADAR GLUKOSA DARAH
PASCAOPERASI ELEKTIF

• Infus dekstrose + insulin aksi pendek tetap diberikan

sampai pasien dapat makan dengan jumlah cukup.
• Bila pasien mengeluh mual muntah, segera lakukan
evaluasi KGD (mengantisipasi terjadinya KAD)
• Bila pasien sudah makan dengan baik, pasien dengan
OAD sebelumnya dapat dilanjutkan (kecuali dengan OAD
tidak terkontrol)
• Infeksi pada luka operasi sering pada kadar metabolik
yang buruk
 EVALUASI KADAR GLUKOSA DARAH
PERIOPERATIF

Prognosis yang buruk, bila:

• Regulasi gula darah tidak optimal
• Usia >60 tahun
• Lama DM >10 tahun
• Angiopati (retina, ginjal, jantung)
• Neuropati otonom
• Adanya infeksi berat atau sepsis
• Hipotensi atau HT tidak terkontrol
 RINGKASAN

• Penyandang diabetes mempunyai risiko tinggi untuk

menghadapi tindakan operasi
• Kadar gula darah yang tidak terkendali saat operasi akan
menyebabkan tingginya risiko komplikasi
• Kontrol gula darah yang baik dapat menurunkan risiko
komplikasi dan membantu penyembuhan
• Kadar gula darah yang tinggi pada diabetisi tidak menjadi
halangan untuk menjalani operasi gawat darurat
• Penggunaan infus insulin intravena dapat mengendalikan
kadar gula darah dengan cepat dan aman
 RINGKASAN

• Petunjuk/panduan penangan DM perioperatif yang

sesuai EBM masih terbatas dan bersifat individual
• Banyak protokol untuk mengatasi masalah ini, tetapi
belum ada yang lebih unggul satu dengan lainnya
• Kunci keberhasilan adalah memilih metode yang tepat
dan sesuai dengan prinsip mudah dilaksanakan, mudah
dievaluasi, melakukan peningkatan kompetensi SDM
dan sarana-prasarana yang ada
 Referensi
• ADA, 2011, Standards of Medical Care in Diabetes-2011, Diab Care, Jan 2011, 34(S1):S11-61
• PERKENI, 2015, Konsensus Pengelolaan Dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2, PB
PERKENI, Jakarta.
• Soegondo’ S., Soewondo P. & Subekti I., 2007, PENATALAKSANAAN DIABETES MELLITUS
TERPADU, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
• ADA, 2009, Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus
Algorhyrm for the initiation and Adjusment of Therapy (ADA/EASD consensus), Diab Care, Jan
2009, 32:193=203.
• AACE Guidelines, 2007, AACE Medical Guidelines For Clinical Practice For The Management
Of Diabetes Melitus, Endocrine Practice, (May/Jun 2007)13 (Supp 1): 4-88.
• Sampson MJ, et al. Total and excess bed occupancy by age, speciality and insulin use for
nearly one million diabetes patients discharged from all English Acute Hospitals. Diabetes Res
Clin Pract 2007;77:92–8.
• Frisch A, et al. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period
in noncardiac surgery. Diabetes Care 2010;33:1783–8.
 Referensi
• Sampson MJ, et al. Total and excess bed occupancy by age, speciality and insulin use for
nearly one million diabetes patients discharged from all English Acute Hospitals. Diabetes Res
Clin Pract 2007;77:92–8.
• Diabetes UK. Collation of inpatient experiences 2007. www.diabetes.org.uk/
Documents/Professionals/Surveys/Collation%20of%20Inpatient%20Experiences%20Finalfinal
.doc. 2007.
• Dhatariya, K, et al. NHS Diabetes. Management of adults with diabetes undergoing surgery
and elective procedures: improving standards. www.diabetes.
nhs.uk/our_work_areas/inpatient_care/perioperative_management/. 2011.
• Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH, Brancati FL. Perioperative glycemic control and the
risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes
Care. 1999;22:1408–14.
• Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeir GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Glucose control lowers
the risk of wound infections in diabetics after open heart operations. Ann Thorac
Surg. 1997;63:356–61.
• Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeir GL, Starr A. Continuous intravenous insulin infusion
reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac
surgical procedures. Ann Thorac Surg. 1999;67:352–62.
TERIMA KASIH