CASE BASED DISCUSSION

Perioperative
Hyperglycemia
STASE RSUD KABUPATEN TANGERANG
NOVEMBER 2019
Febrian Putra
Rahmat Haris Pribadi
Fitria Isnarsandhi Yustisia
Arky Kurniati Alexandra
ILUSTRASI KASUS
• Ny. HMD (211185), Perempuan, 60 tahun, BB: 50 kg TB: 160 cm
• Diagnosis : Perdarahan subhyloid OS
• Pro : Vitrectomy dan injeksi Avastin OS
• Tanggal tindakan : Rabu, 12 November 2019
ANAMNESIS
• Riwayat operasi/pembiusan sebelumnya tidak ada
• Riwayat asma/alergi disangkal
• Riwayat HT disangkal
• Riwayat DM tipe 2 dalam terapi Metformin 3x500 mg PO
• Komorbid lain tidak ada
• Tidak ada keluhan demam, batuk, maupun pilek
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
• Compos mentis, TD 110/70 mmHg, HR 80 kali/menit, RR 20 kali/menit, SpO2 99% room
air

Status fisik
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
• Airway : Mallampati II, buka mulut 3 jari
• Paru : Vesikuler normal, rhonki/wheezing tidak ada
• Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur/gallop tidak ada
• Abdomen : Supel, bising usus normal
• Ekstrimitas : Akral hangat, edema tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM 11 November 2019

• DPL 11.6/37.2/9510/581000
• Ur 14.3/Cr 0.2
• Na 135/K 3.6/Cl 105.5
• SGOT 20/SGPT 8
• PT 1x/aPTT 1x
• GDS 427 (GDS 1 jam sebelum
operasi 99 gr/dL)
ASSESSMENT
ASA 3
- Diabetes Melitus 2 tidak terkontrol, GDS 427, saat ini dalam terapi
insulin correctional dose dan Glibenclamid 1x2 mg PO
- Tanpa penyulit jalan napas

• Rencana : GA
• Post op. : Ruangan
PREINDUKSI DAN INDUKSI
• Pasien tidak diberikan premedikasi
• Akses intravena tangan kanan 20 G
• Monitoring pra induksi: TD 130/80 HR 88 kali/menit, RR 18 kali/menit,
SpO2: 99% room air
• Induksi dengan Fentanyl 100 mcg IV, Propofol 80 mg IV (titrasi),
relaksan dengan Rocuronium 30 mg IV
• Airway device ETT No. 7 kinking, paska intubasi ETT hemodinamik
relatif stabil dengan TD 100/68 HR 65 kali/menit
INTRAOPERATIF
• Maintenance dengan Sevoflurane 2-3 vol%
• Ventilasi dengan VT 350 RR 12 PEEP 5
• Pembiusan dimulai pukul 11.30 dan insisi dimulai pukul 11.40
• Lama pembiusan 1 jam dan lama operasi 45 menit
• Selama tindakan vitrectomy, hemodinamik relatif stabil dengan TD 102-
88/54-60 mmHg, HR 80-88 kali/menit, ETCO2 tidak diukur, SpO2 99%
• Perdarahan minimal
• Analgetik post op Ketorolac 30 mg IV
• Antiemetik : Dexamethason 5 mg IV pasca induksi, Ondansetron 4 mg IV
POST OPERATIF
• Monitoring post op dilakukan di RR dengan HR 90 kali/menit, RR 16-
18 kali/menit, SpO2 98-99% room air.
• Pemantauan selama 1.5 jam, tidak ada mual/muntah, tidak nyeri,
pasien dipindahkan ke ruang rawat sebelumnya.
TINJAUAN PUSTAKA
Metabolic Consequences of Surgical Stress and
Anesthesia

• During the fasting state, normal subjects maintain plasma glucose levels between
60 and 100 mg/dl
• The Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) program advocates carbohydrate-
rich drinks up to 2h before surgery. This avoids the catabolic state associated with
starvation and has been demonstrated to increase insulin sensitivity and decrease
the risk of postoperative hyperglycemia
The surgical stress response.
Prevalence of Hyperglycemia and Diabetes
in Surgical Patients

• A recent report examining point-of-care

glucose testing in 3 million patients, across
575 American hospitals, reported a
prevalence of hyperglycemia (BG greater
than 180 mg/dl) as 32% in both intensive
care unit (ICU) patients and non-ICU patients.
• 26 Most patients with hyperglycemia have a
known diagnosis of diabetes. However, 12 to
30% of patients who experience intra- and/or
postoperative hyperglycemia do not have a
history of diabetes before surgery, a state
often described as “stress hyperglycemia”.
Glycemic Targets
Preoperative Glycemic
Management
Preoperative Glycemic
Management
Intraoperative Glycemic
Management
• The Endocrine Society and SAMBA recommend that intraoperative BG levels be
maintained less than 180 mg/dl.
• Hyperglycemia (greater than 180mg/dl) is treated with subcutaneous rapid-acting insulin
analogs or with an IV infusion of regular insulin
• Patients undergoing ambulatory surgery or procedures of short duration (less than 4-h
operating room time) are often appropriate candidates for SC insulin treatment.
• When subcutaneous insulin is used in the preoperative period or operating room to treat
hyperglycemia, BG testing should occur at least every 2 h.

“Onset time of rapid- acting insulin analogs is between 15 and 30 mins with peak drug
effect occurring between 1 and 1.5 hours.”
Insulin dengan pemberian secara sub cutaneous

Soegondo Sidartawan, Soewondo Pradana, Subekti Imam. Penatalaksanaan

Diabetes Melitus Terpadu. 2009. Jakarta. Balai Penerbit FKUI.
Hypoglycemia
• Hypoglycemia (less than 70mg/dl) is
the most common event associated
with insulin administration and has
been demonstrated to be associated
with poor clinical outcomes and
mortality.
Prognosis
Komplikasi Kronik
Conclusions
• Hyperglycemia is common in surgical patients. Current data demonstrate an
association between elevated BG and a risk of perioperative complications in
diabetic and nondiabetic patients.
• BG values of 180 mg/dl or higher are treated with insulin. Target range for the
perioperative period is 140 to 180mg/dl.
Pembahasan Kasus
• Induksi
• Fentanyl (2-50 mcq/KgBB)  100 mcg
• Propofol (1-2.5 mg/KgBB)  80 mg (titrasi)
• Rocuronium (0.8 mg/KgBB)  20 mg

• Inhalasi anestetik menggunakan Sevoflurane 2.0 MAC

ILUSTRASI KASUS
• Ny. HMD (211185), Perempuan, 60 tahun, BB: 50 kg TB: 160 cm
• Diagnosis : Perdarahan subhyloid OS
• Pro : Vitrectomy dan injeksi Avastin OS
• Tanggal tindakan : Rabu, 12 November 2019
Pembahasan Kasus
Manajemen Perioperatif

• Pasien yang menggunakan Metformin seharusnya dihentikan karena

beresiko terjadinya asidosis laktat. Untuk pasien ini, insulin short
acting boleh diberikan subkutaneus, dosis sesuai sliding scale atau
secara infus kontinyu.

Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan

Diabetes Mellitus tipe 2 di Indonesia. 2011. PB
Perkeni.
Pembahasan Kasus
Manajemen Perioperatif

• Hentikan regimen hipoglikemik oral pada hari operasi

• Gula darah diukur 1 jam sebelum operasi dan sekurang-kurangnya 1
kali selama operasi.
• Penderita yang mendapat terapi insulin sebelumnya di injeksi insulin
subkutan dengan dosis separuh dari total dosis pagi bila kadar gula
darah pagi sekurang-kurangnya 126 mg/dL.
• Dapat diberikan cairan IV Dextrose 5% 500 ml
Pembahasan Kasus
Manajemen Intraoperatif
• Periksa gula darah setiap 2 jam dimulai setelah pemberian insulin,
setiap 1 jam intra operasi dan 2-4 jam setelah operasi.
• Apabila pasien mulai hipoglikemia, gula darah < 100 mg/dL; berikan
suplemen dekstrosa (setiap ml glukosa 50% dapat menaikkan glukosa
darah kira-kira sebesar 2 mg/ dL pada orang dengan BB 70 Kg).
• Sebaliknya bila terjadi intraoperatif hiperglikemia (>150-180 mg/dL)
dapat diberikan insulin intravena dengan dosis menggunakan sliding
scale. Satu unit insulin dapat menurunkan gula darah sebesar 20-30
mg/dL .
Pembahasan Kasus
Manajemen Postoperatif
• Stop infus IV dan mulai pemberian obat oral anti diabetik saat
penderita makan dan minum.
THANK
YOU
Surgical Stress

Hypoglycemia

Hyperglycemia

3
1