Hyperosmolar

hyperglycemic State
dr. lukluk Purbaningrum
RSUD Murangan Sleman

Nama Peserta : dr. Lukluk Purbaningrum

Obyektif Presentasi

Nama Wahana

Keilmuan,

Topik
: Hyperosmolar
hyperglycemic State

Tanggal (kasus)

: 21 Juni 2014

Nama Pasien

: Tn. G

No. RM

: 075830

Tanggal Presentasi : 12 Juli 2014

: memberikan penatalaksanaan untuk

terjadinya Hyperosmolar hyperglycemic State Bahan
Bahasan : Kasus

Nama Pendamping :

Cara

Membahas : Presentasi dan diskusi

dr. Yanu Kintoro Sudibya

Data

Pasien

dr. Endang Purwanti

Nama

Tempat Presentasi : RSUD Murangan

Nomor Registrasi : 075830

: RSUD Murangan Sleman

diagnostic dan manajemen, dewasa

Deskripsi

: Laki-laki, 61 tahun, lemas dan

pandangan kabur, diabetes mellitus dengan
Hyperosmolar Hyperglikemic Stage, hypokalemia dan
diare cair akut
Tujuan

:
: Tn. G

DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI

Diagnosis/ Gambaran klinis
Hyperosmolar

hyperglycemic State dengan hypokalemia dan diare cair akut, keadaan umum lemah
serta pandangan kabur
Riwayat pengobatan
Metformin

dan glimepiride tapi tidak rutin kontrol dan minum obat, pernah menstop obat untuk
beberapa bulan, dan tidak menerapkan diit Diabetes mellitus. Pernah opname di RS tapi pulang atas
permintaan sendiri
Riwayat kesehatan/ Penyakit
Pasien

menderita diabetes sudah sekitar 5 tahun, pasien mengeluh lemas serta pandangan kabur
sejak 1 minggu yang lalu, selama 3 hari yang lalu pasien tidak mau makan, pasien juga mengalami
diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang tanpa didapatkan lender darah. Pasien sudah ke RS
sarjito tapi pulang atas permintaan sendiri.
Riwayat Keluarga
Kakak

pasien juga menderita diabetes mellitus dan sekarang sudah meninggal karena komplikasi

Riwayat pekerjaan
wiraswasta

DAFTAR PUSTAKA

Soewando, pradana. 2007. Koma Hiperosmolar Hiperglikemik non Ketotik

dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV hal 1878 1880. Jakarta.
FKUI

Gotera, wira; Gde, Dewa. 2012. Pentalaksanaan Ketoasidosis Diabetik (KAD).

Journal

HASIL PEMBELAJARAN

Subyektif
Gejala yang muncul

Subyektif
Ada//
tidak

Lemah dan/ anorexia

Pandangan kabur

Nyeri perut

Mual dan muntah

Polyuria dan polydipsia

somnolence

Pasien mengeluh lemas dan pandangan

kabur yang dicurigai karena gangguan
glukosa darah baik hiperglikemi
maupun hipoglikemi dengan riwayat
diabetes mellitus yang tak terkontrol.
Pasien juga mengeluh buang air besar
cair tanpa lendir darah selama 1
minggu yang lalu. Nyeri perut dan sulit
makan selama tiga hari ini
Empat hari yang lalu periksa di RS
Sardjito dengan GDS 508 yang
kemudian setelah diterapi menjadi
188, kemudian pasien pulang APS.

Obyektif
Gejala yang muncul

Obyektif
Ada// tidak

Berdasarkan hasil
laboratorium :
Diagnosis

utama
hyperglycemic State

Hipotensi

Takikardi

Dehidrasi

hipotermi

Pada

Letargi atau coma

Gejala

nafas kusmaul

Fruity Odor

pemeriksaan
adalah

jasmani,

dan

Hyperosmolar

Diagnosis

sekunder yaitu Diabetes Mellitus tipe 2

non obes, hypokalemia, diare cair akut, gagal
ginjal akut, hipoalbumin, malnutrisi underweight
kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :

Lemas

klinis :

dan pandangan kabur dengan TD 88/60,

nadi 88x/ menit masih kuat angkat, RR 20x/ menit,
turgor berkurang, kurus

Assessment

Rasa lemas dan haus adalah manifestasi klinis dari dehidrasi selular.
Hiperglikemia mengakibatkan timbulnya diuresis osmotik , dan mengakibatkan
menurunnya cairan tubuh total. Dalam ruang vascular, dimana gluconeogenesis
dan masukan makanan terus menambah glukosa, kehilangan cairan akan semakin
banyak mengakibatkan hiperglikemia dan hilangnya volume sirkulasi.
Hiperglikemia dan peningkatan konsentrasi protein plasma yang mengikuti
hilangnya cairan intravascular serta hilangnya air yang lebih banyak disbanding
natrium menyebabkan keadaan hyperosmolar. Keadaan hyperosmolar ini memicu
sekresi hormone antidiuretic.
Keadaan ini akan memicu timbulnya rasa haus seperti yang terjadi pada pasien
dengan hasil perhitungan osmolaritas serum sudah memenuhi syarat HHS yaitu >
320 mOsm/kg air yaitu 343,9 mOsm/kg air. Nilai normal osmolaritass serum
yaitu 285 -295 mOsm/kg air. Keadaan ini disebut hyperosmolar hyperglycemic
state dimana jika terjadi perubahan status mental sampai koma bisa dirawat di
ruang rawat intensif (ICU).

Adanya keadaaan hiperglikemia dan hyperosmolar ini jika

kehilangan cairan tidak dikompensasi dengan masukan
cairan maka akan timbul dehidrasi dan hipovolemia.
Hypovolemia akan mengakibatkan hipotensi dan nantinya
akan mengakibatkan gangguan pada perfusi jaringan. Pada
pasien ini sdh ditandai tekanan darah yang turun yaitu
88/60. Jika tidak ada penanganan maka pasien akan
mengarah ke koma yang merupakan stadium terakhir dari
proses hiperglikemik dimana telah timbul gangguan
elektrolit berat dalam kaitannya dengan hipotensi. Maka
dari pada itu rehidrasi sangat diperlukan disini.
Diare cair akut dengan dehidrasi sedang dan banyaknya
elektrolit yang hilang merupakan salahh satu factor
presipitat dari kondisi HHS. Rehidrasi adalah hal penting
pada penanganan kasus ini.

Faktor presipitat

Ada//
tidak

gastroenteritis

pneumonia

UTI

Sepsis

Meningitis

Infeksi yang lain

Diabetic Ketoacidosis (DKA)

Hyperglycemic Hyperosmolar State

(HHS)

Plasma glucose >250 mg/dL

Plasma glucose >600 mg/dL

Arterial pH <7.3

Arterial pH >7.3

Bicarbonate <15 mEq/L

Bicarbonate >15 mEq/L

Moderate ketonuria or ketonemia

Minimal ketonuria and ketonemia

Anion gap >12 mEq/L

Serum osmolality >320 mosm/L

Diabetic Ketoacidosis
(DKA)

Hyperglycemic Hyperosmolar State

(HHS)

Younger, type 1 diabetes

Older, type 2 diabetes

No hyperosmolality

Hyperosmolality

Volume depletion

Volume depletion

Electrolyte disturbances

Electrolyte disturbances

Acidosis

No acidosis

KAD
Unchecked
gluconeogenesis

Hyperglycemia

Osmotic diuresis

Dehydration

Unchecked
ketogenesis

Ketosis

Anion-gap
metabolic
acidosis

Unchecked
gluconeogenesis

Hyperglycemia

Osmotic diuresis

Dehydration

Dissociation of ketone
bodies into hydrogen
ion and anions
HHS

Parameter

Normal range

DKA

HHS

76-115

250

600

7.35-7.45

7.30

>7.30

22-28

15

>15

275-295

320

>320

<12

>12

Variable

Serum ketones

Negative

Moderate to high

None or trace

Urine ketones

Negative

Moderate to high

None or trace

Plasma glucose, mg/dL

Arterial pH*
Serum bicarbonate, mmol/L
Effective serum osmolality, mmol/kg
Anion gap, mmol/L

* If venous pH is used, a correction of 0.03 must be made.

Calculation: Na+ - (Cl- + HCO3-).

Chaisson JL, et al. CMAJ. 2003;168:859-866.

Plan
Diagnosis
Diagnosis

utama adalah Hyperosmolar Hyperglikemic Stage.

Diagnosis

sekunder yaitu Diabetes Mellitus tipe 2 non obes, hypokalemia, diare cair akut,
gagal ginjal akut, hipoalbumin, malnutrisi underweight
Pengobatan
Prinsip penatalaksanaan pada hyperosmolar hyperglycemic stage yaitu :
Rehidrasi

intravena agresif

Penggantian
Pemberian
Diagnosis

elektrolit

insulin intravena

dan manajemenfaktor pencetus dan penyakit penyerta

Pencegahan

Pada kasus ini diberikan penatalaksanaan :

Inf RL 1000 ml loading dilanjutkan cek GDS ulang

Bila klinis baik, tidak sesak, tidak didapatkan RBB dilanjutkan loading RL 1000 ml

Cek GDS ulang kemudian drip insulin sesuai algoritma

Inf diganti RL 500ml + Kcl 1 flash dalam 30 tpm

Bila GDS sudah 250 inf diganti menjadi dua jalur D5% NS dalam 20 tpm dan RL 500 ml Kcl 2
flash dalam 10 tpm

Evaluasi GDS

Penggunaan insulin sesuai algoritma dilanjutkan 3 x 6 unit disesuaikan dengan GDS

Diatab 2 tab per BAB cair dengan maksimal 6 tablet

KSR 1x1 tab KSR 2x1 tab KSR 3x1 tab

Inj ceftriaxone 1 amp/12 jam

Inj Pantoprazol 1 amp/12 jam

Inj sotatic 1 amp/8jam

Tranfusi albumin

Continuation of physician orders for DKA and HHS

Initiation of insulin drip, monitoring of BG, and termination of insulin drip
Initiate IV insulin infusion using selected or default column assignment. Reassignment to a higher column before 4 hours of treatment
requires an MD order. If BG fails to fall each hour during hrs 1-4, notify MD
Adjust column assignment for DKA or HHS based on column change rules, and adjust drip rate based on BG level
Measure BG every 1 hour ( fingerstick or capillary blood sample using point-of-care glucose monitor)
If BG is within target range x 4hrs, then measure BG q 2 h. If column reassignment occurs, measure q 1 h
Record BG results, insulin drip rate changes, and column reassignments on the ICU flow sheet
Obtain order for SQ insulin to be administered q 1-2 h before discontinuing IV insulin

Algorithm for order to treat patient if BG <70 mg/dL

If BG is <70 mg/dL, administer 25 ml of D50 by IV
Adjust column assignment to next lower column and use pretreatment BG to assign row
Recheck BG in 5 minutes. If BG is <70 mg/dL, repeat administration of 25 ml of D50 by IV

Column change rules after 4 hours of treatment of DKA

If BG 200 mg/dL and not falling after 3 successive hourly tests (or for 2 h) on the same column, move to next higher column
If BG <180 mg/dL after 3 successive hourly tests (or for 2 h) on the same column during infusion of fluids containing D5W, or if any BG <150
mg/dL, move to next lower column

Column change rules after 4 hours of treatment of HHS

If BG 300 mg/dL and not falling after 3 successive hourly tests (or for 2 h) on the same column, move to next higher column
If BG <280 mg/dL after 3 successive hourly tests (or for 2 h) on the same column during infusion of fluids containing D5W, or if any BG <200
mg/dL, move to next lower column
Devi R, et al. Diabetes Manage. 2011;1:397-412.

Pendidikan

Telah dilakukan kepada pasien dan

keluarganya untuk membatu proses
penyembuhan dengan memberikan
penjelasan
terkait
keteraturan
minum obat dan control glukosa
darah serta pengaturan pola makan
dan pola hidup bagi penderita
diabetes.

Konsultasi

Dijelaskan
secara
rasional
perlunya
konsultasi dengan ahli gizi sehingga
diharapkan adanya integrasi antara pola
makan dan terapi dari dokter, sehingga
penderita selalu dalam kondisi stabil.