Bed Site Teaching

Presentan :
Idharmawan bl 12100115102

Preseptor :
dr,. wiwik.,Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RS MUHAMMADIAH BANDUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2017
Identitas pasien

Nama : An. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tgl lahir : Bandung, 11 Januari 2007
Umur : 10 tahun
Alamat : jln ketapang wetan no 9
Tgl masuk : 16 januari 2016
Tgl pemeriksaan : 17 januari 2016
Indentitas keluarga

Nama ayah : Tn. R

Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Agama : Islam
Suku : Sunda

Nama ibu : Ny. H

Umur : 36 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Sunda
Keluhan utama ( Autoanamnesis dan
alloanamnesis)

Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa orangtuanya ke IGD Rumah Sakit Muhammadiyah

dengan keluhan sesak nafas sejak 16 jam SMRS. Keluhan sesak nafas
terjadi secara tiba-tiba dan keluhan sesak dirasakan semakin lama
semakin memburuk terutama pada malam hari. Os juga merasakan
sesak, namun pada siang hari membaik dengan istirahat, tetapi pada
malam harinya keluhan sesak memburuk dan tidak membaik dengan
istirahat. Orangtua pasien mengatakan keluhan sesak pasien
membuatnya hanya bisa bicara sepatah dua patah kata, pasien
terlihat megap megap dan terdengar suara mengi. Lalu orang tua
pasien membawa ke klinik terdekat dan sudah di lakukan uap
sebanyak 2x namun keluhan tetap dan memburuk sehingga pasien di
bawa ke IGD RSMB.
 Keluhan sesak nafas pasien disertai dengan adanya suara
mengi yang terdengar setiap pasien menghembuskan nafas.
Keluhan juga disertai adanya batuk batuk yang mucul bersamaan
dengan keluhan sesaknya. Os juga mengatakan batuknya disertai
dahak dan pilek. OS mengatakan dahaknya berwarna ijo, kental
dan banyak. Keluhan sesak juga disertai dengan adanya nyeri
dada, nafas cepat dan tarikan dinding perut pada saat keluhan
sesak sedang terjadi. Os juga mengeluhkan adanya nyeri di
tenggorokan dan nyeri pada saat menelan. Keluhannya ini muncul
sejak 4 hari yang lalu tanpa disertai adanya demam dan mengorok
saat tidur
 Keluarga pasien mengatakan keluhan sesak tidak disertai dengan
adanya kebiruan pada mulut, jari tangan dan kaki ketika baraktifitas
atau menangis, cepat lelah ketika beraktiftas dan sering jongkok
ketika lelah. Os Menyangkal keluhan sesak disertai batuk melengking
dan menggonggong, batuk kering disertai suara sesak. Os menyangkal
sesak nafas anaknya tidak disertai dengan demam tinggi dan diawali
batuk berdahak. Os menyangkal keluhan disertai batuk lebih dari 2
minggu, batuk yang awalnya kering, kemudian lambat laun menjadi
berdahak, berkeringat malam, penurunan berat badan. Os menyangkal
keluhan diawali dengan diare hebat, nafas pendek, dalam dan cepat,
akral dingin dan pucat. Os menyangkal, BAK menjadi sedikit, BAK
berwarna cola, bengkak bengkak di wajah terutama di kelopak mata,
perut membesar. Os juga Menyangkal adanya riwayat tersedak oleh
makanan atau benda asing. Os juga menyangkal adanya riwayat
trauma pada bagian dada.
 Pasien mengtakan jika pasien sering mengalami keluhan yang
sama sejak usia 6 tahun, namun dalam 1 bulan terakhir ini
keluhan semakin sering dan tidak membaik setelah diberi obat
untuk sesaknya. Ibu pasien sering memberikan obat warung jika
pasien terjadi serangan sesak. Ibu pasien mengatakan dalam
seminggu pasien bisa mengalami keluhan sesak 1-2 kali dan
dalam setahun pasien bisa mengalami sesak 4-5 kali sampai
mengganggu aktifitas. Os menyangkal keluhannya disertai
penurunan kesadaran. Menyangkal keluhan sampai pasien tidak
bisa bernafas. Menyangkal keluhan disertai kebiruan di bagian
bibir dan ujung jari kaki dan tangan.
 Keluarga pasien mengatakan untuk ventilasi di rumah baik dan
pencahayaan cukup. Lantainya dialasi oleh karpet yang di
bersihkan seminggu sekali. Pasien juga mengatakan
membersihkan rumah nya setiap minggu dan menyapu lantai
setiap kotor. Untuk alas kasur di ganti setiap minggunya. Pasien
Memelihara hewan peliharaan yaitu kucing yang kandangnya
disimpan di dalam rumah. Pasien juga mengatakan dihalaman
rumahnya memiliki tanaman mawar dan angrek. Pasien
mengatakan dirumah terdapat 5 orang dan 2 orang yaitu ayah
pasien dan adik dari ibu pasien perokok aktif. Keluarga pasien
mengatakan jika kakek, ibu dan sepupunya memiliki riwayat
penyakit asma. Ayah pasien juga mengatakan memiliki alergi
gatal gatal terhadap makanan seafood.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit bronkopneumoni saat 6 bulan yang lalu,
tetapi sudah melakukan pengobatan dan telah dinyatakan sembuh oleh
dokter.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan jika kakek, ibu dan sepupunya memiliki
riwayat penyakit asma. Ayah pasien juga mengatakan memiliki alergi gatal
gatal terhadap makanan seafood.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara. Selama masa kehamilan ibu
pasien melakukan kontrol kehamilan rutin ke bidan. Ibu pasien menyangkal adanya
riwayat tekanan darah tinggi, perdarahan, keputihan, demam atau sakit dan
riwayat jatuh selama masa kehamilan. Ibu pasien juga menyangkal mengonsumsi
obat-obatan selama kehamilan, ibu pasien selama kehamilan hmengonsumsi vitamin
yang diberikan oleh dokter dan suntik TT
Pasien dilahirkan diklinik bidan oleh bidan pada usia kehamilan cukup bulan. Os
lahir secara spontan dan Setelah lahir, pasien langsung menangis, gerakan aktif,
langsung disuntik vitamin K, tidak ada penyulit seperti terlilit tali pusar dan
kebiruan. Riwayat partus lama disangkal. Os lahir dengan BB 3200gr dan PB 51cm.
Ibu pasien tidak ingat lingkar kepala pasien saat lahir. Riwayat kuning pada bayi
disangkal.
Anamnesis Makanan

0 6 bulan : ASI Eksklusif

7 9 bulan : ASI + Bubur susu
10 12 bulan : ASI + Bubur Saring
12 24 bulan : ASI + Susu formula + makanan keluarga
24 bulan sekarang : Menu makanan keluarga, pasien kurang suka memakan
sayur sayuran.
Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah dilakukan imunisasi lengakap di
tempat bidan dan puskesmas, namun pasien lupa waktu, nama dan keterangan
imunisasi.

Riwayat Tumbuh Kembang

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital :
Nadi : 130 kali / menit, reguler, equal, isi cukup
TD : 110/70 mmHg
Respirasi : 38 kali / menit, reguler, tipe abdominotorakal
Suhu : 36.2O C
Antropometri :
USIA : 10 tahun
BB : 27 kg
TB : 125 cm
BMI : 15,1 kg/m2
Status gizi :
BMI/ U : Digaris -1 (Normal)
BB/U : Diantara 2 s/d 0 (Normal)
PB/U : Diantara 0 s/d -2 (Normal)
Kesan : Status gizi baik
Kepala
Bentuk : Normosefal
Wajah : Simetris, Edema (-), Deformitas (-)
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah rontok
Mata : KA (-/-), SI (-/-), pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+)
Telinga : Lokasi normal, simetris, bentuk normal, sekret (-)
Hidung : Lokasi normal, deviasi septum (-), sekret (-/-), PCH (-).
Mulut :
Bibir : Lembab, perioral sianosis (-)
Gigi : Tidak ada karies
Gusi : Tidak ada kelainan
Mukosa : Tidak ada kelainan, basah
Lidah : Tidak ada kelainan, basah
Faring : Hiperemis (-)
Tonsil: T1-T1, hiperemis (-)

Leher
JVP : Tidak meningkat
Kel. Tiroid : Tidak ada pembesaran
KGB : Tidak teraba pembesaran KGB
Thoraks
Pulmo :
Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan cepat dan simetris, retraksi dada (-)
Palpasi : Vokal fremitus ka=ki
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : VBS ka=ki, ronkhi (+/+), wheezing (+/+), slam (-/-)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea IV midclavicular line,
lemah, tidak kuat angkat, thrill tidak teraba
Perkusi :
Batas jantung Atas : ICS 2 Parasternal Sinistra
Batas jantung Kanan : ICS 5 Parasternal Dextra
Batas jantung Kiri : ICS 5 Midclavicular sinistra

Auskultasi : BJ S1, S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, Retraksi (+)
Palpasi : Lembut, nyeri tekan (-)
Liver : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal, frekuensi 8x
Ketok CVA: (-)
Genital : Tidak dilakukan
Ekstremitas
Bentuk normal, deformitas (-)
Sianosis perifer (-)
Akral hangat
CRT < 2 detik
Neurologis:
Tanda rangsang meningens:
Kaku kuduk : (-)
Burdzinski I, II, III : (-)
Kernigs Sign : (-)
Refleks Fisiologis:
Biceps tendon reflex : +/+
Triceps tendon reflex : +/+
Knee-patellar reflex : +/+
Refleks Patologis: Babinski : -/-
Resume
An. D 10th dengan keluhan sesak nafas sejak 16 jam SMRS. Keluhan terjadi
secara tiba-tiba dan keluhan sesak dirasakan semakin lama semakin memburuk
terutama pada malam hari. keluhan sesak menyebabkan hanya bisa bicara
sepatah dua patah kata, pasien terlihat megap megap dan terdengar suara
mengi yang terdengar setiap pasien menghembuskan nafas. Keluhan juga
disertai adanya batuk batuk yang mucul bersamaan dengan keluhan sesaknya.
Os juga mengatakan batuknya disertai dahak dan pilek. OS mengatakan
dahaknya berwarna ijo, kental dan banyak. Keluhan sesak juga disertai dengan
adanya nyeri dada, nafas cepat dan tarikan dinding perut pada saat keluhan
sesak sedang terjadi.
Dari pemeriksaan fisik : respi 38x per menit, auskultasi pulmo terdapat
wheezing (+) dan ronkhi (+) serta retraksi dinding perut (+).
Differential Diagnosis
Asma bronkial episodik sering dengan serangan berat
Bronkopneumonia
Bronchitis akut

Diagnosis Kerja
Asma bronkial episodik sering dengan serangan berat
Usulan Pemeriksaan

Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)

Skin prick test
Foto rontgen thorax AP
Penatalaksanaan

Umum
Tirah baring posisikan semi ekstensi 450
Makanan = 70 kkal x 27 = 1540 kkal
Khusus
Berikan Oksigen 2 4L/m
Nebulisasi dengan NaCL 0.9%4ml+Salbutamol 2,5mg setiap 1-2 jam sekali.
Berikan aminofilin
Awal 8x27 kg = 216mg dalam dextrose 5% sebanyak 20 ml selama 20-30 menit.
Rumatan 0,5x27 = 13,5mg/jam
(Sehari = 13,5mg x 24 : 24 = 13,5cc) (13,5cc + dextrose 5% 480cc dalam 24 jam
(kec=20cc/jam) )
Berikan Dexamethasone 0,5 1 mg/kgBB/hari dibagi dalam 6 - 8 jam
0,5 x 27 kg = 13,5mg/hari
3x 4,5 mg/hari
Pasang IVFD RL (10x100)+(10x50)+(7x20) = 1640/hari = 69cc/menit
Pencegahan dan Edukasi saat pulang

Tidak boleh terpajan allergen atau polutan seperti tungau debu rumah, kecoa,
bulu hewan peliharaan terutama kucing dan serbuk bunga sari serta asap polutan
seperti rokok, asap kendaraan, kayu bakar, dan hindari obat nyamuk bakar
Apabila cuaca dingin/pada malam hari pakaikan baju hangat
Jika bisa latih pola nafas dengan berenang
Tatalaksana jangka panjang :
jika penggunaan B-agonis sudh lebih dari 3x/minggu / serangan sedang berat
terjadi >1/b, obat diganti budesonide (flutikason 50-100ug/hr)
Diberikan steroid oral :Dexamethasone 0,5 1 mg/kgBB/hari.
0,5 x 27 kg = 13,5mg/hari (3x 4,5 mg/hari) selama 3-5 hari.
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam