STATUS PASIEN

I.IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis kelamin
Agama
Alamat
No.RM
Tgl masuk
II.

: Tn. Hendrik
: 24 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Jln. Teluk uma no.1 kel.teluk uma kec.tebing
: 14-73-75
: 27 agustus 2016

STATUS PASIEN
A. ANAMNESA
Keluhan Utama
: Demam
Keluhan Tambahan
:
Riwayat Penyakit Sekarang
: tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
: tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
: Tidak ada
Riwayat Alergi Obat
: Tidak ada
Riwayat Bepergian
: Ada ( makassar)
B. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT :
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda Vital

: Tampak Sakit Sedang

: Kompos Mentis
: Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/i
Respirasi
: 20 x/i
Temperatur
: 36,50 c

STATUS GENERALISATA :
KEPALA
: Bentuk
: normal, simetris
Mata
: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: epistaksis (-/-)
Mulut
: bibir kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)
LEHER
: Trakea deviasi (-), pembesaran KGB (-), JVP meningkat (-)
THORAX
: Simetris, retraksi interkostal (-)
Jantung
: Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis tidak teraba
Perkusi
: Batas atas ICS II parasternalis kiri
Batas kanan ICS IV parasternalis kanan
Batas kiri ICS IV midklavikula kanan
Auskultasi : Bunyi Jantung I,II (+), Gallop (-)
Paru-paru
: Inspeksi
: simetris, retraksi interkostal (-)
Palpasi
: vokal fremitus kanan=kiri
Perkusi
: sonor

Auskultasi : suara paru vesikuler, suara tambahan (-)

ABDOMEN
: Inspeksi
: datar, simetris
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi
: nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi
: timpani
GENITALIA EKSTERNA : Dalam Batas Normal
EKSTREMITAS : Atas
: akral dingin (-/-), petekhie (-/-)
Bawah
: akral dingin (-/-), petekhie (-/-)
LABORATORIUM :
a. Puskesmas Tebing
: Trombosit (120.000)
Widal (O 1/160), (H 1/80)
b. RSUD Karimun
: (Hb 9,3) (Leukosit 4100) ( Trombosit 119000)
(Hematokrit 28,1) (Widal (-))
DIAGNOSIS KERJA

: Demam Berdarah Dengue grade 1

DIAGNOSIS BANDING :
1. Demam Berdarah Dengue
2. Tyfoid Fever
3. Malaria
PEMERIKSAN PENUNJANG :
1. Laboratorium : H2TL, WIDAL, Apus darah tepi
TATALAKSANA :
1. Non Medikamentosa

2. Medikamentosa

PROGNOSA :
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanactionam

: Tirah Baring
Diet tinggi kalori tinggi protein
Minum banyak
Observasi TTV
Awasi perdarahan
Periksa H2TL/12 jam
: IVFD NS 0,9% 20 tpm
Inj. Omeprazole 1 amp/24 jam
Trolit 3x1
Paracetamol 3x500mg k/p
Transfusi PRC 1 kolf, premed inj.dexametason 1 amp
:
:
:

FOLLOW UP PASIEN :
Tanggal
28-08-2016

Follow up

Lab

Terapi
IVFD NS 20tpm
Inj.omz 1 amp/24 jam
Trolit 3x1
Pct 3x1 k/p

S :
O : Td :
Nd :
Rr :
Tem :
A:

Hb (8,8)
Leukosit (5100)
Trombosit (191.000)
Hematokrit (26,5)

29-08-2016

S :
O : Td :
Nd :
Rr :
Tem :
A:

IVFD NS 20tpm
Inj.omz 1 amp/24 jam
Trolit 3x1
Pct 3x1 k/p

30-08-2016

S :
O : Td :
Nd :
Rr :
Tem :
A:

31-08-2016

S :
O : Td :
Nd :
Rr :
Tem :
A:

Hb (10,1)
Leukosit (8.800)
Trombosit (132.000)
Hematokrit (30,0)
Ig G (+) IgM (+)
Malaria
falciarum
(+)
Hb (9,1)
Leukosit (5300)
Trombosit (89.000)
Hematokrit (30,0)
Gds 124 mg/dl
SGOT 53 u/l
SGPT 80u/l
Ureum 15,6 u/l
Kreatinin 0,6 u/l
Kalium 3,8
Na 137
Ca 2,19
Cl 104
Hb (9,7)
Leukosit (5000)
Trombosit (78.000)
Hematokrit (29,5)

01-09-2016

S :
O : Td :
Nd :
Rr :
Tem :
A:

Hb (8,9)
Leukosit (2800)
Trombosit (96.000)
Hematokrit (26,9)

IVFD NS 20tpm
Inj.omz 1 amp/24 jam
Trolit 3x1
Pct 3x1 k/p

02-09-2016

S :

Hb (9,8)

IVFD NS 20tpm

IVFD NS 20tpm
Inj.omz 1 amp/24 jam
Trolit 3x1
Pct 3x1 k/p

IVFD NS 20tpm
Inj.omz 1 amp/24 jam
Trolit 3x1
Pct 3x1 k/p

O : Td :
Nd :
Rr :
Tem :
A:

Leukosit (4.400)
Trombosit (127.000)
Hematokrit (30,3)

Inj.omz 1 amp/24 jam

Trolit 3x1
Pct 3x1 k/p