FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: .............

RUMAH SAKIT : ......................

Nama : ........................................ Tanda Tangan

Nim : ........................................
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: .................................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Jenis kelamin :

Tempat / tanggaI lahir : Umur:
Suku bangsa: Agama :
Pendidikan : Alamat :
Hubungan dengan orang tua: anak kandung/
angkat/ tiri/ asuh

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis ..................., tanggal: .............................., Jam: ................

Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

1
Riwayat Kelahiran (Birth History)

Riwayat Imunisasi
( ) BCG ( ) DPT, .........kali ( ) Polio, .......kali
( ) Hep B, ........ kali ( ) Campak

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI / formula, kali/hari
Makanan padat : dimulao umur ...... bulan,
Makanan sekarang : Nafsu makan :
Variasi :
Jumlah: Kali/hari
Frekuensi: Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( ) Sepis ( ) Meningoencephalitis ( ) Kejang demam
( ) Tuberkulosis ( ) Pneumoni ( ) Alergi lainnya
( ) Asma ( ) Alergi Rhinitis ( ) Gastritis
( ) Diare akut ( ) Diare Kronis ( ) Amoebiasis
( ) Disentri ( ) Kolera ( ) Difteri
( ) Tifus Abdominalis ( ) DHF ( ) Polio
( ) Cacar air ( ) Campak ( ) Penyakit Jantung Bawaan
( ) Batuk rejan ( ) Tetanus ( ) ISK
( ) Demam Rematik Akut ( ) Penyakit Jantung Rematik ( ) Kecelakaan
( ) Glomerulonephritis ( ) Sindroma Nefrotik ( ) Operasi

2
Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( ) Bisul ( ) Rambut ( ) Keringat malam
( ) Kuku ( ) Kuning / Ikterus ( ) Sianosis
Kepala
( ) Trauma ( ) Sakit Kepala ( ) Nyeri pada sinus

Mata
( ) Merah ( ) Nyeri
( ) Sekret ( ) Kuning/ikterus
( ) Trauma ( ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( ) Nyeri ( ) Gangguan pendengaran ( ) Sekret

3
Hidung
( ) Rhinnorhea ( ) Tersumbat
( ) Nyeri ( ) Gangguan penciuman
( ) Sekret ( ) Epistaksis
( )Trauma ( ) Benda asing/foreign body

Mulut
( ) Bibir ( ) Lidah
( ) Gusi ( ) Mukosa

Tenggorokan
( ) Nyeri tenggorokan ( ) Perubahan suara

Leher
( ) Benjolan ( ) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
( ) Sesak napas ( ) Mengi
( ) Batuk ( ) Batuk darah
( ) Nyeri dada ( ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
( ) Mual ( ) Muntah
( ) Diare ( ) Konstipasi
( ) Nyeri epigastrium ( ) Nyeri kolik
( ) Tinja berdarah ( ) Tinja berwarna dempul
( ) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

( ) Disuria ( ) Hematuria
( ) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

( ) Riwayat trauma ( ) Nyeri ( ) Bengkak

4
Ekstremitas
( ) Bengkak ( ) Deformitas
( ) Nyeri ( ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : ........ kg (Persentil .....)
Berat badan tertinggi (Kg) : ........ kg, (Persentil .....), kapan? .........
Berat badan sekarang {Kg) : ( ) Tetap........ kg ( ) Turun........ kg ( ) Naik........ kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit ........., kesadaran ..............., keterangan lain ...........

Tanda-tanda vital: T = RR = HR = BP=

Antropometrik: TB = cm (Persentil ) BB = kg (Persentil )

Lingkar kepala = cm (persentil ) Lingkar lengan = cm

BB/U = %( )

TB/U = %( )

BB/TB = %( )

Kulit:

Kepala:

Mata:

Telinga:

Hidung :

Tenggorokan:

Leher:

Thoraks:
Paru-paru
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:

5
 Jantung
Inspeksi:
Auskultasi:
Palpasi:

Abdomen
Inspeksi:
Auskultasi:
Perkusi:
Palpasi:
Hati:
Limpa:
Ginjal:

Alat Kelamin (atas indikasi)

Pria Penis Skrotum Testis

Wanita Fluor albus/darah

Colok Dubur (atas indikasi)

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus: hipotonus/ hipetonus/ normotonus
Massa: hipotrofi/ hipertrofi/ normal
Sendi:
Kekuatan : Sensori :

Edema : Sianosis :

Lain-lain :

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : GCS........... (E M V )
Delirium :
Orientsi tempat, waktu, orang :
Adanya tremor, korea, ataksia, dll :
Rangsang meningeal: kaku kuduk ( ), Kernig ( ), Brudzinsky ( ), Laseque ( )

6
Saraf otak I : penciuman ..............
Saraf otak II : penglihatan ..............
Saraf otak III : gerak bola mata ..............
Saraf otak IV : gerak bola mata ..............
Saraf otak V : sensori daerah wajah ..............
Saraf otak VI : gerak bola mata ..............
Saraf otak VII : tersenyum, meringis, menutup mata simetris/tidak
Saraf otak VIII: pendengaran ..............
Saraf otak IX : deviasi uvula ..............
Saraf otak X : disfonia............, disfagia.........., refleks muntah............
Saraf otak XI : mengangkat bahu secara simetris/tidak
Saraf otak XII : deviasi lidah ..............
Uji koordinasi :

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Refleks Patologis
Refleks Primitif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :

7
Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

DIAGNOSIS KERJA :

Dasar diagnosis :

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :

Dasar diagnosis diferensial :

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa

8
Non-medika mentosa

Edukasi

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

PROGNOSIS :