FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa

: Satrio Adiras Putra

Tanda Tangan

NIM

: 10.2015.073

Dr. Pembimbing

: dr. Setiawan Aslim, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Masuk Rumah Sakit : 20/03/2015

jam: 09.16

Nama : Ny. A N
Tempat / tanggal lahir : Jember 13 Januari
1977
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.pengkolan Rt 04/02

IDENTITAS SUAMI
Nama lengkap : Tn. M
Umur
: 40 th
Pekerjaan
: karyawan
Alamat
: Kp.pengkolan Rt 04/02
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 17/12/2015
Jam : 07.44 WIB
Keluhan Utama :
1|Page

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Diploma
G2P2A0

Keluar darah pervaginam.

Riwayat Penyakit Sekarang :
30 menit SMRS keluar darah per vaginam jumlah banyak dan di sertai nyeri perut kanan
bawah,tidak ada batuk,tidak ada pilek,BAB tidak
Riwayat Penyakit Dahulu :
Sekitar 3 tahun lalu, OS pernah melahirkan anak pertamanya secara sectiosecaria karena posisi
bayi terlilit tali pusar. Usia kehamilan pertama 40 minggu terdapat his sampai pembukaan ke 6
his berhenti, pembukaan tidak berlanjut dan akhirnya dilakukan sectiosecaria.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Saluran kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain-lain :

(-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kakek ( dr ayah)

40 tahun

Laki-laki

Kesehatan
Meninggal

Meninggal
Sakit tua

Kakek (dr ibu)

Nenek (dr ayah)

75 tahun
100 tahun

Laki-laki
Perempuan

Meninggal
Meninggal

Liver
Sakit tua

2|Page

Nenek (dr ibu)

Ayah
Ibu
Saudara (Adik ke-1)

85 tahun
60 tahun
55 tahun
36

Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan

Saudara (Adik ke-2)

31

Laki-laki

Saudara (Adik ke-3)

Anak (Pertama)

18
3 tahun

Perempuan
Perempuan

Sehat
hipertensi
Sehat

Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Lain-lain

Ya

Tidak

Ibu kandung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain
Haid
Haid terakhir : 15 juni 2015
Jumlah dan lamanya : sedang/ 8 hari
menarche teratur/tidak
Nyeri/tidak
taksiran partus : Kehamilan
Kehamilan ke 2
3|Page

mual/ tidak

Hubungan

Komplikasi kehamilan terdahulu: janin terlilit tali pusar, hanya terjadi pembukaan samapi
pembukaan 6.
Abortus : 0 kali; pada umur kehamilan : dikuret/tidak:
Lain2:
Persalinan
Persalinan ke I : normal/SC, sebab janin terlilit tali pusar
Persalinan ke II : normal/SC, sebab tidak ada kontraksi dan usia janin sudah aterm
Kontrasepsi
( - ) Pil KB

( + ) suntikan

( - ) lamanya

( - ) IUD

( - ) susuk KB

Lamanya: 3 bulan

Saluran kemih/ alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguri

( - ) Kolik

( + ) Polliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

Ektremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg)

: 68kg

Berat tertinggi kapan (kg)

:-

Berat badan sekarang

: 77kg (saat hamil)

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun ( )
Naik

()

4|Page

( - ) Nyeri

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( ) SLTA

( ) Sekolah kejuruan ( ) Akademi

( ) Kursus (computer)

( ) Universitas
( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

Lain-lain

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: -kg

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Suhu

: 36,50C

Pernapasan ( frekuensi dan tipe)

: 22x/menit

Keadaan gizi

: cukup

Kesadaran

: Compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Edema umum

: tidak ada

Habitus

: Picnicus

Cara berjalan

: normal

Mobilisasi (aktif/pasif)

: aktif

Aspek Kejiwaan
5|Page

Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: sawo matang

Jaringan Parut

: tidak ada

Pertumbuhan rambut

: distribusi merata

Suhu raba

: normal

Keringat

: Umum +
Setempat

Lapisan Lemak

: tebal, distribusi merata

Effloresensi

: tidak ada

Pigmentasi

: merata

Pembuluh darah

: tidak ada penonjolan

Lembab/kering

: lembab

Turgor kulit

: baik

Ikterus

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Lain-lain

:-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak membesar

Leher

: tidak membesar

Supraklavikula

: tidak membesar

Ketiak

: tidak membesar

Lipat paha

: tidak membesar

Dada
Bentuk

: normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum, tidak barrel

chest

Pembuluh darah : tidak ada penonjolan

Buah dada
6|Page

: normal, simetris dan tidak teraba adanya massa

Paru-paru
Pemeriksa
an
Inspeksi

Palpasi

Depan

Belakang

Kiri

Simetris

saat

statis

dan Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

dinamis
Simetris

saat

statis

dan Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

dinamis
Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri

Kanan

tekan

(-),

fremitus nyeri tekan (-), fremitus normal

normal
Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri

tekan

(-),

fremitus nyeri tekan (-), fremitus normal

normal
Perkusi

Auskultasi

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

-suara napas vesikuler

-suara napas vesikuler

-wheezing ( - )

-wheezing ( - )

- ronchi ( - )

- ronchi ( - )

- suara napas vesikuler

- suara napas vesikuler

- wheezing ( - )

- ronchi ( - )

Kanan

- ronchi ( - )

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Ictus cordis tidak teraba
Batas kanan : sela iga 5, garis sternalis kanan
Batas kiri : sela iga 5, 1 cm sebelah medial garis midclavicularis kiri
Batas atas : sela iga 2, garis parasternal kiri

7|Page

Auskultasi

BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Katup mitral : Bunyi jantung reguler
Katup aorta : Bunyi jantung reguler

Perut
Inspeksi : terdapat bekas operasi sectiosecaria yang tertutup verban, perut tampak
membuncit, striae gravidarum positif, line nigra positif.
Palpasi

: nyeri pada luka operasi

Tinggi fundus

: 2 jari dibawah pusat (setelah partus)

Letak anak

: normal,hidup inta uteri, presentasi kepala

Letak punggung : punggung kiri

Turunnya kepala : Hodge I
Auskultasi

: Denyut jantung anak 144x/menit frekuensi teratur/tidak.

Genital
Inspeksi : vulva luka (-), varises (-), tumor (-)
Colok Vagina :
Tidak dilakukan
Tungkai dan Kaki
Luka

: negatif

Varises

: negative

Edema

: negatif

Lain-lain
B. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Tanggal pemeriksaan : 19/03/2013
Jam : 15:30
Patologi klinik
8|Page

Pemeriksaan
Hematologi dan hemostatis

Hasil

Nilai normal

Satuan

Hematologi
Hemoglobin (Hb)

12,6

12,0-16,0

d/L

Lekosit

13.700

4.100-10.900

/l

Hematokrit

37

36-46

Eritrosit

4,48

4,0-5,0

/l

MCV (VER)

83

60-100

MCH (HER)

28

26-34

MCHC (KHER)

34

31-36

Basofil

0-2

/ l

Eosinofil

0-5

/ l

Batang

2-6

/ l

Segmen

80

47-80

/ l

Limfosit

14

13-40

/ l

Monosit

2-11

/ l

Thrombosit

269.000

140.000-440.000

/ l

LED

66

<15

RDW

16,8

11,6-14,5

Masa pendarahan

3,00

0,1-0,6

Detik

APTT

30,4

26,4-37

Detik

Masa Protrombin/PT

9,0

9,9-11,8

Detik

Non reaktif

Non reaktif

Hitung jenis

HEMOSTATIS

IMUNOSEROLOGI
INFEKSI LAIN
Anti HIV
Tanggal 20 maret 2013 jam 18.15
Pemeriksaan
9|Page

Hasil

Nilai normal

Satuan

HEMATOLOGI DAN HEMOSTATIS

HEMATOLOGI
Hematologi II (Hb,Leko,Trombo, Ht)
Hemoglobin (Hb)

12,8

12,0-16,0

g/dL

Lekosit

13.400

4.100-10.900

/L

Hematokrit

39

36-46

Trombosit

275.000

140.000-440.000

/L

Ringkasan (resume)
Anamnesis

Seorang wanita berusia 38 tahun datang ke RSUD KOJA dengan keluhan tidak ada kontraksi
pada kehamilan usia 40 minggu dan mempunyai bekas luka sectiosecaria 3 tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik

: ditemukan linea nigra (+), striae gravidarum (+), TFU 2 jari dibawah

pusat terdapat bekas luka SC tertutup verban. Tidak ada his dan tidak ada cairan keluar dari
vagina. Saat hamil posisi anak normal dengan presentasi kepala.
Pemeriksaan penunjang : Tidak ada perubahan yang bermakna.
1. Diagnosis kerja :
Post partum G2P2A0 secara sectiosecaria dengan usia kehamilan 40 minggu, anak tunggal,
letak normal tanpa adanya His.
Dasar diagnosis

Adanya bekas operasi SC di perut OS yang tertutup verban.

Diagnosis differensial dan dasar diagnosis diferensial

Tidak ada
Pemeriksaan yang dianjurkan

Darah rutin : Hemoglobin, Hematokrit, trombosit, Leukosit.

10 | P a g e

Rencana pengelolaan

Infus RL 400ml

As. Traneksamat inj 3x1 (pendarahan, fibrinolisis local)

Fosmicyn inj 2x1 (untuk mencegah infeksi pada pembedahan abdomen)

Ketoprofen tab 3x100mg (analgetik pasca bedah)

Edukasi pasien

Memberikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan

Observasi keadaan umum, kesadaran, dan TTV

Observasi TFU

Prognosis

: Ibu Bonam, Bayi bonam

Riwayat perjalanan penyakit

OS mengatakan hamil ke-2, pernah melahirkan 1 kali, tidak pernah keguguran, HPHT 15 juni
2012 dan tanggal partus 20 maret 2013 pukul 16.10 WIB. Tanggal 20/02/2013 pukul 17.50 WIB
OS dipindahkan ke ruang perawatan, OS mengeluh nyeri luka operasi dengan tekanan darah,
nadi, RR dan suhu dalam batas normal, kontraksi uterus baik, TFU 1 jari dibawah pusat, luka
operasi tertutup verban, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Bayi perempuan lahir pada tanggal 20/03/2013 jam 16.10 dengan apgar score 7/8 secara SC
dengan BBL 3300gr dan PBL 49cm, ketuban berwarna putih, Nadi bayi 140x/menit, Suhu
36,6oC, RR 40x/menit. Bayi lahir cukup bulan sesuai massa kehamilan tanpa kelainan bawaan.

11 | P a g e