LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : Ny. AA

Umur : 60 tahun

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : W. Utara

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Belum Kawin

MRS : 20 April 2015

Anamnesis Utama
Keluhan Utama : Perut kembung

Riwayat Penyakit Sekarang : - perut kembung sejak ± 4 bulan yang lalu

- nyeri perut (+)

- mual muntah (+)

- nafsu makan menurun (+)

- berat badan menurun (+)

- post kemoterapi III dengan Carboplatin + Brexel

Riwayat obat : (-)

Riwayat Keluarga : keluarga yang menderita sakit kista ovarium (+)
Riwayat operasi : Tahun 2009 : Operasi kista ovarium dan dilakukan
pemeriksaan PA dan didapatkan hasil ganas (malignancy)

Riwayat Penyakit Dahulu : hipertensi, jantung, hati, paru-paru, ginjal, hati, kencing manis
disangkal.

BAK : biasa

BAB : biasa

Riwayat keputihan : (–)

Anamnesis Obstetrik-Ginekologi
A. Hal perkawinan dan kehamilan dahulu
Penderita belum menikah.

B. Hal haid

Menarche : 14 tahun

Siklus : teratur

Lama haid : 3-5 hari, sakit waktu haid hingga tidak dapat bekerja (–)

Menopause : (+) sejak 9 tahun yang lalu

C. Penyakit, operasi, dan pemeriksaan dahulu

Keputihan : (–)

Penyakit kelamin : (–)

Pemeriksaan ginekologi sebelumnya : (–)

Pemeriksaan PA terdahulu : Tahun 2009 : operasi kista ovarium → hasil

ganas (malignancy)
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : sakit sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tensi : 110/70 mmHg
4. Nadi : 68 x/menit
5. Pernapasan : 22 x/menit
6. Suhu badan : 36,8 C
7. Pupil : isokor
8. Kepala : conj. an +/+, scl.ict. –/–
9. Gigi & Mulut : tak
10. Tenggorokan : hiperemis (–)
11. Thoraks : tak
12. Jantung : bising (–)
13. Paru-paru : rh –/–, wh –/–
14. Perut : cembung, ascites (+)
15. Hati : dbn
16. Limpa : dbn
17. Kelamin : tak
18. Tangan : akral hangat
19. Kaki : akral hangat, edema (-)

Status Lokalis :

Abdomen Inspeksi : cembung

Palpasi : teraba massa lunak sebesar 2 jari diatas pusat, terfiksasi

perm. licin

Perkusi : WD (+)

Auskultasi : BU (+)
Status Ginekologi :

Inspeksi : fluksus (–), fluor (–), vulva/vagina tak ada kelainan

Inspekulo : tidak dilakukan karena pasien tidak bersedia

PD : tidak dilakukan karena pasien tidak bersedia

RT : teraba full bawah massa

Laboratorium :

Hb : 9,4 g/dl

Leukosit : 7214/uL

Trombosit : 791 10^3

CA 125 : 732.50 U/ml

USG : tampak gambaran massa padat dari adneksa (kesan: tumor padat ovarium)

Diagnosa kerja : P0 𝐴0 60 tahun dengan Ca Ovarium post kemoterapi sesi III +

hipoalbuminemia + anemia + asites

Sikap : - perbaiki keadaan umum, transfusi PRC hingga HB >10 g/dl

- VIP albumin 3x2 tab

- observasi tanda vital

Follow Up :

20-04-2015

S : -kontrol untuk persiapan kemoterapi ke IV

O : KU cukup kesadaran compos mentis

̊
T :110/70 mmHg, N :68 x/m, R :22 x/m, S :36,8 C
 Hb : 9,4 gr/dl (tanggal 14-04-2015)

Albumin : 2,96 gr/dl (tanggal 14-04-2015)

A : P0 𝐴0 60 tahun dengan Ca Ovarium post kemoterapi sesi III + hipoalbuminemia +

anemia + asites

P : -MRS

-transfusi

-vip albumin

Advice : -MRS

-transfusi

-vip albumin

21-04-2015

S :-

O : KU cukup, kesadaran : compos mentis

T :130/80 mmHg, N :88 x/m, R :28 x/m, S :37 ̊C

A : P0 𝐴0 60 tahun dengan Ca Ovarium post kemoterapi sesi III + hipoalbuminemia + asites

+ anemia

P : - perbaiki KU untuk transfusi PRC sampai HB ≥ 10 gr/dl

- vip albumin 3x2 caps

- pemeriksaan lab lengkap