LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Tn. E
Umur : 43 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Wisma Bumi Lestari Indah Blok K No. 9
Agama : Islam
Suku : Minang
Status : Menikah


Anamnesis :
Seorang pasien perempuan berusia 43 tahun datang ke poliklinik kulit kelamin RS.
DR.M.Djamil Padang dengan keluhan utama :
Keluar nanah dari kemaluan yang terasa nyeri sejak 3 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Keluar nanah dari kemaluan yang terasa nyeri sejak 3 minggu yang lalu
- Cairan berwarna putih bening dengan konsistensi cair tidak berbusa, tidak berbau dan
tidak terasa gatal. Cairan putih bening kemudian berubah menjadi putih kekuningan
dengan konsistensi cair sejak 2 minggu yang lalu
- Terasa nyeri saat buang air kecil disertai dengan buang air kecil yang bertambah
sering sejak 2 minggu yang lalu
- Pasien bekerja sebagai pedagang, dan sudah menikah.
- Pasien terakhir kali berhubungan kira-kira 1 minggu yang lalu.
- Pasien menyangkal berhubungan sex melalui mulut dan dubur
- Istri pasien menyangkal berhubungan kelamin dengan pria lain
- Saat berhubungan pasien tidak menggunakan kondom
- Istri pasien berumur 40 tahun, bekerja sebagai ibu rumah tangga.
- Pasien tidak pernah berhubungan kelamin dengan laki-laki
- Istri pasien tidak ada keluhan keputihan
- Pasien menyangkal pernah berhubungan seksual selain dengan istrinya.
- Nyeri saat ereksi ada
- Tidak ada rasa nyeri dipunggung bawah
- Tidak ada rasa nyeri bila berjalan ataupun duduk
- Tidak ada rasa nyeri pada perut bagian bawah
- Tidak ada rasa nyeri ataupun rasa terbakar di daerah anus
Riwayat Penyakit dahulu :
- Pasien tidak pernah memiliki keluhan keluar nanah dari kemaluan sebelumnya.
- Pasien tidak pernah mengalami riwayat lecet atau tukak dangkal, muncul gelembung,
dan kutil pada kelamin.
Riwayat pengobatan
- Pasien belum pernah berobat untuk keluhan ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga/ Riwayat atopi :
- Pasien tidak ada riwayat alergi obat-obatan
- Pasien tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya
- Tidak ada riwayat menderita infeksi menular seksual pada suami pasien
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata :
- Keadaan umum : tidak tampak sakit
- Kesadaran : CMC
- Berat badan : 70 kg
- Tinggi badan : 165 cm
- Status gizi : baik
- Thoraks : dalam batas normal
- Abdomen : dalam batas normal
Status Venereologikus:
Inspeksi
1. Pubis
- Udem : tidak ada
- Eritem : tidak ada
- Vesikel : tidak ada
- Vegetasi : tidak ada
- Ulkus : tidak ada
2. Penis
- Udem : tidak ada
- Eritem : tidak ada
- Vesikel : tidak ada
- Vegetasi : tidak ada
- Ulkus : tidak ada
3. Skrotum
- Udem : tidak ada
- Eritem : tidak ada
- Vesikel : tidak ada
- Vegetasi : tidak ada
- Ulkus : tidak ada
4. OUE
- Udem : tidak ada
- Eritem : tidak ada
- Vesikel : tidak ada
- Vegetasi : tidak ada
- Duh : tidak ada
5. Perianal dan perineum
- Udem : tidak ada
- Eritem : tidak ada
- Vesikel : tidak ada
- Vegetasi : tidak ada
6. KGB : tidak terlihat pembesaran KGB inguinal medial sinistra dan dekstra
Palpasi
KGB : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening inguinal medial
dekstra dan sinistra

Status Dermatologikus : Tidak ditemukan kelainan
Kelainan kuku : Tidak ditemukan kelainan
Kelainan rambut : Tidak ditemukan kelainan
Pemeriksaan Rutin
- Pewarnaan Gram :ditemukan kuman Diplococcus gram negatif intra sel dan
ekstrasel
Pemeriksaan anjuran :
- Kultur dan sensitivity tes


RESUME

Dari anamnesa pasien mengeluhkan keluar nanah dari kemaluan dan terasa nyeri sejak 3
minggu yang lalu. Cairan awalnya berwarna putih bening, kemudian berubah menjadi putih
kekuningan dengan konsistensi cair sejak 2 minggu yang lalu Terasa nyeri saat buang air
kecil disertai dengan buang air kecil yang bertambah sering sejak 2 minggu yang lalu
. Pasien berhubungan seksual kelamin hanya dengan istri pasien (1-2x/minggu),
terakhir berhubungan kira-kira 1 minggu yang lalu, tidak menggunakan kondom Dari
pemeriksaan status venereologikus tampak orifisium uretra eksterna kemerahan, edema, dan
tampak duh (+) kekuningan, kental ,jumlah sedikit. Dari pemeriksaan laboratorium rutin
dengan sampel duh tubuh dengan pewarnaan gram ditemukan kuman diplokokus gram
negative intraseluler dan ekstraseluler.

Diagnosis Kerja : Uretritis Gonore akuta non komplikasi
Diagnosis Banding :
Pemeriksaan Penunjang :
- Pewarnaan Gram : ditemukan kuman Diplococcus gram negatif intra sel dan
ekstrasel

Diagnosis : Uretritis gonorhea akuta non komplikasi
Penatalaksanaan :
Terapi Umum :
- Mengedukasi pasien tentang penyakitnya menular melalui hubungan seksual
- Sebaiknya istri diperiksakan juga
- Tidak berhubungan seksual lagi selama pengobatan
- Kontrol teratur dan datang lagi setelah 3 hari
Terapi Khusus :
- Ceftriaxon 250 mg IM dosis tunggal
- Asam Mefenamat 3x 500 mg
Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad sanam : Bonam
Quo ad cosmetikum : Bonam
Quo ad fungsional : Bonam







Praktek Umum
SIP.08/2008
Setiap hari Senin-Sabtu
Pukul 09.00-13.00
Jl.Perintis Kemerdekaan no.21 Padang
No.Telepon 0751-7782687
Padang, 2 Desember 2013

R/ Ceftriaxon vial no I
Aqua injeksi
Simm

R/ Asam mefenamat tab 500 mg No X
S 3 dd tab 1











Pro : Tn E
Umur : 43 tahun
Case Report Session

GONORE

Oleh:
Meliani Fitri 0810312082
Jemmy Fandri

Preseptor :
dr. Satya Wydya Yenny, SpKK





BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
RS.DR.M.DJAMIL PADANG
2013