Laporan Kasus 5

Puskesmas Panongan
Clinical Exposure III

Regina Stefani Roren

00000006037

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
 Regina Stefani Roren (000 0000 6037)
Selasa, 8 Maret 2016

I. Nomor rekam medis : 6779

II. Identitas
a. Nama : Ibu S
b. Usia : 32 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Desa Ranca Iyuh
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Status Sosial : Baik
h. Status Ekonomi : Menengah

III. Anamnesis
a. Metode : Autoanamnesis
b. Tanggal Pemeriksaan : 8 Maret 2016
c. Keluhan Utama : Buang air besar cair sejak 2 hari yang lalu
d. Keluhan Tambahan : Lemas, mual, dan ada demam sejak 2 hari yang lalu
e. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 2 hari yang lalu, pasien mendadak mulas setelah
makan jajanan pasar yang dibelinya di pasar pada pagi hari, dan buang air besar
sebanyak 5 kali sehari. Buang air besar yang dikeluarkan cair, tidak ada lendir, dan
warnanya agak kemerahan (darah). Jumlah tinja sekali buang air besar tidak terlalu
banyak dan langsung keluar tanpa mengejan. Tidak ada faktor pemberat untuk diare.
Pasien merasa lebih baik setelah buang air besar. Pasien juga merasa mual namun
tidak muntah sejak 2 hari yang lalu, membuat pasien tidak nafsu makan, karena
setelah makan justru semakin mual, tidak ada faktor yang memperingan. Pasien
makan 2 kali sehari pada siang dan malam hari, namun porsi berkurang setengah dari
biasanya. Pasien juga mengeluhkan bahwa ia merasa badannya hangat (demam) yang
bermula 2 hari yang lalu pada malam hari dan terus- menerus. Demam tidak naik dan
turun pada siang dan malam hari. Pasien belum mengukur suhu tubuhnya. Tidak ada
faktor yang memperberat maupun memperingan. Pasien belum minum obat apa pun
untuk mengatasi keluhan-keluhannya, namun hal ini membuat pasien menjadi sulit
beraktivitas. Sudah 2 hari ini pasien tidak bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga
seperti mencuci baju, memasak, dan pergi ke pasar karena lemas dan hanya bisa
duduk atau tiduran saja.

2
 Regina Stefani Roren (000 0000 6037)
Selasa, 8 Maret 2016

f. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit demam

berdarah, demam tifoid, hepatitis, dll.. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit,
tidak ada alergi obat atau makanan.

g. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti hepatitis,
gastritis, dan lain-lain. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala serupa
dengan pasien.

h. Kebiasaan tertentu : Pasien biasa membeli jajanan pasar untuk sarapan

setiap pagi. Pasien tidak terbiasa cuci tangan sebelum makan. Pasien tidak merokok,
mengkonsumsi alkohol, dan tidan menggunakan obat-obatan lain.

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Suhu tubuh : 37.8 °C
b. Tekanan darah : 110/ 70 mmHg
c. Nadi : 95 kali/ menit
d. Laju nafas : 20 kali/ menit
e. Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
f. Tingkat Kesadaran : compos mentis
g. Berat badan : 53 kg
h. Tinggi badan : 158 cm
i. BMI : 21.2 (normal; 18.5- 24.9)
j. Tanda-tanda dehidrasi : Ringan (mata agak cekung, turgor kulit kembali lambat,
capillary refill time kurang dari 2 detik)
k. Kepala
i. Mata :
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterik
- Mata terlihat agak cekung
ii. Hidung :
- Simetris
- Tidak ada nafas cuping hidung

3
 Regina Stefani Roren (000 0000 6037)
Selasa, 8 Maret 2016

iii. Telinga :
- Daun telinga simetris kiri dan kanan
- Fungsi pendengaran normal
- Tidak ada bekas luka
- Tidak terlihat cairan
iv. Mulut :
- Mukosa kering
- Bibir kering
- Tonsil T1
l. Leher :
- Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
- Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak teraba pergeseran/ deviasi trakea
m. Thorax
i. Inspeksi : bentuk dada normochest, gerakan dada mengikuti
pernafasan, tidak ada lesi pada kulit
ii. Palpasi : tidak teraba deviasi trakea, ekspansi paru normal, tactile
fremitus sama di kedua lapang dada
iii. Perkusi : sonor pada lapang paru
iv. Auskultasi : suara jantung normal, suara nafas vesikular
n. Abdomen
i. Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak terlihat massa, tidak ada
luka atau bekas operasi
ii. Palpasi : tidak teraba perbesaran hati dan limpa
iii. Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
iv. Auskultasi : bising usus normal (11 x/ menit)
o. Ekstremitas
i. Tangan : tidak terdapat lesi pada kulit, fungsi motorik dan
sensorik baik
ii. Kaki : tidak terdapat lesi kulit, fungsi motrik dan sensorik baik
p. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

V. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan

4
 Regina Stefani Roren (000 0000 6037)
Selasa, 8 Maret 2016

VI. Ringkasan
Pasien datang dengan keluhan diare cair dan berdarah sejak 2 hari yang lalu,
disertai mual dan demam setelah mengkonsumsi jajanan pasar pagi harinya. Pasien bisa
buang air besar hingga 5 kali sehari. Jumlah feses sedang. Pasien belum mengkonsumsi
obat apa pun untuk diarenya ini. Faktor yang memperberat adalah makan dan pasien
merasa lebih baik setelah buang air besar. Nafsu makan pasien menurun sehingga pasien
merasa lemas dan tidak bisa melakukan banyak aktivitas. Oleh karena itu pasien datang
ke puskesmas.
Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital pasien, suhu tubuh 37.8 °C, tekanan
darah 110/ 70 mmHg, denyut nadi 95 kali/ menit, laju nafas 20 kali/ menit. Keadaan
umum baik dengan tingkat kesadaran compos mentis. Berat badan pasien 53 kg dengan
tinggi 158 cm, BMI normal 21.2. Terdapat tanda-tanda dehidrasi ringan seperti mata agak
cekung dan turgor kulit kembali lambat. Pemeriksaan situs generalis normal.

VII. Analisis
a. Diagnosis Kerja : Disentri
b. Diagnosis Banding :
- Disentri amoebiasis
- Disentri basiler
- Diare infeksi
- Diare hipermotilitas

VIII. Studi Pustaka

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah
cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari baisanya (lebih dari 200 gram
atau 200 ml/ 24 jam). Definisi lainnya memakai frekuensi yakni lebih dari 3 kali dalam
sehari. Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.
Disentri adalah radang usus yang menimbulkan gejala yang luas, antara lain tinja
berlendir dan bercampur darah. Gejala-gejala disentri antara lain buang air besar dengan
tinja berdarah, diare encer dengan volume sedikit, buang air besar dengan tinja
bercampur lendir, dan nyeri saat buang air besar (tenesmus). Disentri dapat disebabkan
oleh:

5
 Regina Stefani Roren (000 0000 6037)
Selasa, 8 Maret 2016

a. Bakteri (disentri basiler)

- Shigella sp., penyebab disentri yang paling umum dan dapat mengancam
jiwa.
- Eschericia coli enteroinvasive (EIEC)
- Salmonella sp.
- Campylobacter jejuni, terutama pada bayi
- Disentri basiler umumnya terjadi pada anak-anak dengan periode inkubasi
kurang dari 1 minggu, jumlah defekasi lebih dari 10 kali/ hari, jumlah
feses relatif banyak dengan bau amis dan berwarna merah segar.
b. Amoeba (disentri amoeba), disebabkan oleh Entamoeba hystolytica, lebih
sering pada anak usia di atas 5 tahun.
- Disentri amebiasis dapat terjadi pada segala umur dengan periode
inkubasi cenderung lama, jumlah defekasi 6-8 kali/ hari, jumlah feses
relatif sedikit dengan bau busuk dan berwarna merah gelap.

Berdasarkan patofisiologinya, diare dibagi menjadi: 1) diare osmotik, 2) diare

sekretorik, 3) diare hipermotilitas, 4) diare malabsorpsi, 5) diare akibat defek sistem
pertukaran anion, 6) diare akibat gangguan permeabilitas usus, 7) diare inflamatorik, dan
8) diare infeksi. Diare hipermotilitas disebabkan oleh hipermotilitas dan iregularitas
motilitas usus sehingga menyebabkan absorpsi yang abnormal di usus halus. Penyebab
diare tipe ini antara lain diabetes mellitus, hipertiroid, dan pasca vagotomi. Diare infeksi
adalah diare yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Diare infeksi dapat dibagi menjadi
diare karena bakteri invasif dan non-invasif.

IX. Pembahasan Penyakit

Berdasarkan teori-teori di atas, gejala yang dialami pasien, diare kurang dari 14
hari, berdarah, frekuensi lebih dari 3 kali dalam 1 hari, manunjukkan gejala diare akut.
Diare berdarah merupakan ciri khas dari disentri, yang dapat disebabkan oleh bakteri
(disentri basiler) atau amoeba (disentri amoebiasis). Dari hasil anamnesis, frekuensi
buang air besar 5 kali dalam sehari sejak dua hari yang lalu, jumlah feses sedang
berwarna kemerahan, tidak dapat dibedakan antara kedua jenis disentri tersebut.
Diagnosis banding lainnya adalah diare hipermotilitas, disingkirkan karena pasien tidak
memiliki riwayat penyakit diabetes atau pun hipertiroid. Disentri merupakan bagian dari

6
 Regina Stefani Roren (000 0000 6037)
Selasa, 8 Maret 2016

kelompok diare infeksi, sehingga untuk membedakan disentri amoebiasis, disentri

basiler, atau diare akibat infeksi lainnya belum dapat disingkirkan sebelum pemeriksaan
feses dilakukan untuk memastikan adanya darah dan organisme yang menyebabkan
gejala pada pasien.
Oleh karena itu, disarankan untuk dilakukan pemeriksaan feses untuk melihat
eritrosit, leukosit dan kultur tinja untuk menentukan organisme penyebab. Diare pada
pasien ini bersifat akut dan disertai dehidrasi ringan, sehingga penatalaksanaan awal yang
disarankan adalah rehidrasi, kemudian diberikan pengobatan antimikroba setelah
organisme penyebab terdeteksi.

Sumber
1.
Daldiyono, Ari Fahrial Syam. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II: “Diare Akut”.
Edisi VI. 2015. Jakarta: Interna Publishing