CASE REPORT KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT SARAF

CARPAL TUNNEL SYNDROME DEXTRA

Disusun oleh :

A.A. Ratih Amara Leonadewi (01073200075)

Pembimbing :

DR. dr. Vivien Puspitasari, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE-RUMAH SAKIT UMUM SILOAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

FEBRUARI - MARET 2021

TANGERANG
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ibu T. S.
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 25 Agustus 1957
Usia : 63 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No MR : 00-49-50-XX
Tanggal Masuk RS : 3 Maret 2021
Tanggal Pemeriksaan : 3 Maret 2021
1.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Rabu, 3 Maret 2021 pukul
09.00 WIB di Poliklinik Rumah Sakit Umum Siloam
1.2.1 Keluhan Utama
Nyeri pada pergelangan tangan kanan sejak 1 bulan SMRS
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik neurologi RSUS dengan keluhan nyeri pada
pergelangan tangan kanan sejak 1 bulan SMRS. Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk tusuk disertai dengan rasa kesemutan yang menjalar hingga ke ibu jari,
jari telunjuk, jari tengah, dan sebagian jari manis. Keluhan ini pertama kali
dirasakan saat pasien sedang mencuci baju dengan tangan dan semakin
dirasakan terutama saat pasien melakukan aktivitas dirumah seperti mengulek
sambal dan menyapu. Untuk memperingan rasa nyeri dan kesemutan, pasien
akan mengkibas-kibaskan tangan dan mengistirahatkan tangannya. Skala nyeri
yang dirasakan pasien adalah 5 dari 10. Akibat keluhan ini, pasien menjadi
mulai sulit untuk tidur dan terbatas dalam melakukan aktivitas kesehariannya.
Pasien sudah mengkonsumsi obat anti nyeri yang diberikan anaknya, namun
keluhan tidak membaik. Keluhan nyeri dan kesemutan yang menjalar hingga
lengan atas dan anggota tubuh lain disangkal, keluhan kaku pada leher, jari-jari
tangan, dan pergelangan tangan disangkal, keluhan trauma.
 1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien
menyangkal riwayat hipertensi, diabetes mellitus, kolestrol, dan asam urat
disangkal.
1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa
1.2.5 Riwayat Kebiasaan/ Sosial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama dengan anak,
menantu, dan cucunya. Beberapa bulan lalu, anak pasien melahirkan sehingga
aktivitas keseharian pasien menjadi lebih sibuk dari biasanya. Pasien
menyangkal mengkonsumsi alkohol, merokok, dan NAPZA.
1.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : EM6V5
1.3.1 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu : 36.5°C
Pernapasan : 16 x/menit
SpO2 : 98%
Nadi : 78 x/menit
1.3.2 Pemeriksaan Generalis
Kepala/ Head Normocephalic, Trauma (-), Deformitas (-)
Mata/ Eye Normofasies Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
periorbital ecchymosis (-/-)
THT/ ENT Deviasi septum (-), rhinorrhea (-/-), otorrhea (-/-),
retroauricular ecchymosis (-/-)
Mulut Sianosis (-)
Leher/ Neck Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)
Throax Bentuk dada normal, pengembangan dada simetris saat statis
& dinamis
Paru Bunyi napas vesikuler (+/+), rhonchi (+/+), wheezing (-/-)
Jantung S1 S2 Regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen Supel, Nyeri tekan (-), BU (+)
 Ekstremitas Pulsasi simetris dan kuat angkat, CRT < 2 detik, Akral
hangat, Edema (-/-)

1.3.3. Status Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal:
Kaku Kuduk -
Tanda Laseq >70/>70
Tanda Kernig >135/>135
Brudzinski I -
Brudzinski II -

Pemeriksaan Saraf Kranial

NERVUS I
Tidak dilakukan

NERVUS II
Kanan Kiri
Visus / Vision Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kampus / Lapang pandang Normal Normal
Warna / Colour Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

NERVUS III, IV, VI

Kanan Kiri
Sikap Bola mata Orthoporia Orthoporia
Celah Palpebra Ptosis (-) Ptosis (-)
Bentuk, ukuran pupil Bulat, isokor, 3mm/3mm
Reflex cahaya langsung + +
Raflex cahaya tidak langsung + +
Reflex konvergensi + +
Nistagmus - -
Pergerakan bola mata
 NERVUS V
Kanan Kiri
Motoric
Inspeksi Normotropi Normotropi
Palpasi Normotonus Normotonus
Membuka mulut Normal, simetris Normal, simetris
Gerakan rahang Normal, simetris Normal, simetris
Sensorik
Sensibilitas V1 Normal, simetris Normal, simetris
Sensibilitas V2 Normal, simetris Normal, simetris
Sensibilitas V3 Normal, simetris Normal, simetris
Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

NERVUS VII
Kanan Kiri
Sikap mulut istirahat (+), Simetris (+), Simetris
Angkat alis, kerut dahi (+), Simetris (+), Simetris
Tutup mata dengan kuat (+), Simetris (+), Simetris
Kembung pipi (+), Simetris (+), Simetris
Menyeringai (+), Simetris (+), Simetris
Rasa kecap 2/3 anterior lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

NERVUS VIII
Kanan Kiri
Nervus Cochlearis
Suara bisikan Normal, simetris Normal, simetris
Suara gesekan jari Normal, simetris Normal, simetris
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus Vestibularis -
Nistagmus - -
Berdiri satu kaki Normal
Berdiri dua kaki Normal
Berjalan tandem Normal
Fukuda Stepping Test Normal
Past pointing test Normal

NERVUS IX, X
Arkus Faring Simetris
Uvulla Deviasi (-)
Disfoni -
Disfagi -
Reflex faring Normal

NERVUS XI
Kanan Kiri
Sternocleidomastoid Normal Normal
Trapezius Normal Normal

NERVUS XII
Skiap lidah dalam mulut
Deviasi -
Atrofi -
Fasikulasi -
Tremor -
Schwabach -
Menjulurkan lidah
Normal
Kekuatan lidah
Normal
 Motorik
Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Normotonus Normotonus
Kekuatan Otot 5555 5555
Gerakan Involunter (-) (-)

Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Normotonus Normotonus
Kekuatan Otot 5555 5555
Gerakan Involunter (-) (-)

Refleks Fisiologis

Kanan Kiri

Biceps 2+ 2+

Triceps 2+ 2+

KPR 2+ 2+

APR 2+ 2+

Refleks Patologis

Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -
Oppenheim - -

Gordon - -

Schaffer - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechtrew - -

Hoffman Trommer - -

Sensorik
Eksteroseptif
Kanan Kiri
Raba +, simetris +, simetris
Nyeri +, simetris +, simetris
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Proprioseptif
Kanan Kiri
Posisi Sendi + +
Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Koordinasi
Kanan Kiri
Tes Tujunjuk Hidung Dalam batas normal Dalam batas normal
Tes Tumit Lutut Dalam batas normal Dalam batas normal
Disdiadokokinesis Dalam batas normal Dalam batas normal

Otonom
Miksi Normal
Defekasi Normal
Sekresi Keringat Tidak dilakukan
 Fungsi Luhur MMSE : Tidak dilakukan

Special Test :
1. Tinnel Sign (+/-)
2. Phalen Test (+/-)
3. Flick Sign (+/-)

1.4 Resume
Ibu T. S. usia 63 tahun datang ke poliklinik neurologi RSUS dengan keluhan nyeri pada
pergelangan tangan kanan sejak 1 bulan SMRS. Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk
tusuk disertai kesemutan yang menjalar hingga ke ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan
sebagian jari manis. Keluhan muncul terutama saat pasien mencuci baju, mengulek
sambal dan menyapu. Lalu pasien akan mengkibas-kibaskan tangan dan
mengistirahatkan tangannya untuk meredakan nyeri dan kesemutan. Skala nyeri 5.
Pasien menjadi mulai kesulitan untuk tidur dan melakukan aktivitas kesehariannya,
pasien sudah mengkonsumsi obat anti nyeri namun keluhan tidak membaik. Pada PF
pasien tampak sakit ringan, ditemukan Tinnel sign (+/-), Phalen test (+/-), Flick sign
(+/-)

1.5 Diagnosis
● Klinis : Paraesthesia digiti I, II, III, IV radial manus dextra, tinnel sign
(+/-), phalen test (+/-), flick sign (+/-)
● Topis : N. Medianus dextra
● Etiologi : Trauma
● Patologis : entrapment / kompresi pada N. Medianus dextra

1.6 Diagnosis Kerja

Carpal Tunnel Syndrome Dextra

1.7 Diagnosis Banding

- Servikal Radikulopati
- Polineuropati DM
1.8 Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

1.9 Saran Pemeriksaaan Penunjang

1. Elektromiografi
2. Kecepatan hantar saraf

1.10 Tata Laksana

a. Medikamentosa :
- Meloxicam 2x7,5 mg PO
- Mecobalamin 3x500 mg PO
b. Non-medikamentosa :
- Menghindari melakukan aktivitas berat yang dapat memicu nyeri dan kesemutan
- Lebih sering mengistirahatkan tangan
- Melakukan olahraga tangan; tendon dan median nerve glide
- Splinting
 BAB II
ANALISA KASUS

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) adalah sindrom klinis yang ditandai dengan
kesemutan, baal, dan nyeri, yang diakibatkan oleh penekanan saraf medianus di dalam
terowongan karpal pada pergelangan tangan. Penyakit ini biasanya ditemukan lebih
sering pada wanita dibandingkan laki-laki. Awal perjalanan penyakit keluhan ini
umumnya bersifat unilateral, kemudian bisa juga bilateral. Biasanya gejala akan
dirasakan pada tangan yang dominan. Pada CTS, ditemukan penebalan fleksor
retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Sehingga sindrom
ini ditandai dengan sensasi yang dirasakan pada area yang dipersarafi nervus medianus
yaitu ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan sisi radial jari manis. Untuk mendiagnosis
CTS dapat melalui gejala klinis, PF dengan Tinel’s sign (+) dan Phalen’s Test (+),
melakukan pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan diagnosis banding, dan
pemeriksaan neurofisiologi untuk menegakkan diagnosis CTS seperti elektromiografi
dan kecepatan hantar saraf.
Berdasarkan autoanamnesis yang dilakukan dengan Ibu TS usia 63 tahun,
keluhan utama pasien adalah rasa nyeri pada pergelangan tangan kanan dan paraestesia
menjalar pada digiti I, II, III, IV radial manus dextra sejak 1 bulan SMRS. Keluhan
hilang timbul, muncul terutama saat melakukan pekerjaan rumah dan berkurang saat
tangan dikibaskan dan diistirahatkan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan paraestesia
digiti I,II,III radial manus dextra, Tinnel sign (+/-), Phalen test (+/-), Flick (+/-).
Sehingga berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, diagnosis utama pada pasien
ini adalah CTS.
Berdasarkan onset pasien, keluhan ini bersifat kronis progresif dengan gejala
khas neuropati dan paraestesia unilateral terbatas pergelangan tangan hinga jari-jari
tangan. Keluhan ini menyerupai keluhan peripheral neuropathy. Mekanisme terjadinya
keluhan pasien adalah penyempitan terowongan karpal oleh trauma. Trauma
terowongan karpal pada pasien terjadi ketika pasien menggunakan tangannya terutama
pergerlangan tangan untuk melakukan gerakan repetitif seperti mengucek baju dan
mengulek sambal. Ini akan mengakibatkan bentuk abnormal posisi fleksi pergelangan
tangan yang dapat meningkatkan tekanan intrakarpal. Selain itu, ketika melakukan
aktivitas tersebut, pasien cenderung akan memberikan tekanan berkepanjangan yang
kuat pada pergelangan tangan sehingga dapat menyebabkan demielinasi / kerusakan
pada saraf. Rangkaian peristiwa ini akan menyebabkan penebalan fleksor retinaculum
sehingga terjadi penekanan terhadap nervus medianus. Hal ini menyebabkan
peningkatan tekanan intrafasikuler dan melambatnya darah vena intrafasikuler. Ini
dapat merusak endotel dan menimbulkan protein leakage lalu terjadi edema epineural.
Dalam waktu yang lama akan terjadi fibrosis epineural dan mengganggu fungsi nervus
medianus.
Diagnosis banding pada pasien adalah servikal radikulopati dan polineuropati
diabetes. Radikulopati servikal adalah nyeri pada salah satu atau kedua ekstremitas atas,
sering kali terjadi pada nyeri leher, akibat kompresi atau iritasi akar saraf cervikalis di
tulang belakang leher. Manifestasi klinis radikulopati servikal yaitu nyeri, defisit
sensorik, defisit motorik, refleks berkurang, atau kombinasi gejala. Pemeriksaan fisik
pada pasien ini menunjukkan refleks fisiologis biceps, triceps, dan brachioradialis
normal, yang menandakan tidak ada masalah pada struktur radix dari C6, C7, dan C8.
Pada radikulopati servikal akan ditemukan refleks yang menurun, tanda Tinnel dan tes
Phalen negatif. Selain itu, pada pasien tidak ditemukan leher terasa kaku dan rasa nyeri
serta kesemutan yang menjalar dari leher, bahu, hingga jari-jari. Sehingga diagnosis
banding yaitu radikulopati servikal dapat disingkirkan.
Polineuropati DM adalah gangguan saraf perifer akibat komplikasi dari
penyakit diabetes melitus. Pada polineuropati perifer, akan melibatkan beberapa nervus
perifer. Defisit sensorik pada penyakit ini terutama dibagian distal dan simetris dengan
distribusi stocking and gloves. Pada pasien, tidak ditemukan riwayat DM, karakteristik
gejala unilateral, dan terbatas pada digiti I,II,III,IV radial manus dextra. Sehingga
diagnosis banding polineuropati DM dapat disingkirkan.
Saran pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan elektromiografi dan kecepatan
hantar saraf. Pada elektromiografi dapat menunjukan adanya fibrilasi, polifasik,
gelombang positif, dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Dan
pada kecepatan hantar saraf dapat menunjukan hasil yang normal (15-25%) atau KHS
menurun dan distal latency memanjang yang menunjukan gangguan pada konduksi
saraf di pergelangan tangan.
Tatalaksana pada pasien ini terbagi menjadi medikamentosa dan non
medikamentosa. Medikamentosa meliputi pemberian meloxicam 2x7.5 mg PO dan
mecobalamin 3x500mg. Meloxicam adalah obat antiinfllamasi yang dapat meredakan
rasa nyeri. Cara kerja meloxicam adalah menekan enzim COX-2 sehingga dapat
menekan sintesis prostaglandin yang merupakan mediator inflamasi. Sedangkan
mecobalamin diberikan untuk membantu sintesis lipid neuronal, regenerasi axon, dan
memiliki efek neuroprotektif. asupan nutrisi pada jaringan saraf. Dapat juga dilakukan
injeksi dexamethasone 5% 1 ampul dengan arahan USG untuk mengurangi
pembengkakkan jaringan ikat dan mengurangi tekanan pada nervus medianus.
Tatalaksana non-medikamentosa berupa menyarankan pasien untuk menghindari
melakukan aktivitas berat yang dapat memicu nyeri dan kesemutan. Untuk pekerjaan
rumah seperti mengucek baju dapat dialihkan menggunakan mesin cuci sedangkan
mengulek sambal dapat dialihkan menjadi menggunakan blender. Pasien juga
diedukasi untuk lebih sering mengistirahatkan tangannya. Pasien dianjurkan untuk
melakukan olahraga tangan; tendon dan median nerve glide untuk membantu pasien
dalam melatih pergerakan pergelangan tangan tangan, serta melakukan splinting untuk
menjaga posisi pergelangan tangan yang benar, mengurangi pergerakan pergelangan
tangan sehingga dapat mengurangi tekanan pada nervus medianus