Case Based Discussion

Demensia
Alzheimer
Preceptor : dr. Zam Zanariah, Sp.S, M.Kes

Dibuat oleh :
Muhammad Rifath Akbar

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATANSARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMPUNG
2020
STATUS PASIEN
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. I • Status pernikahan : Menikah
• Tanggal lahir : 27 Mei 1958 • Suku bangsa : Jawa
• Umur : 61 Tahun • Tanggal masuk : 03 Maret
• Jenis kelamin : Perempuan 2020
• Pekerjaan : IRT • Pukul : 09.30 WIB
• Agama : Islam • No. MR : 60.97.06
 Anamnesis
• Mudah Lupa sejak ± 1 tahun
Keluhan yang lalu
Utama

• Tidak ada
Keluhan
Tambahan
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan Mudah lupa dengan
apa baru pasien kerjakan (cth: lupa menaruh
barang), keluhan yang terjadi secara perlahan dan
mulai dirasa sejak ± 1 tahun yang lalu. Keluhan
dirasa semakin memberat tetapi tidak sampai
mengganggu aktifitas harian lainnya, pasien masih
dapat melakukan aktifitas harian secara mandiri dan
masih dapat mengingat hal-hal sudah lama terjadi
(cth: riwayat sekolah). Keluhan mudah lupa hanya
pada aktifitas jangka pendek. Riwayat trauma kepala
sebelumnya disangkal oleh pasien, Pasien juga tidak
mengeluhkan adanya rasa sakit pada tubuhnya,
seperti sesak napas, nyeri pada tubuh.
• Pasien sudah pernah berobat sebelumnya di poli
saraf RSAM dan pasien diberi terapi rutin oleh dokter
dan kontrol berobat ke poliklinik Saraf RSAM.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit yang sama 1 tahun yang lalu (+)
• Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Hiperkolesterolemia (-) Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak Ada

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
• Kebiasaan merokok (-) mengonsumsi alkohol (-)
• Pasien jarang berolahraga
 Pemeriksaan Fisik
• STATUS PRESENT
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
• Tanda vital
• TD : 120/80 mmHg
• HR : 72 x/menit
• RR : 20 x/m
• Suhu : 36,60C
• SpO2 : 98% dengan nasal canul
• Berat Badan : 58 kg
• Tinggi Badan : 160 cm
• IMT : Berat badan ideal
 Status Generalis
Kepala
• Kepala : Normochepal
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (2 mm / 2 mm), ptosis (-/-)
• Hidung : Simetris, sekret (-/-), epistaksis (-/-)
• Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
• Mulut : Simetris
• Leher: Pembesaran KGB (-), tiroid (-)
 Status Generalis
Thoraks
Pulmo Cor
• Inspeksi : Normochest, deformitas (-), • Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
simetris • Palpasi : Ictus cordis teraba (+) di ICS V
• Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus
• Perkusi : Batas jantung normal
taktil kanan = kiri
• Auskultasi : BJ I/II murni regular, gallop (-),
• Perkusi : Sonor (+/+)
murmur (-)
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
 Status Generalis

Abdomen Ekstremitas

• Inspeksi : Datar, lesi (-) • Superior : CRT < 2s, edema (-/-),

• Auskultasi : Bising usus (+) normal atropy (-/-)

• Palpasi : Nyeri tekan (-) • Inferior : CRT < 2s, edema (-/-),

• Perkusi : Timpani atropy (-/-)

 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

CN II
CN I Tajam Penglihatan : VODS DBN
Daya Penciuman Hidung : Lapang Penglihatan : Normal
Normal Tes Warna : Normal
Fundus Ocul i: Tidak dilakukan
CN III, IV, VI
Kelopak Mata : Ptosis (-/-),
Pupil CN V
Diameter : 2 mm / 2 mm Sensibilitas : Normal
Bentuk : Bulat, tepi rata
Isokor/anisokor : Isokor Ramus ofthalmikus : (+/+)
Posisi : Central (+ / +) Ramus maksilaris : (+/+)
Refleks cahaya langsung : +/+ Ramus mandibularis : (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Motorik : Simetris kedua sisi
Gerakan bola mata : Normal Refleks
 Refleks kornea : Normal
 Refleks bersin : Normal
CN VII CN VII
PASIF AKTIF
Diam : Simetris Mengerutkan dahi: Simetris
Kerutan dahi : Simetris Mengangkat alis : Simetris
Kedipan mata : Simetris Menutup mata kuat-kuat : Kuat,
Lipatan nasolabialis : Simetris simetris
Meringis/terawa : Simetris Meringis/tertawa : Simetris
Sudut bibir : Simetris Menggembungkan pipi : Simetris

SENSORIS
Pengecapan 2/3 depan lidah: Normal
CN VIII
N. Cochlearis
 Tes rinne : (+/+)
 Tes webber : Normal
 Tes schwabach: Normal/normal
• Tinitus : (-/-)
N. Vestibularis
• Dix-Hallpike : (-)

CN IX DAN X
CN XII - Suara bindeng/ nasal : Tidak ada
Artikulasi : Normal - Posisi Uvula : Di tengah
Atropi : Tidak ada - Refleks muntah : Normal
Fasikulasi : Tidak ada - Refleks batuk : Normal
Deviasi : Tidak ada - Peristaltik usus : Normal

CN XI
M. Trapezius : (+/+)
M. Sternocleidomastoideus : (+/+)
Pemeriksaan Gerak
 

Kekuatan Otot
Superior (Ka/Ki)
Aktif/ Aktif
5/5
Inferior (Ka/Ki)
Aktif/ Aktif
5/5

Motorik Tonus
Trofi
Refleks Fisiologis
Normotonus/Normotonus Normotonus/Normotonus
Eutrofi
 
Eutrofi
 
 Bicep +/+  
 Trisep +/+
 Pattela   +/+
 Achiles   +/+
Refleks Patologis    
 Hoffman Traumer -/-  
 Chadoks   -/-
 Babinsky   -/-
 Gordon   -/-
 Gonda   -/-
 Schaefer   -/-
 Oppenheim   -/-
Klonus -/-
 Pemeriksaan Fungsi Sensoris
Eksteroseptif Superior Inferior
You can Resize without
losing quality
Rasa raba +/+ +/+
You can Change Fill
Color &
Rasa nyeri +/+ +/+
Line Color
Suhu panas +/+ +/+
Suhu dingin +/+ +/+

Propioseptif Superior Inferior

FREE Posisi +/+ +/+

PPT Vibrasi +/+ +/+

TEMPLATES
www.allppt.com Tekanan Dalam +/+ +/+
 Suasana Saraf Otonom
You can Resize without
losing quality
 Miksi : Normal
You can Change Fill
Color &
Line Color  Defekasi : Normal

 Sekresi keringat : Normal

Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas

FREE  Stereognosis : Normal

PPT  Grafognosis : Normal 

TEMPLATES
www.allppt.com
 Koordinasi
 Tes Tunjuk Hidung : Normal
 Tes Pronasi Supinasi : Normal

You can Resize without Tanda Perangsangan Selaput Otak

losing quality
• Kaku Kuduk : (-)
You can Change Fill
Color & • Kernig Test : (-/-)
Line Color
• Brudzinsky I : (-/-)
• Brudzinsky II : (-/-)

Fungsi Luhur
 Fungsi Bahasa: Normal
 Fungsi Orientasi : Normal
FREE  Fungsi Memori :Menurun pada memori jangka pendek
PPT  Fungsi Emosi :Normal

TEMPLATES
www.allppt.com
 Pemeriksaan MMSE
You can Resize without
losing quality
You can Change Fill
Color &
Line Color

Jumlah nilai : 23
Interpretasi: Probable
gangguan Kognitif

FREE
PPT
TEMPLATES
www.allppt.com
You can Resize without
losing quality
You can Change Fill
Color &
Line Color

Skor pada pasien <4

FREE
PPT
TEMPLATES
www.allppt.com
 Resume
• Pasien Ny. I usia 61 tahun datang diantar oleh keluarganya ke Poli Saraf RSAM dengan keluhan Mudah
lupa dengan apa baru pasien kerjakan (cth: lupa menaruh barang), keluhan yang terjadi secara
perlahan dan mulai dirasa sejak ± 1 tahun yang lalu. Keluhan dirasa semakin memberat tetapi tidak
sampai mengganggu aktifitas harian lainnya, Riwayat trauma kepala sebelumnya disangkal oleh pasien,
Pasien juga tidak mengeluhkan adanya rasa sakit pada tubuhnya, seperti sesak napas, nyeri pada
tubuh. Pasien sudah terapi rutin oleh dokter dan kontrol berobat ke poliklinik Saraf RSAM.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sesak dengan kesadaran compos mentis. Tanda
tanda vital didapatkan TD 120/80mmHg, RR 20x menit SpO2 98%. Status generalis dalam batas normal.
Status neurologis dalam batas normal, kekuatan otot 5/5/5/5. Pada pemeriksaan MMSE test didapatkan hasil
Jumlah nilai : 23, Interpretasi: Probable gangguan Kognitif, dengan skor hachinski <4 dengan interpretasi
Alzheimer.
 Diagnosis
Diagnosis klinis :

• Gangguan Sistem memori jangka pendek

Diagnosis topis:

• Sistem Limbik

Diagnosis etiologi:

• Demensia Alzheimer

Diagnosis Banding:
- demensia vascular
- Parkinson Disease
 Tatalaksana

• Medikamentosa • Non medikamentosa

• Donepezil HCL 10mg/ 24 jam • Menetapkan program

aktifitas harian penderita

• Memberikan informasi dan

pelatihan yang benar terkait

kondisi pasien pada

keluarga, pengasuh dan

penderita
 Prognosis

• Quo ad vitam : Ad Bonam

• Quo ad functionam : dubia Ad Bonam
• Quo ad sanationam : dubia Ad Bonam
Thank You