CASE REPORT

Benign Paroxysmal Positional

Vertigo
Oleh:
Hendro Sihaloho
Karen Kuniya
Mutia Diah P.

Pembimbing:
dr. Halomoan Simon Tambunan, Sp.S, M.Si, Med
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK, BEDAH KEPALA DAN LEHER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAERAH JEND. AHMAD YANI METRO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2019
 2

Anatomi dan Fisiologi Sistem

Keseimbangan Perifer
 KLASIFIKASI VERTIGO

BPPV

Sentral diakibatkan oleh kelainan pada batang otak atau cerebellum

Perifer disebabkan oleh kelainan pada telinga dalam atau nervus cranialis vestibulocochlear (N. VIII).
Medical vertigo dapat diakibatkan oleh penurunan tekanan darah, gula darah yang rendah, atau gangguan metabolic karena pengobatan atau infeksi sistemik

3
 4

EPIDEMIOLOGI
Pada sebuah studi
mengemukakan vertigo
lebih banyak ditemukan
pada wanita dibanding pria
Dizziness telah ditemukan
menjadi keluhan yang (2:1), sekitar 88% pasien
paling sering diutarakan mengalami episode
oleh pasien, yaitu rekuren
Vertigo merupakan gejala sebesar 20-30% dari
yang sering didapatkan populasi umum. Dari
pada individu dengan keempat jenis dizziness
prevalensi sebesar 7%. vertigo merupakan yang
Beberapa studi telah paling sering yaitu sekitar
mencoba untuk menyelidiki 54%.
epidemiologi dizziness,
yang meliputi vertigo dan
non vestibular dizziness
5
 VERTIGO PERIFER
Terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang disebut kanalis semisirkularis

yaitu telinga bagian tengah yang bertugas mengontrol keseimbangan.

Vertigo jenis ini biasanya diikuti gejala-gejala seperti pandangan gelap, rasa lelah dan stamina
menurun, jantung berdebar, hilang keseimbangan, tidak mampu berkonsentrasi, perasaan seperti
mabuk, otot terasa sakit, mual dan muntah-muntah, memori dan daya pikir menurun, sensitif pada
cahaya terang dan suara, berkeringat
 VERTIGO PERIFER
Benign
Paroxysmal Meniere’s Vestibular
Positional disease Neuritis 7

Vertigo (BPPV)

Labyrinthitis
8
 BPPV
• Paling sering ditemukan
• Vertigo: mendadak dan berlangsung kurang dari 1 menit

• Dipicu oleh perubahan posisi kepala (biasanya terjadi

ketika penderita berbaring, bangun, berguling diatas
tempat tidur atau menoleh ke belakang) 9

• Akibat adanya endapan kalsium di dalam salah satu

kanalis semisirkularis di dalam telinga bagian dalam.

• Tidak disertai hilangnya pendengaran maupun telinga

berdenging
1
0
Meniere’s Disease
• Suatu sindrom yang terdiri dari serangan vertigo,
tinnitus, berkurangnya pendengaran yang bersifat
fluktuatif dan perasaan penuh di telinga.

• Penderita sulit mempertahankan posisi berdiri

1
tegak. 1

• Penyakit Meniere adalah salah satu penyebab

tersering vertigo pada telinga dalam.

• Paling banyak ditemukan pada usia 20-50 tahun,

 Penyebab dan Faktor resiko
komponen genetik

Beresiko besar: orang yang memiliki riwayat alergi, merokok, stres,

kelelahan, alkoholisme, dan pasien yang rutin mengkonsumsi aspirin.
1
pengaruh neurokimia dan hormonal abnormal pada aliran darah yang 2
menuju labirin

gangguan elektrolit dalam cairan labirin

terjadinya suatu robekan endolimfa dan perilimfa bercampur.

faktor lingkungan seperti suara bising, infeksi virus HSV, penekanan pembuluh
darah terhadap saraf (microvascular compression syndrome)
 13

PATOFISIOLOGI Hidrops endolimfa

(peningkatan endolimfa
yang menyebabkan labirin
Menyebabkan penekanan
yang bila mencapai
dilatasi maksimal akan
membranosa berdilatasi)
terjadi ruptur labirin
pada kokhlea dan
membran
vestibulum.

endolimfa akan
potensial aksi di bercampur dengan
telinga dalam perilimfa.

Ketika tekanan sudah sama,

maka membran akan
gejala vertigo, tinnitus, sembuh dengan sendirinya
dan gangguan dan cairan perilimfe dan
pendengaran serta rasa endolimfe tidak bercampur
penuh di telinga. kembali namun
penyembuhan ini tidak
sempurna
Kriteria diagnosis AAO-HNS 1995
Vertigo
• Episode rekuren dari dari vertigo berupa perasaan berputar
• Durasi serangan 20 menit sebanyak minimal 2 episode definitif
• Serangan vertigo disertai dengan nistagmus
• Dapat disertai dengan mual dan muntah
• Tidak disertai ganggua neurologis
1
4
Tinnitus
• Bervariasi, umumnya bernada rendah dan semakin menjadi keras saat
serangan
• Biasanya terjadi unilateral pada sisi yang terkena
• Bersifat subjektif dan nonpulsatil

Gangguan pendengaran
• Gangguan berfluktuasi
• Bersifat sensorineural
• Bersifat unilateral dan progresif
• Terjadi minimal satu kali saat serangan
NEURITIS VESTIBULARIS
• Nama lain dari neuritis vestibularis adalah neuronitis,
labirinitis, neurolabirinitis viral, vestibulopati unilateral perifer
akut, vestibular neurolabirinitis, neuropativestibularitis,
vertigo episodik, dan vertigo epidemik.

1
• Neuritis vestibularis berkaitan dengan musim, 5
didahului dengan infeksi saluran nafas. Gejala dapat
berlangsung lama, dan kadang membuat pasien menjadi
takut untuk bergerak. Insidensi sebesar

• 3,5 per 100.000 populasi dan merupakan kelainan

vestibularis perifer terbanyak kedua setelah BPPV (Benign
Paroxismal Positional Vertigo)
 Etiologi
Etiologi neuritis vestibularis belum dapat diketahui secara
pasti.

Diduga karena infeksi virus.

1
• Sering didahului oleh infeksi saluran nafas, dan terjadi musiman. 6
• Berdasarkan penelitian, didapatkan terdapat gambaran inflamasi
degenerasi pada n. Vestibularis, dimana hal ini menunjukkan adanya
transkripsi laten DNA dan RNA virus herpes simpleks pada ganglia
vestibularis.
Etiologi kedua paling banyak kemungkinannya adalah
iskemia.
• Suplai darah untuk telinga dalam diberikan oleh arteri auditorius
interna dan arteri cabang ke dalam arteri koklearis komunis adan arteri
vestibularis anterior yang menyuplai kanalis semisirkularis dan
utrikulus
 Manifestasi klinis
Pasien biasanya datang dengan
keluhan vertigo akut dan parah,
disertai nausea, muntah dan
ketidakseimbangan.
1
7
Gejala vertigo muncul mendadak
sering terjadi waktu malam dan saat
bangun tidur pagi, biasanya
berlangsung sampai 2 minggu.
Dengan gejala berat ini pasien harus
berbaring dengan mata tertutup serta
posisi miring dengan sisi telinga yang
terganggu dibawah.
Karakter sindrom klinis neuritis vestibularis

Vertigo rotatorik dan nausea spontan berat, onset dalam beberapa jam, menetap lebih dari 24
jam. Hal ini berbeda dengan penyakit meniere yang biasanya gejala berlangsung beberapa jam saja.

Nistagmus horizontal rotatorik spontan dengan arah telinga yang sehat, dengan ilusi gerakan
disekitarnya.

1
Gangguan keseimbangan saat berdiri atau berjalan dengan kecenderungan untuk jatuh
ke arah sisi telinga yang kena. 8

Defisit fungsi kanalis horizontal unilateral yang dapat dideteksi dengan tes VOR dan irigasi
kaloris

Pemeriksaan otoskopi an pendengaran normal 

Tidak terdapat defisit neurologis.

DIAGNOSIS VERTIGO
1
PERIFER 9
 20

PERBEDAAN DENGAN VERTIGO SENTRAL

 21

Wahyudi K. Vertigo. CDK Kalbemed. 2012; 39(10): 738-741

22
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan
neurologis dilakukan
Pemeriksaan fisik
dengan perhatian
umum
khusus pada fungsi 2
vestibuler/ serebeler. 3

Pemeriksaan
keseimbangan dan
koordinasi.
 Romberg Test
▹ Pada tes ini, penderita berdiri
dengan kaki yang satu di depan
kaki yang lain, tumit yang satu
berada di depan jari-jari kaki 2
4
yang lain (tandem).
▹ Berdiri selama 30 detik dengan
mata terbuka dilanjutkan dengan
mata tertutup
▹ Normal: mampu berdiri dalam
keadaan mata tertutup
Tandem Gait
Penderita berjalan dengan tumit
kaki kiri kanan diletakkan pada
ujung jari kaki kanan kiri ganti 2
bergantian. Pada kelainan 5

vestibuler, perjalanannya akan

menyimpang dan pada kelainan
serebeler penderita akan
cenderung jatuh
 Tes Melangkah Di Tempat
(Stepping Test)
Penderita harus berjalan di tempat dengan
mata tertutup sebanyak 50 langkah dengan
kecepatan seperti berjalan biasa dan tidak
diperbolehkan beranjak dari tempat semula. 2
Tes ini dapat mendeteksi ada tidaknya 6
gangguan sistem vestibuler. Bila penderita
beranjak lebih dari 1 meter dari tempat semula
atau badannya berputar lebih dari 30 derajat
dari keadaan semula, dapat diperkirakan
penderita mengalami gangguan sistem
vestibuler
Tes Salah Tunjuk (Past-Pointing)
Penderita diperintahkan untuk merentangkan
lengannya dan telunjuk penderita diperintahkan
menyentuh telunjuk pemeriksa. Selanjutnya,
penderita diminta untuk menutup mata, 2
mengangkat lengannya tinggi tinggi (vertikal) dan 7
kemudian kembali pada posisi semula. Pada
gangguan vestibuler, akan didapatkan salah
tunjuk
Dix-Hallpike manuever
Dix-Hallpike manuever secara garis
besar terdiri dari dua gerakan yaitu
Dix-Hallpike manuever kanan pada
bidang kanal anterior kiri dan kanal
posterior kanan dan Dix- Hallpike 2
manuever kiri pada bidang posterior 8
kiri.
29
Dix-Hallpike manuever
Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi
kebelakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus.
Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat,
40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya
kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, 3
biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus. 0

Dix dan Hallpike mendeskripsikan tanda dan gejala BPPV sebagai berikut :
1) Terdapat posisi kepala yang mencetuskan serangan
2) Nistagmus yang khas
3) Adanya masa laten
4) Lamanya serangan terbatas
5) Arah nistagmus berubah bila posisi kepala dikembalikan ke posisi awal
6) Adanya fenomena kelelahan/fatique nistagmus bila stimulus diulang
 Tes kalori
Tes kalori baru boleh dilakukan setelah dipastikan tidak ada perforasi membran
timpani maupun serumen. Cara melakukan tes ini adalah dengan memasukkan
air bersuhu 30° C sebanyak 1 mL. Tes ini berguna untuk mengevaluasi
nistagmus, keluhan pusing, dan gangguan fiksasi bola mata. 3
1
Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke
belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus.
Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya
lambat, ± 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila
sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari
satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan
nistagmus
32
 Tes Supine Roll
Jika pasien memiliki riwayat yang sesuai dengan
BPPV dan hasil tes Dix- Hallpike negatif, dokter
harus melakukan supine roll test untuk
3
memeriksa ada tidaknya BPPV kanal lateral. 3

BPPV kanal lateral atau disebut juga BPPV kanal

horisontal adalah BPPV terbanyak kedua. Pasien
yang memiliki riwayat yang sesuai dengan BPPV,
yakni adanya vertigo yang diakibatkan
perubahan posisi kepala, tetapi tidak
memenuhi kriteria diagnosis BPPV kanal
posterior harus diperiksa ada tidaknya BPPV
kanal lateral.
 PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGI

Manuver Epley
Paling sering digunakan pada kanal vertikal. 3
Pasien diminta untuk menolehkan kepala ke sisi 4
yang sakit sebesar 45, lalu pasien berbaring
dengan kepala tergantung dan dipertahankan 1-2
menit. Lalu kepala ditolehkan 90 ke sisi
sebaliknya, dan posisi supinasi berubah menjadi
lateral dekubitus dan dipertahan 30-60 detik.
Setelah itu pasien mengistirahatkan dagu pada
pundaknya dan kembali ke posisi duduk secara
perlahan.
 Manuver Semont

Manuver ini diindikasikan untuk pengobatan

cupulolithiasis kanan posterior. Jika kanal posterior 3
terkena, pasien diminta duduk tegak, lalu kepala 5

dimiringkan 45 ke sisi yang sehat, lalu secara

cepat bergerak ke posisi berbaring dan
dipertahankan selama 1-3 menit. Ada nistagmus
dan vertigo dapat diobservasi. Setelah itu pasien
pindah ke posisi berbaring di sisi yang berlawanan
tanpa kembali ke posisi duduk lagi.
 Manuver Lempert
Manuver ini dapat digunakan pada pengobatan BPPV tipe kanal
lateral. Pasien berguling 360, yang dimulai dari posisi supinasi lalu
pasien menolehkan kepala 90 ke sisi yang sehat, diikuti dengan 3
6
membalikkan tubuh ke posisi lateral dekubitus. Lalu kepala
menoleh ke bawah dan tubuh mengikuti ke posisi ventral dekubitus.
Pasien kemudian menoleh lagi 90 dan tubuh kembali ke posisi
lateral dekubitus lalu kembali ke posisi supinasi. Masing-masing
gerakan dipertahankan selama 15 detik untuk migrasi lambat dari
partikel-partikel sebagai respon terhadap gravitasi
 Forced Prolonged Position

• Manuver ini digunakan pada BPPV tipe kanal

lateral. Tujuannya adalah untuk mempertahankan 3
7
kekuatan dari posisi lateral dekubitus pada sisi
telinga yang sakit dan dipertahankan selama 12
jam
 Manuver ini dikembangkan
Brandt-Daroff exercise sebagai latihan untuk di rumah
dan dapat dilakukan sendiri oleh
pasien sebagai terapi tambahan
pada pasien yang tetap
simptomatik setelah manuver 3
Epley atau Semont. Latihan ini 8
juga dapat membantu pasien
menerapkan beberapa posisi
sehingga dapat menjadi
kebiasaan
 39

PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGI
• Antikolinergik merupakan obat pertama yang digunakan untuk penanganan
ANTIKOLINERGIK vertigo, yang paling banyak dipakai adalah skopolamin dan homatropin

• Penghambat reseptor histamin-1 (H-1 blocker) saat ini merupakan

antivertigo yang paling banyak diresepkan untuk kasus vertigo,dan
ANTIHISTAMIN termasuk di antaranya adalah difenhidramin, siklizin, dimenhidrinat,
meklozin, dan pro- metazin.

• Betahistin sendiri merupakan prekrusor histamin. Efek antivertigo

betahistin diperkirakan berasal dari efek vasodilatasi, perbaikan aliran
HISTAMINERGIK darah pada mikrosirkulasi di daerah telinga tengah dan sistem vestibuler.
Pada pemberian per oral, betahistin diserap dengan baik, dengan kadar
puncak tercapai dalam waktu sekitar 4 jam.
 40

PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGI
• Benzodiazepin merupakan modulator GABA, yang akan berikatan di tempat
BENZODIAZEPIN khusus pada reseptor GABA. Efek sebagai supresan vesti-buler
diperkirakan terjadi melalui mekanisme sentralBeberapa obat golongan ini
yang sering digunakan adalah lorazepam, diazepam, dan klonazepam

• Obat-obat golongan ini bekerja dengan menghambat kanal kalsium di

ANTAGONIS dalam sistem vestibuler, sehingga akan mengurangi jumlah ion kalsium
KALSIUM intrasel. Flunarizin dan sinarizin merupakan penghambat kanal kalsium
yang diindikasi- kan untuk penatalaksanaan vertigo

• Simpatomimetik, termasuk efedrin dan amfetamin, harus digunakan secara

Simpatomimetik hati-hati karena adanya efek adiksi
PEMBAHASAN 4
1
 Pembahasan

Berdasarkan anamnesa pasien didapatkan bahwa keluhan pusing berputar hebat

terutama timbul bila pasien merubah posisi, mendadak, dengan beberapa kali episode
kekambuhan, hingga mual muntah setelah serangan tersebut Berdasarkan keluhan 4
pasien pada kasus, pasien mengalami vertigo perifer. Pasien tidak memiliki keluhan 2
pada pendengaran. Pasien didiagnosis sebagai Benign Paroxysmal Positional
Vertigo, dimana vertigo terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 1 menit.
perubahan posisi kepala (biasanya terjadi ketika penderita berbaring, bangun, berguling
diatas tempat tidur atau menoleh ke belakang) biasanya memicu terjadinya episode
vertigo ini.

Pembahasan
Medikamentosa
Terapi medikamentosa diberikan pada pasien
dengan serangan vertigo yang disertai mual
muntah hebat, sehingga belummemungkinkan
untuk dilakuan tindakan maneuver diagnostik. Pada
pasien diberikan betahistin. Senyawa Betahistin
(suatu analog histamin) dapat meningkatkan
sirkulasi di telinga dalam, dapat diberikan untuk
mengatasi gejala vertigo.
43
Non medikamentosa
Penatalaksanaan non medikamentosa yang dapat
dilakukan adalah Canalith Repositioning Treatment
(CRT) (Epley Mannuver)
Selain itu dapat dilakukan Brandt-Daroff exercise,
manuver ini dikembangkan sebagai latihan untuk di
rumah dan dapat dilakukan sendiri oleh pasien
sebagai terapi tambahan pada pasien yang tetap
simptomatik setelah manuver Epley atau Semont.  
THANKS!