Rabu, 12 Juni 2019

21.00-07.00
Tasya Khalis Ilmiani
Almira Trihantoro Putri
M Rifath Akbar
Identitas Pasien
• Identitas Pasien (autoanamnesis)
• Nama : Ny. L
• No. RM : 00.59.81.41
• Tgl. Lahir : 05/01/1962
• Umur : 57 th
• Alamat : Penengahan Pesisir Barat
 Hari/Tanggal/Jam Catatan
Rabu, 12 Juni 2019 S/
21.00-04.00 Pasien perempuan usia 57 tahun datang ke RSAM dengan keluhan utama nyeri
perut bagian kanan bawah disertai dengan benjolan, benjolan juga ada pada
bagian selangkangan. Nyeri dan benjolan pada perut dirasakan sejak 5 bulan
SMRS. Sedangkan benjolan pada bagian selangkangan dirasakan sejak 7 bulan.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Keluhan juga disertai dengan mual dan muntah
dengan nafsu makan yang menurun. pasien memilki riwayat stroke sejak 4 tahun
yang lalu, HT (+), DM (-).
 Hari/Tanggal/Jam Catatan
Rabu, 12 Juni 2019 O/
21.00-04.00 A. Status Umum
 KU: tampak sakit sedang ■ Kepala: normocepal , tidak
 Kesadaran: GCS E4V6M5 terdapat perdarahan,
B. TTV ■ Mata : hematoma palpebra (-/-);
TD: 150/100 mmHg sklera Ikterik (-/-); konjungtiva
anemis (-/-)
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit ■ Telinga : Sekret (-), perdarahan (-)
SPO2: 98%
T: 35,7 C ■ Hidung : Sekret (-), perdarahan (-)
■ Wajah : tampak simetris
■ Bibir : sianosis (-)
■ Leher : Tidak ada pembesaran
KGB, lesi (-)
 Hari/Tanggal/Jam Catatan
Rabu, 12 Juni 2019 Thoraks :
21.00-04.00 I: simetris antara kedua lapang paru, lesi(-), ictus kordis tidak
terlihat
P: ekspansi dada kanan = kiri
P: sonor (+/+)
A: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-) BJ I-II reguler

Abdomen:
I : tampak benjolan di regio illiaca dextra-umbilical, dan region
femoralis dextra.
A: Bising usus sulit dinilai
P: Nyeri tekan regio illiaca dextra-umbilical.
P: Timpani (+)

Ektremitas:
•Superior: Akral hangat, Nadi teraba kuat CRT<2 detik, edema (-)
•Inferior : Akral hangat, Nadi teraba kuat CRT<2 detik, edema (-)
Hasil Laboratorium Darah Lengkap

Hb 11,4 g/dL Basofil 0

Leukosit 13.900/µL Eosinofil 0

Eritrosit 4,3 juta Segmen 87

Hematokrit 34 % Batang 0

Trombosit 472.000 /µL Limfosit 8

MCV 79 fL Monosit 5

MCH 27 pg CT 10 menit

MCHC 34 g/dL BT 2 menit

Hasil Laboratorium Darah Lengkap

LED 25 mm/jam Kalsium 8,7

SGOT 22 U/L Chlorida 100
SGPT 9 U/L
GDS 128 mg/dL
Ureum 182 mg/dL
Creatinine 7,08
Natrium 132
Kalium 4,5
 Hari/Tanggal/Jam Catatan
Rabu, 12 Juni 2019 A/ Massa Intra Abdomen
21.00-04.00

P/
- R.O Polos Abdomen
- IVFD RL 500 cc 20tpm
- Paracetamol 500 mg 3x1
- Ceftriaxone 1gr/12jam
- Ranitidin 1 gr/12jam
- Konsul spesialis bedah digestif untuk rencana selanjutnya.