CASE BASED DISCUSSION

STROKE HEMORHAGIC
Oleh

Putri Dhea Astuti Siti Maimunah

Siti Nur Indah Komang Yuditya Yuda

Preceptor:
dr. Noflih Sulistia, Sp.Rad.

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

RUMAH SAKIT Dr. H. ABDUL MOELOEK & FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2019
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Harsih

Umur : 71 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Padang Ratu, Lampung Utara

Tanggal masuk : 08 Agustus 2019, Pukul: 05.30 WIB

Tanggal pemeriksaan : 10 Agustus 2019, 11.00 WIB

 RIWAYAT PENYAKIT

Dilakukan Alloanamnesis kepada keluarganya pada hari Sabtu 10

Agustus 2019 pukul 11.00 di bangsal Bougenville Rumah Sakit Umum
Daerah Abdul Moeloek

KELUHAN UTAMA

• Penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

• Nyeri kepala hebat, muntah.

 Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSAM dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1

hari SMRS. Awalnya pasien mengeluh nyeri kepala kemudian pasien
beristirahat, namun pasien terbangun dan mengeluhkan nyeri kepala yang
semakin memberat. Kemudian pasien muntah sebanyak 2x, selain itu pasien
mengeluhkan anggota gerak sebelah kirinya terasa lebih berat dan sulit
digerakkan. Menurut keterangan keluarga saat itu pasien mulai berbicara
pelo namun masih dapat memahami ucapan orang sekitar. BAB dan BAK
dalam batas normal. Rasa baal di anggota gerak disangkal Kemudian
pasien dibawa oleh keluarganya ke Puskesmas terdekat, dan dirujuk ke RS
Handayani Kota Bumi. Saat di RS Handayani, pasien berangsur-angsur
mengalami penurunan kesadaran sehingga dirujuk ke RS Harapan Bunda
Bandar Jaya. Pasien kemudian dirujuk ke RSAM untuk penanganan lebih lanjut
 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+) sejak Kolesterol (+) sejak 5 tahun lalu Asam urat Stroke
15 tahun lalu. tidak disangkal sebelumnya (-)
rutin berobat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM (-)
Riwayat hipertensi (+)  anak
Riwayat kolesterol (-)

Riwayat Ekonomi Sosial

Pasien menyukai makanan Riwayat jarang Merokok dan minum alkohol
berminyak dan asin olahraga disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
• Keadaan Umum : Tampak sakit berat • Berat Badan : 55kg
• Kesadaran : E2M5V3 • Tinggi Badan : 155cm
• Tekanan Darah : 160/100 mmHg • IMT : 22,89 kg/m2
• Nadi : 96 x/m • Status gizi : Berat badan normal
• Laju Nafas : 22 x/m
• Suhu : 36,4 0C
• Saturasi Oksigen : 95%
 STATUS GENERALIS

Kepala
• Kepala : Normocephal
• Rambut : Tersebar merata, tidak mudah dicabut.
• Mata : KA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor
• Telinga : Normotia, Sekret/perdarahan (-/-)
• Hidung : Deviasi (-), epistaksis (-)
• Mulut : Deviasi ke kiri, sianosis (-), pucat (-)
• Lidah : Pucat (-), atrofi (-), sulit dijulurkan keluar
 Cor
• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4-5 linea midclavicula sinistra
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : BJ I-I regular, murmur (-), gallop (-)

PULMO
• Inspeksi : Normochest, simetris, lesi (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan=kiri
• Perkusi : Sonor (+/+)
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
• Inspeksi : Datar, masa (-), lesi (-)
• Auskultasi : BU (+) normal
• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-/-)
• Perkusi : Timpani

Ekstremitas
• Superior : CRT < 2s, akral hangat, edema (-/-)
• Inferior : CRT < 2s, akral hangat, edema (-/-)
• Kesan : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS CN II
Tajam Penglihatan :Sulit dinilai
Lapang Penglihatan : Sulit dinilai
CN I
Tes Warna : Sulit dinilai
Daya Penciuman Hidung : Sulit
Fundus Oculi : Tidak dilakukan
dinilai

CN III, IV, VI
Kelopak Mata : Ptosis (-), eksoftalmus (-)

Pupil CN V
Diameter : 2 mm / 2 mm
Bentuk : Bulat, tepi rata Sensibilitas : Sulit dinilai
Isokor/anisokor : Isokor Motorik :Sulit dinilai
Posisi : Central (+ / +) Refleks kornea : +/+
RCL : +/+ Refleks bersin : sulit dinilai
RCTL : +/+

Gerakan bola mata: Doll Eye Phenomen 

gerakan bola mata (+)
 CN VII
Inspeksi wajah saat diam : Simetris
Mengerutkan dahi : Simetris (rangsang nyeri)
CN VIII Meringis : Asimetris ke kiri (rangsang nyeri)
Tes Pendengaran: Sulit dinilai Sensoris : Sulit dinilai

CN IX dan X
CN XII • Suara bindeng : sulit dinilai
Atropi : Sulit dinilai - Posisi Uvula : sulit dinilai
Fasikulasi : Sulit dinilai - Refleks muntah :dalam batas
Lidah : Sulit dinilai normal
- Refleks batuk : sulit dinilai
- Peristaltik usus : ada, Normal

CN XI
M. Trapezius : Sulit dinilai
M. Sternocleidomastoideus : Sulit dinilai
RANGSANG MENINGEAL

• Kaku Kuduk : (-)

• Kernig Test : (-)
• Brudzinsky I : (-)
• Brudzinsky II : (-)
SISTEM MOTORIK
Superior Inferior
(Ka/Ki) (Ka/Ki)
Sistem Motorik Superior (Ka/Ki) Inferior (Ka/Ki) Refleks Patologis
 Hoffman Traumer -/- -/-
Gerak Aktif/ Aktif Aktif Aktif
 Chaddock -/-
Kekuatan Otot Lateralisasi (+) kiri Lateralisasi (+) kiri
 Babinsky -/+
Tonus Normotonus Normotonus
 Gordon -/-
Trofi Eutrofi Eutrofi
 Gonda -/-
Refleks Fisiologis
 Schaefer -/-
Bicep +/+  Oppenheim -/-
Patella +/ +
Trisep +/ +
Achilles +/ +
PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Sistem Otonom
Sistem Sensorik
Miksi : Normal
Sulit dinilai
Defekasi : Normal
Sekresi keringat : Normal

SS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) +

(0,1 x diastol) – (3 x ateroma )- 12
SS = (2,5 X 1) + (2x1) + (2x1) + (0,1x100) – (3x1) – (12) =
SS = 2,5 + 2 + 2+ 10 – 3 – 12
SS = +1,5  Kesan Hemorrhagic
HASIL LABORATORIUM
7/08/2019
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,6 14,0 – 18,0 g/dL
Leukosit 10.000 4.800 – 10.800 /μL
Eritrosit 4,4 4,7 – 6,1 juta/μL
Hematokrit 42 42 – 52 %
Trombosit 339.000 150.000 – 450.000 /μL

MCV 91 79 - 99 fL
MCH 30 27 – 31 Pg
MCHC 33 30 – 35 g/dL
KIMIA KLINIK
Ureum - 19 – 44 mg/dL
Creatinin - 0,9 – 1,3 mg/dL

GDS 107 < 140 mg/dl

Kalsium 8,5 8,6-10 mg/dl
Klorida 108 96-106 Mmol/L
Kalium 3,9 3,5-5 Mmol/L
Natrium 141 135-145 Mmol/L
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

THORAK
Kesan:
• Rontgenologis pulmo saat ini tidak tampak jelas
konsolidasi/ infiltrat
• Kardiomegali (CTR 57%)
• Atherosklerosis aorta
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Hasil
• Tampak lesi hiperdens di thalamus kiri,
subcortex occipital kanan, sulci parietal
bilateral, Cysterna suprasella, prepontis
• Tampak lesi hipodes lakunar di crus anterior
kapsula eksterna kanan, crus posterior
kapsula eksterna kiri
• Sistem ventrikel lateral, III melebar
• Tampak lesi hiperdens di cornu posterior
ventrikel lateral bilateral dan ventrikel IV
• Tidak tampak deviasa midline struktur
• Kalsifikasi fisologis basal ganglia bilateral,
plexus coroideus.
• Sulci agak dalam, gyri datar ringan
• Diferensiasi grey and white matter normal
• Pneumatisasi mastoid normal
HASIL RADIOLOGI

Kesan
• Hematom subarachnoid sulci parietal
bilateral, Cysterna suprasella dan
prepontis
• Hematom di thalamus kiri, subcortex
occipital kanan
• Hematom di cornu posterior ventrikel
lateralis bilateral dan ventrikel IV
• Infark cerebri lacunar di crus anterior
capsula eksterna kanan, susp crus
posterior kapsula eksterna kiri
• Hidrocephalus
• Atrophy Cerebri
 DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran + hemiparese sinistra

+ parese N VII & XII sinistra sentral +
Chepalgia akut progresif

Diagnosis Topik : Cerebri

Diagnosis Etiologi : Stroke hemorrhagic + Iskemik

Tatalaksana

• Medikamentosa • Non- Medikamentosa

 02 nasal kanul 2-3 liter/menit  Kateter
 IVFD RL 20 tpm
 NGT
 Manitol 250cc initial dose,
maintenance 4 x 125 cc  Bed Rest
 Asam tranexamat 3 x 500mg (IV)  Elevasi kepala 30 derajat
 Citicolin 2x250mg (IV)
 Dexamethasone 3x5mg (IV)
 Amlodipin 1 x 10 mg
 Prognosis
• Quo ad vitam : Dubia ad malam
Edukasi
• Quo ad functionam : Dubia ad malam
• Quo ad sanationam : Dubia ad malam • Menjelaskan tentang penyakit yang
diderita pasien, terapi dan prognosis yang
akan diberikan selama perawatan.

Monitoring
• Keadaan umum
• Tanda-tanda vital
• Kesadaran
• Defisit Neurologis
TINJAUAN PUSTAKA
 STROKE

Faktor Resiko

Non
Trombotik
Monifiable
modifiable
Iskemik Embolik

Hipoperfusi Behavioral
Stroke sistemik
risk
Intraserebral
Hemoragik
Subaraknoid Physiological
risk
SCORING

Algoritma Gajah Mada

Siriraj Score
(2,5 x derajat kesadaran) + (2x muntah) + (2x
nyeri kepala) + (0,1 x TDD) – (3x penanda
ateroma) -12

Interpretasi
Apabila skor yang didapatkan < 1 maka
diagnosisnya stroke non perdarahan dan apabila
didapatkan skor ≥ 1 maka diagnosisnya stroke
perdarahan.
 Pemeriksaan diagnostik
• Laboratorium
• hematologi lengkap, kadar gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, profil lipid, enzim jantung, analisis gas
darah, protrombin time (PT) dan activated partial thromboplastin time (aPTT)

• Radiologi
Computed Tomography (CT)
• Terlihat gambaran lesi hiperdens warna putih dengan batas tegas.
• Pada stadium lanjut terlihat edema disekitar perdarahan (edem perifokal) yang menyebabkan pendesakan. Jika terjadi absorbsi
lengkap, gambarannya hipodens

MRI
• Gambar-gambar MRI jauh lebih detail daripada CT, namun bukan pilihan utama karena memakan waktu lebih dari satu jam
• MRI dapat mengidentifikasi zat kimia yang terdapat pada area otak yang membedakan tumor otak dan abses otak,
• MRI juga dapat memperlihatkan aliran darah di otak dengan jelas
 CT Scan
• Menurut Bontrager (2010), CT Scan merupakan suatu modalitas imaging
diagnostic yang menggunakan gabungan dari sinar x dan komputer untuk
mendapatkan citra atau gambar berupa variasi irisan tubuh manusia.
• CT Scan dapat digunkan untuk mendiagnosa kelainan pada organ tubuh.
• Computed tomography (CT) adalah bentuk khusus dari tomografi dimana
computer digunkan untuk membuat rekonstruksi matematika dari pesawat
tomografi atau slice
Prinsip kerja CT Scan
Komponen system CT Scan
Terbentuknya Citra
 Kelebihan dan Kekurangan CT Scan
Kelebihan CT Scan
• Gambar memiliki resolusi yang baik
dan akurat.
• Tidak invasive.
• Waktu perekaman cepat.
• Gambar yang direkontruksi dapat
dimanipulasi dengan komputer
sehingga dapat dilihat dari berbagai
sudut pandang.
Kekurangan CT Scan
• Paparan radiasi akibat sinar X yang
digunakan yaitu sekitar 4% dari
radiasi sinar X saat melakukan foto
rontgen
• Munculnya artefak . Hal ini biasanya
timbul karena pasien bergerak,
menggunakan tambal gigi amalgam,
atau kondisi jaringan tubuh tertentu.
• Reaksi alergi pada zat kontras
 Indikasi CT Scan

•Nyeri kepala menetap atau muntah-muntah yang •Adanya lateralisasi.

tidak menghilang setelah diberikan obat-obatan
•Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak
•Trauma atau cedera pada kepala/wajah. sesuai

•Adanya kejang-kejang •Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.

•Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor- •Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan membaik
faktor ekstrakranial telah disingkirkan dari GCS.

•Bradikardia (denyut nadi kurang 60x/menit). •Adanya massa di kepala yang mengindikasi suatu tumor
atau maligansi.
 KontraIndikasi CT Scan

Wanita hamil
Kontraindikasi CT scan kepala pada wanita hamil trimester pertama karena
dapat menyebabkan abnormalitas fetus. Pada keadaan gawat darurat,
penggunaan pada kehamilan boleh dilakukan apabila memang harus, dan
mesti mempertimbangkan keuntungan dan kerugian klinis secara baik.

Alergi Kontras/Ggn Fungsi Ginjal

Pada keadaan tertentu, CT scan kepala memerlukan penggunaan zat kontras.
Penggunaan zat kontras dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat
alergi kontras & ggn fungsi ginjal.
 Gambaran jaringan pada CT-Scan

Jaringan Hounsfield unit Warna abu-abu

Udara -1000 Hitam (↓↓↓)

Lemak -100 Hitam (↓↓)

Cairan cerebrospinal 0 Hitam (↓)

Otak 30 Abu-abu (-)

Darah 100 Putih (↑↑)

Tulang 1000 Putih (↑↑↑)

 CT SCAN

• Gambaran hiperdens pada sisterna dan fissure

atau pada subarachnoid space akibat dari
rupture aneurisma
 ICH
1. Basal Ganglia
Hemorrhage
Perdarahan ganglia basal adalah bentuk umum dari perdarahan
intraserebral, dan biasanya sebagai akibat dari hipertensi jangka panjang
yang tidak terkontrol dengan baik.
2. Thalamic Hemorrhage
Perdarahan thalamik seringkali merupakan hasil dari kondisi klinis hipertensi
kronis. Thalamus mentransmisikan atau mencegah transmisi sinyal sensorik
dari area sensorik korteks serebral melalui serat kapsul internal

Perdarahan thalamik mudah dikenali pada CT sebagai hiperdensitas di daerah thalamus.

 3. Pontine Hemorrhage
Pontine hemorrhage, suatu bentuk perdarahan intrakranial, paling sering
disebabkan oleh hipertensi kronis yang lama tidak terkontrol. Perdarhan jenis
ini memiliki prognosis yang sangat buruk.

Ciri-ciri khas dari perdarahan intraparenchymal akut yaitu biasanya terletak terpusat di dalam pons
(karena perforasi paramedian yang lebih besar biasanya menjadi lokasi perdarahan).
4. Cerebellar Hemorrhage

Seperti halnya perdarahan akut lainnya, perdarahan

serebelar muncul sebagai daerah hiperdensitas dalam
hemisfer serebelar. Perluasan ke ventrikel keempat atau
ruang subaraknoid relatif sering terjadi.
5. Lobar Hemorrhage

Pendarahan lobar adalah subtipe perdarahan intrakranial, yang umumnya

membawa prognosis buruk.
PERDARAHAN INTRAVENTRICULAR
Adanya perdarahan pada cerebral
ventricular system

Primer disebabkan adanya

perdarahan pada ventrikel dengan
sedikit perdarahan parenkim

Sekunder disebabkan oleh adanya

komponen ekstraventrikular
menyebabkan desakan dan
perdarahan pada ventrikel

Morbiditas signifikan berhubungan

dengan hidrocepalus
Analisisa kasus
 ANALISA DIAGNOSTIK
Gejala Klinis Faktor Risiko Pemeriksaan
• Penurunan • Hipertensi Fisik Status Neurologis
kesadaran • kolesterol • GCS: E2M5V3 • Inspeksi wajah
• Nyeri kepala • Tekanan darah sewaktu meringis
• Muntah 160/100 mmHg (asimetris,
• Lateralisasi ke • Nadi 100x/m lateralisasi ke arah
sinistra • RR 22 x/m sinistra)
• Suhu 36,4o C • Deviasi lidah ke
arah sinistra
• Lateralisasi ke
sinistra
Algoritma Gajah Mada
Siriraj Stroke Score :
(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x
nyeri kepala) + (0,1 x diastol) – (3 x
ateroma )- 12
= (2,5 X 1) + (2x1) + (2x1) + (0,1x100) –
(3x1) – (12) =
= 2,5 + 2 + 2+ 10 – 3 – 12 = +1,5

Intepretasi:
0 : Lihat hasil CT Scan
≤ -1 : Non Hemorragik
≥ 1 : Hemorragik
Kesimpulan:
Stroke hemorhagic

Pada Ny. H  +3
Kesimpulan:
Stroke hemorhagic
Evaluasi Foto CT Scan

Identitas atau informasi pasien

• Nama, jenis kelamin, tanggal foto dilakukan sudah tertera
pada foto. Informasi mengenai usia tidak dicantumkan
pada foto.

Teknis pengambilan foto

• Orientasi
• Pada foto sudah diberikan tanda bagian kiri atau kanan
tubuh dengan tanda (R dan L).
• Potongan
• Potongan pada gambaran CT Scan ini adalah potongan
aksial dengan slice interval 5 mm dimulai di daerah
basis sampai vertex.
 Lesi hiperdens
di Cysterna
suprasella

Lesi hiperdens di
Prepontis

Lesi hiperdens di
ventrikel IV
Lesi hiperdens di Ventrikel III melebar
subkorteks oksipital kanan
 Lesi hiperdens
di Ganglia
Basalis

Lesi hiperdens
di Thalamus
sinistra

Lesi hiperdens di
Cornu posterior
ventrikel lateralis
Lesi hipodens pada crus
Lesi hiperdens pada sulci
anterior kapsula eksterna
parietal bilateral
kanan
 Evaluasi Foto CT Scan
Deskripsi
• Tampak lesi hiperdens di thalamus kiri,
subcortex occipital kanan, sulci parietal
bilateral, Cysterna suprasella, prepontis
• Tampak lesi hipodes lakunar di crus anterior
kapsula eksterna kanan, crus posterior
kapsula eksterna kiri
• Sistem ventrikel lateral, III melebar
• Tampak lesi hiperdens di cornu posterior
ventrikel lateral bilateral dan ventrikel IV
• Tidak tampak deviasa midline struktur
• Kalsifikasi fisologis basal ganglia bilateral,
plexus coroideus.
• Sulci agak dalam, gyri datar ringan
• Diferensiasi grey and white matter normal
• Pneumatisasi mastoid normal
Kesan
• Hematom subarachnoid sulci parietal
bilateral, Cysterna suprasella dan
prepontis
• Hematom di thalamus kiri, subcortex
occipital kanan
• Hematom di cornu posterior ventrikel
lateralis bilateral dan ventrikel IV
• Infark cerebri lacunar di crus anterior
capsula eksterna kanan, susp crus
posterior kapsula eksterna kiri
• Hidrocephalus
• Atrophy Cerebri
 Indikasi pemeriksaan CT-Scan

Nyeri kepala menetap Adanya fraktur impresi

atau muntah-muntah dengan lateralisasi
yang tidak menghilang yang tidak sesuai

Adanya kejang-kejang Luka tembus akibat

benda tajam dan peluru

Penurunan GCS lebih 1 Perawatan selama 3

point dimana faktor- hari tidak ada
faktor ekstrakranial perubahan membaik
telah disigkirikan dari GCS

Bradikardia (denyut
Adanya lateralisasi
nadi kurang 60x/menit)

Pemeriksaan CT Scan Kepala sudah sesuai dengan indikasi yang ada yaitu
adanya penurunan kesadaran, riwayat nyeri kepala dan muntah serta
adanya lateralisasi dan hemiparese sinistra.
TERIMAKASIH