+

UNIVERSITAS ISLAM DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

INDONESIA
FAKULTAS STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Muhammad Wathoni Ikhlas Tanda Tangan
NIM 15711125/18712061
Tanggal Ujian Februari 2021
Rumah sakit RSUD. dr.Soediran MS
Gelombang Periode Februari 2021 – Maret 2021

I. IDENTITAS
Nama : Tn. J
JenisKelamin : Laki - Laki
Umur : 57 tahun
Alamat : Eromoko, Wonogiri
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Masuk Rumah Sakit : 17 Febuari 2021
NomerRM : 474***
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 18 Febuari 2021 kepada pasien dan istri
KELUHAN UTAMA:
Penurunan Kesadaran
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke IGD RSUD Wonogiri pada tanggal 17 Febuari 2021 karena
mengalami penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Keluhan berawal dari nyeri
kepala yang timbul secara mendadak setelah pasien mandi malam, nyeri pada daerah
kepala belakang yang terasa seperti dipukul. Selain itu pasien juga merasakan
pandangan menjadi kabur, mual, dan telinga berdenging. Kemudian seluruh tubuh
pasien terasa lemah, hingga terjatuh diatas lantai. Setelah kejadian tersebut, pasien
pingsan selama 10 menit, dan bangun dalam keadaan bingung. Sekitar 1 menit
setelah sadar, pasien mendadak kejang, pasien kejang sebanyak 1 kali dengan durasi
kurang lebih selama 30 menit, kejang berhenti sesampainya di RS. Kejang terjadi
diseluruh tubuh secara bersamaan dengan karakteristik kaku dan kelonjotan, pasien

1
+

dalam keadaan tidak sadar (+), kepala pasien menongak ke atas (+), mata terbuka
(+), mulut keluar busa (+), lidah tergigit (+), pasien tidak menjerit (-), halusinasi
visual (-), halusinasi auditorik (-). Setelah kejang, pasien pingsan kembali selama 10
menit, kemudian bangun dalam keadaan bingung, mual (+), muntah (+) 1 kali,
berkeringat (+), badan lemas (+), pandangan kabur (+) terutama mata kiri,
penglihatan ganda (+), tidak dirasakan kelemahan pada anggota gerak (-), bicara pelo
(-), wajah perot (-), tubuh terasa panas (-), penurunan kemampuan berfikir (-),
mengingat (-), serta perubahan emosi (-). Namun pasien terkadang susah menerima
perintah.
Keluhan lain berupa penurunan nafsu makan (-), demam (-), nyeri dada (-),
batuk (-), sesak (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri perut (-), diare (-), dan nyeri kemih
(-), lemah dan kesemutan anggota gerak (-), tersedak (-), serta kesulitan menelan (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
 Riwayat Hipertensi (+) tidak dikontrol sejak 5 tahun yang lalu
 Riwayat Diabetes Mellitus (+) tidak dikontrol sejak 5 tahun yang lalu
 Riwayat Penyakit Mata (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak pernah kontrol
 Riwayat Kejang atau Kejang Demam (-)
 Riwayat Konsumsi Obat Jangka Panjang (Pengencer Darah) (-)
 Riwayat Stroke (-)
 Riwayat Trauma Kepala (-)
 Riwayat Penyakit Jantung (-)
 Riwayat Operasi (-)
 Riwayat Kolesterol Tinggi (-)
 Riwayat Alergi (-)
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :
 Riwayat Epilepsi (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Diabetes Melitus (-)
 Riwayat Stroke

2
+

RIWAYAT KEBIASAAN:
Pasien memiliki kebiasaan makan dua sampai tiga kali sehari. Menu makanan
pasien yaitu nasi, lauk berupa tempe, tahu, telur, serta sayur bervariasi. Pasien jarang
mengkonsumsi gorengan, makanan bersantan, serta makanan yang asin. Pasien rutin
minum air putih 4-5 gelas per hari, merokok (-), minum alkohol (-).
Pasien tinggal di rumah bersama istrinya. Kesehariannya pasien bekerja
serabutan, kadang bertani, buruh angkut, atau bisa juga buruh bangunan. Pasien
masih aktif bersosialisasi dengan tetangganya. Pasien juga rutin berolahraga, setiap
pagi jogging selama 30 menit, dan tiap sore melatih remaja di kampungnya bermain
voli.
III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS
A. Keadaan Umum
BB/TB : 60 kg / 155 cm
BMI : 26.6 kg/m2 (Obese Level 1)
Tekanan darah IGD : 183/102 mmHg
Tekanan darah bangsal : 160/99 mmHg
Denyut nadi : 110x/menit, reguler
Suhu : 36,6°C
Pernafasan : 20x/menit, reguler
Keadaan Umum : Sakit Berat
Kesadaran : Koma (IGD)  Compos Mentis (Bangsal)
B. Pemeriksaan Kepala
Bentuk : Normochepal,
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), edem
Palpebra (-), pupil bulat isokor (2mm/2mm), ptosis (-),
lagoftalmus (-/-), Visus OD/OS (2/60 / 1/60),
diplopia (+) OS, homonymus hemianopsia dextra (+)

3
+

Hidung : Perdarahan (-)

Mulut : Kering (-), sianosis (-)

C. Pemeriksaan Leher
Kelenjar Getah Bening : Limfadenopati (-)
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
D. Pemeriksaan Thorax
 Paru-paru
Inspeksi : Normochest, diameter lateral > AP,
pergerakan dinding dada simetris,
pemakaian otot bantu pernafasan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil (+/+),
pengembangan paru (+/+)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+ ), ronkhi (-/-), wheezing (-)
 Jantung
Inspeksi : Dinding dada sejajar dengan dinding perut,
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan jantung SIC IV linea parasternalis
Dextra, Batas kiri jantung SIC V linea midklavikularis
sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising jantung (-), Gallop (-)
E. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen sejajar dinding dada, distensi (-),
masa (-), bulging suprapubik (-), bekas luka operasi (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) 13x/menit
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Supel, masa (-), nyeri tekan supra pubik (-), nyeri
tekan
epigastrik (-), hepar, lien, dan ren tidak teraba

F. Pemeriksaan Extremitas

4
+

Superior dextra : ROM terbatas (-), akral hangat, CRT < 2s

Superior sinistra : ROM terbatas (-), akral hangat, CRT < 2s
Inferior dextra : ROM terbatas (-), akral hangat, CRT < 2s
Inferior sinistra : ROM terbatas (-), akral hangat, CRT < 2s
IV. STATUS NEUROLOGIS
 Kesadaran : Koma (IGD)  Composmentis (Bangsal)
 GCS : E1V1M1 (IGD)  E 4 V5 M 6 (Bangsal)
 Keadaan Umum
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Baik
Daya ingat kejadian
Baru : Baik
Lama : Baik
Kemampuan bicara : Baik, fonasi baik, artikulasi baik
Sikap tubuh : Pasien duduk
Gerakan abnormal : Tidak ada
 Tanda Rangsang meningeal :
 Kaku kuduk :-
 Brudzinsky 1 :-
 Brudzinsky 2 : -/-
 Brudzinsky 3 :-
 Brudzinsky 4 :-
 Laseque : 700 | >700
 Kernig : >1350 | >1350
 Saraf kranial :
 N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Dbn dbn Dalam batas
normal
 N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan Homonymus
Visus 2/60 1/60 hemianopsia

5
+

Lapang pandang Anopsia Dextra Anopsia Dextra dextra,

Pengenalan warna Dbn Dbn Visus menurun

 N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis (-) (-)
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran Φ2mm Φ2mm Dalam batas
akomodasi baik baik normal
Refleks pupil
Langsung (+) (+)
Tidak langsung (+) (+)
Gerak bola mata Dbn Dbn
(medial, atas, dan
bawah)
 N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Dbn Dbn Dalam batas
normal
 N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik (Menggigit, Dbn Dbn
membuka mulut)
Sensibilitas
Dalam batas
Opthalmikus Dbn Dbn
normal
Maxilaris Dbn Dbn
Mandibularis Dbn Dbn
Trismus Negatif Negatif
 N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Dbn Dbn Dalam batas
Strabismus (-) (-) normal

6
+

 N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
 Saat diam simetris simetris
 Mengernyitkan dahi Dbn Dbn

 Senyum Dbn Dbn Dalam batas

 Memperlihatkan Dbn Dbn normal
gigi
Daya perasa 2/3 TDL TDL

anterior
 N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran
Tes Bisik dbn dbn
Rinne TDL TDL
Weber TDL TDL Dalam batas
Swabcah TDL TDL normal
Vestibular
Vertigo (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
 N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings Simetris Simetris
Daya perasa 1/3 Tidak Tidak
Dalam batas
posterior lidah dilakukan dilakukan
normal
Menelan Baik Baik
 N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings Simetris Simetris
Disfonia - -
Dalam batas
Refleks muntah TDL TDL
normal
Menelan Baik Baik

 N. XI (Assesorius)

7
+

Kanan Kiri Keterangan

Motorik
Menoleh dbn dbn Dalam batas
Mengankat bahu dbn dbn normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
 N. XII (Hipoglossus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik dbn Dbn
Trofi Eutrofi Eutrofi
Dalam batas
Tremor (-) (-)
normal
Disartri (-) (-)

 Sistem Motorik
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan 5 5
Tonus N N
Trofi Eu Eu
Ger.involunter (-) (-) Dalam Batas
Ekstremitas bawah Normal
Kekuatan 5 5
Tonus N N
Trofi Eu Eu
Ger.involunter (-) (-)

 Sistem Sensorik
Sensasi Kanan Kiri Keterangan
Raba baik baik
Nyeri baik baik Dalam batas
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan normal
Propioseptif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks
Refleks Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+) (+) Dalam batas

8
+

Triseps (+) (+)

Patella (+) (+) normal
Achilles (+) (+)
Patologis
Hoffman Tromer (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-) Dalam batas
Openheim (-) (-) normal
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)

 Fungsi koordinasi dan keseimbangan

Pemeriksaan Kanan Kiri Keterangan
Jari tangan – jari tangan Baik Baik
Jari tangan – hidung Baik Baik
Tumit – lutut Baik Baik
Pronasi – supinasi Baik Baik
Romberg test (-) (-)

 Sistem otonom
Keringat : Baik
Miksi : Baik
Inkontinentia Urin : Negatif
Retensio urine : Negatif
Defekasi : Baik
Inkontinensia alvi : Negatif
Retensio alvi : Negatif
 Fungsi luhur : Tidak ada gangguan fungsi luhur
 Vertebra : Tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan
V. RESUME ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN
 Anamnesis
Seorang laki-laki berusia 57 tahun datang dengan keluhan utama
penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Penurunan kesadaran diikuti
9
+

dengan keluhan nyeri kepala belakang, muntah 1 kali, penglihatan kabur,

telinga berdenging, serta kejang sekali selama 30 menit dengan karakteristik
kaku dan kelonjotan seluruh tubuh, lidah terigigit, kepala menongak keatas,
mulut berbusa. Pasien memiliki riwayat Diabetes (+) tak terkontrol dan
Hipertensi (+) tak terkontrol sejak 5 tahun yang lalu, serta riwayat penyakit
pada mata kiri sejak 5 tahun yang lalu. Pasien rajin berolahraga, lari pagi
serta melatih bola voli pada sore hari.
 Pemeriksaan Fisik dan Neurologis
 Keadaan Umum : Sakit Berat
 Kesadaran : Koma (IGD)  Composmentis (Bangsal)
 GCS : E1V1M1 (IGD)  E 4 V5 M 6 (Bangsal)
 BMI : 26.6 kg/m2 (Obese Level 1)
 Tekanan darah : 183/102 mmHg
 Status Generalis : Dalam Batas Normal
 Nervus kranial : Gangguan Nervus Opticus 
Homonymus Hemianopsia Dextra,
Monocular Diplopia Unilateral Sinistra,
Visus OD = 2/60 | OS = 1/60
 Meningeal Sign : Negatif
 Sistem Motorik : Dalam Batas Normal
 Sistem Sensorik : Dalam Batas Normal
 Sistem Otonom : Dalam Batas Normal
 Refleks Fisiologis : Dalam Batas Normal
 Refleks Patologis : Negatif

VI. SKORING

1. Skor Siriraj
 Kesadaran : 2.5 x 2 = 5
 Nyeri kepala :2x1=2
 Muntah :2x1=2
 Diastolik : 0.1 x 102 = 10,2
10
+

 Ateroma : 3 x 1 = -3
TOTAL = 5+2+2+10,2+ (-3) - konstanta (12) = 4,2
Skor > 1 = Mengarah ke stroke hemorrhagic
2. Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM)
 Penurunan Kesadaran (+)
 Nyeri Kepala (+)
 Refleks babinsky (-)
Kesan  Mengarah pada stroke hemorrhagic

VII. DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIK:
- Penurunan Kesadaran
- Hipertensi Emergency
- Generalized Tonic-Clonic Seizure
- Homonymous Hemianopsia Dextra
- Monocular Diplopia Unilateral Sinistra
DIAGNOSIS TOPIK :
- Lesi Area Korteks Lobus Oksipital Sinistra
DIAGNOSIS ETIOLOGIS :
- Stroke Hemmorhagic
DIAGNOSIS BANDING:
- Stroke Ischemic
- Acute Symptomatic Seizure

VIII. TATALAKSANA
 Oksigen 4 lpm
 Head Elevation 300
 Pasang DC  Pantau Urine Output
 Infus Asering 20 tpm
 Infus Manitol 20% 125cc / 6 jam (dalam 30-60 menit)

11
+

 Protokol Hipertensi Emergency

 Drip Nicardipin 5mg/jam  dosis dapat dinaikkan sebesar 2,5
mg/jam tiap 5 menit hingga 15mg/jam  Observasi TD tiap 5
menit  Hingga SBP < 140 mmHg
 Protokol Status Epilepticus
a. Injeksi Diazepam 10mg (bila kejang, dapat diulang 1 kali, interval
10 menit)  bila masih kejang  poin b
b. Injeksi Phenitoin 1000mg dalam NaCl 100cc selama 20 menit
(50mg/menit)
 Injeksi Citicolin 250 mg / 12 jam
 Injeksi Mecobalamin 500mg / 12 jam
 Injeksi Paracetamol 500mg / 8 jam

IX. USULAN TINDAKAN DIAGNOSIS

 Lab
1. Darah Lengkap
2. Fungsi Ginjal
3. Fungsi Hepar
4. Glukosa Darah dan Profil Lipid
5. PT, PTT, INR
6. Elektrolit
 CT-Scan Kepala
 EKG
 Pemeriksaan Segmen Posterior Mata
 EEG
 Konsul Dokter Spesialis Saraf

X. EDUKASI
 Mengurangi aktifitas yang menyebabkan mengejan seperti saat BAB,
kencing, dan batuk
 Rutin kontrol terkait Hipertensi dan Diabetes
 Pasien dan keluarga diberitahukan tindakan yang harus dilakukan
disaat terjadi serangan kejang
12
+

 Jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut atau memaksa membuka

mulut saat serangan kejang
 Tidak perlu mengekang gerakan kejang karena dapat mencederai
pasien
 Dipindahkan ke tempat yang aman ketika serangan kejang
 Pengurangan aktivitas berat
 Minum obat yang teratur
 Menghindari stress
XI. PROGNOSIS
 Ad Vitam : ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad malam
 Ad Functionam : Dubia ad bonam

Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang saya lakukan sendiri.

Wonogiri, 4 Maret 2021

13
+

Mahasiswa Dokter Pembimbing

Muhammad Wathoni Ikhlas dr. Agung Nugroho, Sp. S

14
+

MANAJEMEN KASUS
“Stroke Hemorrhagic”
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi
Kedokteran
Bagian Ilmu Penyakit Saraf
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Muhammad Wathoni Ikhlas
15711125/18712061

Pembimbing:
dr. Agung Nugroho, Sp.S

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA
2021