REFLEKSI KASUS

Laki-laki 58 tahun dengan Stroke

Iskemik Preceptor :
dr. Ishana Safira Hudi, Sp. S

Koas :
Indah Dian Shafira (1918012136)
Lazulfa Inda Lestari (1918012097)
Nabila Ayuningtyas (1918012101)
Via Jasinda Neola (1918012085)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD DR. A. DADI TJOKRODIPO BANDAR
LAMPUNG
 Identitas Pasien
● Nama : Tn. C
● Usia : 58 tahun
● No. MR : 000515-22
● Tanggal lahir : 23/07/1963
● Jenis Kelamin : Laki-laki
● Alamat : Kedamaian, Bandar Lampung
● Agama : Islam
● Status : Menikah
● Suku Bangsa : Palembang
● Pekerjaan : Pedagang
● Tanggal Pemeriksaan : 17/01/2022 Pukul 11.00 WIB
(Hari perawatan ke 3)
 Riwayat Penyakit

Keluhan Tambahan:
Keluhan Utama:
Pusing berputar,
Bicara pelo wajah terasa baal,
mual, muntah
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS ADT dengan keluhan bicara pelo 1 minggu SMRS. Pasien mengatakan keluhan
dirasakan tiba-tiba. Pasien juga mengekuhkan pusing berputar selepas bangun tidur. Awalnya pasien bangun
hendak solat subuh, secara tiba-tiba kepala terasa berputar. Pasien berusaha berdiri namun tidak bisa dan saat
berbicara tidak seperti biasanya. Kepala terbentur dan penurunan kesadaran disangkal. Pasien mengatakan
merasakan mual dan muntah.

Keluhan telinga berdenging, dan kejang disangkal. Pasien juga mengatakan wajah kanan terasa tebal. Pasien
memiliki riwayat penyakit hipertensi. Riwayat penyakit DM, stroke, trauma kepala disangkal. Sebelumnya,
pasien belum pernah mengalami keluhan serupa.
 TIMELINE

15/01/22 (05.00 WIB) 15/01/22 (09.00 WIB)

Pasien merasakan bahwa kedua anggota gerak bawah lemah dan
Pasien tiba tiba mengalami keluhan pusing berputar
mulai sulit digerakan. Pasien memutuskan untuk datang ke RS
saat bangun tidur ADT

15/01/22 (07.00 WIB)

Pasien merasakan bicara pelo, mual dan muntah
 Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Ekonomi dan
Dahulu Keluarga Sosial
Riwayat kolesterol - Tidak ada keluhan • Pasien bekerja
tinggi serupa pada sebagai pedagang.
keluarga. • Pasein jarang
- Riwayat darah berolahraga
tinggi, kencing • Pasien perokok
manis, penyakit kuat
jantung, dan stroke
pada keluarga
pasien disangkal.
 Status Pasien - PF
Status Present

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis)
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36,5˚C
Nadi : 85x/menit
RR : 16x/menit
SpO2 : 98%
 Status Pasien - PF
Status General
Kepala
• Bentuk dan ukuran: Normocephal, simetris
• Rambut: hitam, merata
• Mata: konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-), pupil isokor,
edem palpebra (-)
• Telinga : normotia, darah (-), sekret (-)
• Hidung: lesi(-/-), deviasi(-/-), perdarahan (-/-)
• Mulut: sianosis(-), pucat(-),bicara sedikit cadel

Leher
• Jejas leher (-)
• Pembesaran KGB: (-)
• Pembesaran Tiroid: (-)
• Trakhea : deviasi (-), letak ditengah
 Status Pasien - PF
Status General

Thoraks Anterior - Paru

• Inspeksi: pernafasan ringan, jejas (-), dada tertinggal (-)
• Palpasi: ekspansi dinding dada simetris, fremitus normal
• Perkusi: sonor pada semua lapang paru
• Auskultasi: Rhonki (-/-), nafas vesikuler

Thoraks Anterior - Jantung

• Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi: Iktus cordis teraba pada ics V linea aksilaris anterior
sinistra
• Perkusi: batas jantung atas dan kanan normal, batas jantung kiri
melebar
• Auskultasi : BJ I dan II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
 Status Pasien - PF
Status General

Thoraks Posterior - Punggung

• Inspeksi : lesi (-), massa (-), gibbus (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)

Flank Area
• Inspeksi : lesi (-), massa (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), deformitas
(-)
 Status Pasien - PF
Status General

Abdomen
• Inspeksi : Datar, lesi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) 8 kali/menit
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Nyeri tekan (-), Organomegali (-)

Ekstremitas
• Superior : CRT <2’’, edema (-/-), akral hangat
• Inferior : CRT <2’’, edema (-/-), akral hangat
 Motorik
- Reflek Fisiologi
a. Bicep = +2/+2
- Gerak = aktif
b. Tricep = +2/+2
Status Pasien-PF
- Kekuatan Otot c. Patella = +2/+2
d. Achiless = +2/+2
5 5
- Reflek Patologis
1) Hoffman trommer = -/-
5 5 2) Babinsky = -/-
3) Chaddock = -/-
4) Oppenheim = -/-
- Tonus = normotonus 5) Schaefer = -/-
6) Gordon = -/-
- Klonus = (-)
7) Gonda = -/-
Sensorik

1. Eksteroreseptif
- Raba = - (bagian maxilla dextr)/+
- Nyeri = - (bagian maxilla) /+ Status Pasien-PF
- Suhu = Tidak dilakukan

2. Propioseptif
- Sikap = +/+
- Getar = tidak dilakukan
- Asteriognosis = +/+
- Grafognosis = +/+
 Status Pasien - PF
Status Neurologis

N. Olfaktorius (N.I) N. Optikus (N.II)

• Daya penciuman hidung: dalam • Tajam penglihatan : normal
batas normal • Lapang penglihatan : tidak terbatas
• Tes warna : tidak
dilakukan
• Fundus okuli :
tidak dilakukan
 Status Pasien

N. Occulomotoris, N. Trochlearis, N. Abdusens

• Kelopak Mata
• Ptosis : (-/-)
Reflex cahaya langsung : (+/+)
• Endofthalmus : (-/-) Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)
• Exopthalmus : (-/-)
• Lagoftalmus : (-/-) Gerakan bola mata :
Medial : (+/+)
Lateral : (+/+)
• Pupil
Superior : (+/+)
• Diameter : 2 mm/ 2 mm Inferior : (+/+)
• Bentuk : bulat Obliqus superior : (+/+)
• Isokor/anisokor : isokor Obliqus inferior : (+/+)
• Posisi : Sentral
 Status Pasien - PF
Status Neurologis

N. Trigeminus N. Fasialis

• Sensibilitas: • Pasif
• Ramus oftalmikus • Diam
: : simetris
hipestesi (-) • Kerutan dahi : simetris
• Ramus maksilaris : • Posisi alis : simetris
hipestesi (+) • Celah kelopak mata : simetris
• Ramus mandibularis : hipestesi (-) • Lipatan nasolabialis : simetris
• Sudut bibir : normal
• Aktif
• Motorik:
• Mengerutkan dahi :
• M. maseter : (+/+) simetris
• M. temporalis : (+/+) • Mengangkat alis : simetris
• M. Pterygoid : (+/+) • Menutup mata kuat-kuat : simetris
• Menggembungkan pipi : simetris
• Sensoris
• Refleks: • Pengecapan 2/3 depan lidah : normal
• Refleks kornea : (+/+)
 Status Pasien

N. Vestibulocochlearis N. Glosofaringeus dan N. Vagus

• N. Cochlearis : • Suara bindeng/nasal : (-)

• Ketajaman pendengaran: • Posisi Uvula : di tengah
• tes rinne : (+/-) (tuli • Menelan : normal
sensorineural) • Refleks muntah : normal
• tes weber : kesan dbn • Peristaltik Usus : (+)
• Tinitus : (-/-) • Bradikardi : (-)
• Takikardi : (-)
• N. Vestibularis
• Tes Vertigo :
• test Romberg : Tidak
dilakukan
• dix hallpixe : nystagmus (-)
 Status Pasien-PF

N. Accesorius N. Hipoglosus Tanda Perangsangan

• M.Sternokleidomastoide • Atrofi : Selaput Otak
us: simetris (-) • Kaku Kuduk :
• M. Trapezius: simetris • Fasikulasi : (-) (-)
• Deviasi : (-) • Kernig Test : (-)
• Gerakan lidah : normal • Brudzinsky I :
(-)
• Brudzinsky II :
(-)
• Laseque : (-)
Pemeriksaan Penunjang
Profil lipid (18/01/2022)
Hasil Rujukan
- Trigliserida : 166 mg/dl* 40-160 mg/dl
- HDL : 39 mg/dl 35-55 mg/dl
- LDL : 143 mg/dl* <129 mg/dl

Rontgen Thorax AP (17/01/2022)

Kesan:
- Elongatio aorta
- Kardiomegali
- Gambaran bronkopneumonia moderate

(15/01/2022)
GDS : 136 mg/dl
 Pemeriksaan Penunjang (15/01/2022)
Hematologi Rutin Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 13,2 13,0 – 18,0 g/dL
Leukosit 13.290* 4.000 – 10.000 /uL
Eritrosit 4,24* 4,4 – 5,6 Juta /uL
Hematokrit 41,6 40 – 50 %
Trombosit 239.000 150.000 – 450.000 /uL
MCV 98,1 80 – 100 fL
MCH 31,1 28 – 34 pg
MCHC 31,7* 32 – 36 g/dL
Basofil 0,1 0–1 %
Eosinofil 0,2* 2–4 %
Batang 0 3–5 %
Segmen 87,2 50 – 70 %
Limfosit 9,8* 18 – 42 %
Monosit 2,7 2 – 11 %
 Pemeriksaan Penunjang

03
Diagnosis
Diagnosis Klinis

Dysarthria, dizziness, vomitus, nausea

Diagnosis Topis

Hemisfer cerebri sinistra

Diagnosis Etiologi

Stroke iskemik
• IVFD Ringer Laktat 20 tpm Tatalaksana
• Diazepam 2 mg (3x1)
• Paracetamol 500 mg (3x1)
• Ondansentron inj 8 mg/8 jam
• Sucralfat syr (3xC1)
• Miniaspi 80 mg (1x1)
• Amlodipin 5 mg (1x1)
• Citicolin inj 500 mg/12 jam
• Ceftriaxon inj 1 gr/12 jam
• Atorvastatin 20 mg (1x1)
• Difenhidramin Hcl inj 10 mg
• Betahistin mesylate 6 mg (2x2)
• Flunarizin 5 mg (2x1)
 Prognosis

Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam

Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

TINJAUAN
PUSTAKA
 STROKE
Stroke adalah gangguan fungsi otak, yang ditandai dengan kelainan saraf (defisit neurologi) yang terjadi
mendadak, fokal atau global (penurunan kesadaran) disebabkan semata-mata gangguan pembuluh darah otak.
Klasifikasi
 Stroke Hemoragik
Stroke Non
Gejala Klinis
PIS PSA Hemoragik

Gejala Defisit Lokal Berat Ringan Berat/ringan

SIS Sebelumnya Jarang - +/biasa

Permulaan (onset) Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)

Nyeri Kepala Hebat Sangat Hebat Ringan/tidak ada

Muntah Sering Sering Tidak

Kesadaran Bisa Hilang Sebentar Bisa Hilamg

Kaku Kuduk Jarang Bisa Ada Tidak ada

Hemiparesis Sering Tidak Ada Sering

Deviasi Mata Bisa Ada Tidak Ada Mungkin ada

Gangguan Bicara Sering Jarang Sering

Hipertensi Hampir selalu Tidak Sering

Stroke Hemoragik
 MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis yang timbul akibat
gangguan peredaran darah di otak
bergantung pada berat ringannya
gangguan pembuluh darah dan lokasi
tempat gangguan peredaran darah.
TANDA DAN GEJALA
SKORING

Interpretasi
• <-1. : Stroke iskemik
• >+1 : Stroke hemorrhagic
• -1 s.d. +1 : Sulit ditentukan,
dibutuhkan pemeriksaan CT Scan
SKORING
 Diagnosis Stroke
Anamnesis:
- Adanya deficit neurologis akut (baik
fokal maupun global) atau penurunan
kesadaran.
- Gejala umum: hemiparese, monoparese
maupun quadriparese, tidak ada
penurunan kesadaran, tidak disertai nyeri
kepala.
- Keluhan dapat muncul secara bersamaan
maupun muncul sendiri, dan penting
untuk mengetahui waktu terjadinya
keluhan.
Dapat dilakukan Skoring dengan
menggunakan Skor Siriraj.
Tanda dan Gejala:
• Gangguan Motorik  tonus otot
abnormal, gangguan koordinasi dan
keseimbangan.
• Gangguan Sensorik  gangguan
propioseptik, kinestetik dan diskriminatif,
• Gangguan Kognitif, Memori dan Atensi
 gangguan kemampuan untuk
memusatkan atensi, memori dan cara
menyelesaikan masalah,
• Gangguan Kemampuan Fungsional 
gangguan dalam beraktivitas sehari-hari
seperti mandi, makan, berpakaian.
 Diagnosis Stroke
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Penunjang Lainnya:

Pada kasus stroke iskemik hiperakut (0-6 jam
setelah onset), CT Scan biasanya tidak sensitive
mengidentifikasi infark serebri karena terlihat
normal pada > 50% pasien, namun cukup sensitive
untuk mengidentifikasi perdarahan intracranial akut
dan/atau lesi lain yang merupakan kriteria eksklusi
terapi trombolitik, dapat pula membedakan stroke
iskemik dengan tumor otak.
- CT angiography dan CT scan perfusi,
- Magnetic Resonance Imaging (MRI)
- Scanning karotis Duplex,
- Digital Angiography
- Lumbal pungsi  untuk menyingkirkan
meningitis atau perdarahan subarachnoid
Ketika CT scan negative.

- Pada stroke iskemik, akan terlihat adanya

gambaran hipodens disertai area penumbra,
- Pada stroke hemoragik, akan terlihat
gambaran hiperdens.
Prinsip Tatalaksana Stroke Iskemik
• Anti thrombus
• Perbaiki perfusi
• Neuroprotektor
• Perbaikan faktor sistemik
 Penatalaksanaan Stroke
Prinsip :
• Turunkan tekanan darah
Hemoragik
• Kontrol TIK
• Waspada kejang
• Neurprotektor
• Cegah infeksi, decubitus, stress ulcer
• Operasi
Memantau dan Mengontrol Tekanan
Intrakranial
• Elevasi kepala 30 ‘
meningkatkan venous return -> cerebral blood volume menurun -> TIK menurun
• Hiperventilasi ringan
Menyebabkan penurunan kadar pCO2 -> vasokonstriksi -> CBV -> TIK
• Mempertahankan tekanan perfusi otak
CPP > 70 mmHg
• Osmoterapi atas indikasi
Manitol 20% loading dose 1 gr/kgBB dilanjutkan 0,25 – 0,50 gr/KgBB selama >
20 menit, diulangi setiap 4-6 jam dengan target 310 mOsm/L , jika diperlukan
dapat diberikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB i.v
 PROGNOSIS
Prognosis stroke dapat dilihat dari 6 aspek, yaitu:
- Death,
Prognosis stroke juga dipengaruhi oleh berbagai faktor
- Disease,
- Disability, dan keadaan yang terjadi pada penderita stroke. Hasil
- Discomfort, akhir yang dipakai sebagai tolok ukur diantaranya
- Disactifaction, outcome fungsional, seperti kelemahan motorik,
- Destituition.
disabilitas, quality of life, serta mortalitas.
Keenam aspek prognosis tersebut terjadi pada stroke fase awal atau pasca stroke. Untuk mencegah agar
aspek tersebut tidak menjadi lebih buruk maka semua penderita stroke akut harus dimonitor dengan hati-hati
terhadap keadaan umum, fungsi otak, EKG, saturasi oksigen, tekanan darah dan suhu tubuh secara terus-
menerus selama 24 jam setelah serangan stroke .
ANALISIS
KASUS
 Gejala
Pasien datang ke IGD RS ADT dengan keluhan bicara pelo serta pusing berputar selepas bangun tidur.
Pasien mengatakan keluhan dirasakan tiba-tiba. Awalnya pasien bangun hendak solat subuh, secara
tiba-tiba kepala terasa berputar. Pasien berusaha berdiri namun tidak bisa dan saat berbicara tidak
seperti biasanya. Kepala terbentur dan penurunan kesadaran disangkal. Pasien mengatakan
merasakan mual dan muntah
 Gejala
Pasien datang ke IGD RS ADT dengan keluhan bicara pelo serta pusing berputar selepas bangun tidur.
Pasien mengatakan keluhan dirasakan tiba-tiba. Awalnya pasien bangun hendak solat subuh, secara
tiba-tiba kepala terasa berputar. Pasien berusaha berdiri namun tidak bisa dan saat berbicara tidak
seperti biasanya. Kepala terbentur dan penurunan kesadaran disangkal. Pasien mengatakan
merasakan mual dan muntah
 Analisis Pemeriksaan Fisik
GCS: E3V4M5 GCS normal, compos mentis

Kekuatan Otot: 5/5/5 5/5/5 Kekuatan Otot

dalam batas normal
5/5/5 5/5/5

Refleks Fisiologis:
Biceps: +2 Refleks
Triceps: +2 Fisiologis
Patella: +2 normal
Achilles: +2

Pemeriksaan N. V:
(Sensoris) Hipestesia(+) pada V.III
(Motorik) dalam batas normal
 ● Refleks Patologis:

1) Hoffman trommer = -/-

Refleks
2) Babinsky = -/-
Patologis
3) Chaddock = -/- normal
4) Oppenheim = -/-

5) Schaefer = -/-

6) Gordon = -/-

7) Gonda = -/-

Pemeriksaan N. VII: Dalam batas

Motorik dan sensoris normal
 Analisis Pemeriksaan
Profil lipid Penunjang
Hasil Rujukan
- Trigliserida : 166 mg/dl* 40-160 mg/dl
- HDL : 39 mg/dl 35-55 mg/dl
- LDL : 143 mg/dl* <129 mg/dl
 Tatalaksana
• IVFD Ringer Laktat 20 tpm
• Diazepam 2 mg (3x1)
• Paracetamol 500 mg (3x1)
• Ondansentron inj 8 mg/8 jam
• Sucralfat syr (3xC1)
• Miniaspi 80 mg (1x1)
• Amlodipin 5 mg (1x1)
• Citicoline inj 500 mg/12 jam
• Atorvastatin 20 mg (1x1)
• Ceftriaxon inj 1 gr/12 jam
(PERDOSSI,
2016)
Diazepam diberikan untuk mencegah terjadinya
bangkitan epileptik pada pasien stroke. Obat
antikejang profiaksis dapat diberikan selama 1
bulan, kemudian diturunkan, dan dihentikan bila
tidak ada kejang selama pengobatan
(Connolly et al, 2012)
Amlodipin (golongan CCB)
untuk menurunkan tekanan
darah dan mencegah stroke tipe
atherotrombotik pada arteri
besar di otak. CCB terbukti
memberikan proteksi yang lebih
baik dibandingkan beta blocker,
diuretik dan ACEI. Penggunaan
amlodipin dapat menurunkan
kejadian stroke berulang sebesar
23%
(Ravenni et al., 2011).
Citicoline berguna sebagai neuroprotektor pada
stroke iskemik karena sifatnya sebagai bahan
pengadaan kardiolipin dan sfingomielin, sumber
fosfatidilkholin serta stimulasi sintesis glutation
sebagai antioksidan endogen dan menjamin
keseimbangan aktivitas neurotransmisi Na+ K + -
ATPase antar sel di sistem saraf pusat (SSP).
Sitikoline juga memiliki potensi untuk mengurangi
kerusakan otak akut dan meningkatkan pemulihan
fungsional (Taufiqurrohman, 2016)
Atorvastatin (statin) memperbaiki
fungsi endotel, memodulasi
trombogenesis, mengurangi kerusakan
inflamasi dan kerusakan oksidatif dan
memudahkan angiogenesis. Penelitian
SPARCL (2016) menunjukkan statin
mencegah kekambuhan stroke sebesar
12-16%
Aspilet (antiplatelet) dapat mencegah
terjadinya trombus dengan menghambat
agregasi platelet. Pedoman pencegahan stroke
berulang American Stroke Association
(ASA)  terapi antitrombotik (antiplatelet
dan antikoagulan oral) untuk stroke
nonkardioembolik atau TIA (Lambert, 2011)
Penggunaan paracetamol diberikan pada
pasien stroke yang disertai demam
setelah 48 jam onset stroke. Pemberian
antipiretik dengan dosis 3x500 mg bila
perlu (PERDOSSI, 2016)
Ondansentron adalah anti-emetik
golongan 5-HT Antagonis
Reseptor dapat diberikan pada
pasien stroke yang mengalami
mual (Yanhil, 2016).
Sucralfat (PPI) bekerja sebagai
mucoprotector dengan
menghambat sekresi asam
lambung dengan menghambat
kerja enzim K+ H+ ATPase. PPI
merupakan penghambat sekresi
asam lambung yang lebih kuat
dibanding H2-blocker.
(Widayat, 2018)
Tatalaksana

• Difenhidramin Hcl inj 10 mg

• Betahistin mesylate 6 mg (2x2)
• Flunarizin 5 mg (2x1)

(PERDOSSI,
2016)
Difenhidramin Hcl berperan sebagai
antagonis reseptor histamin H1.
Diphenhydramine bersaing dengan
histamin bebas untuk menempati reseptor
histamin H1 terutama di saluran
pencernaan, uterus, pembuluh darah besar
dan otot bronkus. Efek antikolinergik
dari diphenhydramine diduga berasal dari
efek antimuskarinik pada sistem saraf
pusat sehingga juga dapat bekerja sebagai
antiemesis (Simons, 2011)
Flunarizine adalah golongan
antagonis kalsium yang bekerja
dengan menghambat kanal kalsium di
dalam sistem vestibuler sehingga
mengurangi jumlah ion kalsium
intrasel. Penghambat kanal kalsium ini
berfungsi sebagai supresan vestibuler
(Wahyudi, 2012)
Betahistin mesylate adalah analog
histamin untuk terapi gangguan
vaskuler dan vasomotor, untuk
pengobatan vertigo, motion sickness
dan gangguan vestibuler sentral atau
perifer. (Indriawati, 2017)
 Quo ad Vitam Dubia ad Bonam
Prognosis

Quo ad Functionam Dubia ad Bonam

Quo ad Sanationam Dubia ad Bonam

 DAFTAR PUSTAKA
Taufiqurroman, Amroisa N, Sari MI, Assegaf A. 2016. Manfaat Pemberian Sitikoline
pada Pasien Stroke Non Hemoragik. J Medula Unila. Volume 6 (1) : 165-171
PERDOSSI. 2016. Panduan Praktik Klinis Neurologi. Jakarta : Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
Wahyudi KT. 2012. Vertigo. Medical Department Kalbe Farma Vol 39 (10)
Connolly E, Rabinstein A, Carhuapoma J, Derdeyn C, Dion J, Higashida R, et al.
2012. Guidelines for the management of aneurysmal subarachoid haemorrhage : a
guideline for healthcare proffesionals from the american heart association /
american stroke association. Journal of American Heart Association, Stroke, 43 :
1711-1737
Simons FE, Simons KJ: Histamine and H1-antihistamines: celebrating a century of
progress. J Allergy Clin Immunol. 2011 Dec;128(6):1139-1150.e4.
 DAFTAR PUSTAKA
Indriawati KR, Pinzon RT. 2017. Dampak penggunaan betahistin mesilate terhadap
perbaikan gejala vertigo di RS Bethseda Yogyakarta. Berkala Ilmiah Kedokteran
Duta Wacana Vol 2(3)
Yanhil SI, Kambey BI, Tambajong HF. 2016. Perbandingan ondansetron dan
deksametason dalam mencegah mual muntah. Jurnal e-Clinic vol 4 (2).
Widayat W, Karina I, Ghassani K, Rijai L. 2018. Profil pengobatan pasien
gangguan lambung di RSUD Samarinda. Jurnal Sains dan Kesehatan Vol 1(10).
Ravenni R, Jabre JF, Casiglia E, Mazza A., 2011, Primary stroke prevention and
hypertension treatment: which is the first-line strategy. Neurol Int 3(2)
Lambert M. 2011. AHA/ASA Guidelines on Prevention of Recurrent Stroke. Am
Fam Physician, vol 83 No 8 p. 728-738