Morning Report

Neuroemergency
Jumat, 25 Maret 2022
 PASIEN IGD SHLV
Pukul 16.00-06.00

Pasien Baru 13 orang

Pasien Pindah Bangsal 2 orang

Pasien Pulang 8 orang

Pasien Neuroemergency 2 orang

 Identitas Pasien

Nama : Suryono
Jenis kelamin : Pria
Tanggal lahir / Usia : 5 April 1953/68 tahun
MR : SHLV 01100449
Tanggal masuk : 25 Maret 2022
Tanggal pemeriksaan : 25 Maret 2022
Lokasi perawatan : IGD
 Anamnesis

Anamnesis: Auto dan alloanamnesis dengan pasien dan keluarganya

Keluhan Utama: Lemah pada sisi kanan mendadak sejak 1 jam SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak sisi kanan yang terjadi secara mendadak pada sisi
atas dan bawah 1 jam SMRS pada saat pasien menonton TV. Kelemahan tidak membaik dengan istirahat
dan dirasakan tidak semakin memburuk seiring berjalannya waktu. Selain itu, pasien memiliki keluhan
bicara cadel dan sulit menelan air dan makanan yang terjadi bersamaan dengan kelemahan sisi tubuh
kanan pasien. Pasien menyangkal adanya penglihatan ganda, rasa mual maupun muntah, demam, nyeri
kepala, kejang, kehilangan kesadaran, rasa kesemutan maupun kebas, pusing berputar, kaku pada leher,
penurunan berat badan yang drastis, penurunan nafsu makan. Pada saat kelemahan terjadi, pasien tidak
terjatuh dan kepala tidak terbentur. Riwayat trauma pada kepala disangkal oleh pasien. Pasien juga
mengalami hal yang serupa saat subuh pada hari yang sama (12 jam SMRS) namun membaik secara
spontan kembali seperti semula tanpa mengkonsumsi obat-obatan ataupun menerima intervensi apapun
4 jam setelah onset (8 jam SMRS). Pasien menyangkal sering merasa haus, lapar, ataupun ke toilet.
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan utama lemah pada sisi kanan badan sejak 1 jam SMRS
(05.00) Lemah pada sisi kanan badan secara mendadak pada saat pasien sedang mandi, kelemahan tidak
12 jam SMRS membaik dengan istirahat. Pasien tidak jatuh, kepala tidak terbentur. Bicara pasien menjadi pelo dan sulit
menelan air dan makanan. Pasien menyangkal adanya rasa nyeri pada kepala, mual, muntah, demam,
kejang, episode pingsan, rasa kesemutan, kebas pada sisi tubuh yang lemah, pusing berputar, ataupun
melihat kilatan cahaya.

(09.00) Gejala membaik, tidak ada kelemahan pada satu sisi badan dan beraktivitas seperti biasa tanpa
8 jam SMRS pengobatan apapun, namun masih sulit menelan air dan makanan

(16.00) Pasien mengalami keluhan serupa seperti yang dirasakan pada pagi hari. Lemah pada sisi kanan badan
1 jam SMRS secara mendadak pada saat pasien sedang menonton TV. Kelemahan tidak membaik dengan istirahat,
bicara menjadi pelo

15/03/2022 Pasien tiba di IGD SHLV. Saat ini pasien masih merasa memiliki kelemahan pada sisi kanan tubuh.
17.00 Kelemahan dirasakan mulai membaik dibandingkan sebelumnya, dengan tangan kanan pasien sudah mulai
dapat diangkat. Pasien menyangkal adanya rasa nyeri pada kepala, mual, muntah, demam, kejang, episode
pingsan, rasa kesemutan, kebas pada sisi tubuh yang lemah, pusing berputar, ataupun melihat kilatan
cahaya. Pasien dilakukan pemeriksaan MRA kepala non kontras dan laboratorium, serta pemasangan IV
line
 Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan serupa (-), Riw. trauma (+) fraktur tibia pada kaki
..sinistra 3 tahun SMRS → sulit digerakan
Hipertensi (+) DM (+) sejak tahun 90-an sekarang terkontrol
dengan OAD dan Insulin.
Riwayat penyakit jantung (-), ginjal (-), kolestrol (-), kejang (-)
Riwayat Obat-obatan : Pasien mengkonsumsi obat rutin Gliclazide 2x 60mg tab
PO, sitagliptin/metformin 2x 50mg/500mg tab PO, Insulin
aspart 2x 14 Unit SC. Obat antikoagulan (-)
 PF
● Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
● Kesadaran : E4M6V5
● Tanda - Tanda Vital
Status lokalis
○ Tekanan Darah : 140/90mmHg
- Terpasang IV line pada
○ Nadi : 89x/menit
metakarpal sinistra
○ Suhu : 36,9oC
○ Pernapasan : 21x/menit
○ SpO2 : 99% Room Air
● BB : 73kg
● TB : 170cm
● BMI : 25,25kg/m2
 Status Generalis
● Kepala dan wajah : normosefali, deformitas (-),
● Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm)
● Telinga : normotia, sekret (-/-)
● Hidung : sekret (-/-), deformitas (-)
● Mulut : sianosis (-)
● Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea(-)
● Paru : pengembangan dada simetris statis dan dinamis, vesikuler (+/+),
rhonchi (-/-) wheezing (-/-)
● Jantung : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
● Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
● Punggung : Deformitas (-)
● Ekstremitas atas & bawah : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)
 Status Neurologis
● Tanda rangsang meningeal: ● Saraf kranialis:
○ Kaku kuduk (-) ○ CN 1 = anosmia -/-
○ Lasegue >70/>70 ○ CN 2 = RCL +/+, RCTL +/+, pupil bulat isokor 2mm/2mm
○ Kernig >135/>135 (paresis -)
○ Brudzinski I -/- ○ CN,3,4,6 = gerak bola mata baik ke segala arah, nystagmus (-/-)
○ Brudzinski II -/- ○ CN 5 = motorik sensorik simetris kiri dan kanan (paresis -)
○ CN 7 = gerakan wajah tertinggal pada sisi kanan bawah
(paresis sentral dextra (+))
○ CN 8 = gesekan jari +/+ simetris
○ CN 9,10 = disfonia -, disfagia +, arkus faring simetris, uvula di
tengah
○ CN 12 = deviasi lidah ke kanan pada saat dijulurkan, fasikulasi
(-), atrofi (-) (Parese CN XII dextra sentral), dysarthria (+)
 Status Neurologis
● Motorik Ekstremitas atas: ● Motorik Ekstremitas bawah:
○ Atrofi (-), fasikulasi (-) ○ Atrofi (-), fasikulasi (-)
○ Hipertonus/normotonus ○ Normotonus/normotonus
○ Kekuatan = 4+4+4+4+/5555 ○ Kekuatan = 5555/x (riwayat fraktur)

● Refleks Fisiologis ● Sensorik:

○ Biceps +3/+2 ○ Raba: normal, simetris atas bawah kiri kanan
○ Triceps +3/+2 ○ Nyeri: normal, simetris atas bawah kiri kanan
○ Patella +2/+2 ○ Proprioceptive: ekstremitas bawah (+/+)
○ Achilles +2/+2 ● Otonom:
● Refleks Patologis ○ Belum BAB 10 hari ini, BAK spontan
○ Babinski group (-/-) ○ Sekresi keringat (+)
○ Rossolimo (-)
○ Mendel-Bechtherew reflex (-)
Resume

Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada sisi kanan secara mendadak pada saat menonton TV 1 jam
SMRS. Rasa lemas terjadi terus-menerus tanpa perbaikan. Rasa lemas disertai dengan adanya bicara cadel dan
bibir mencong. Pasien mengalami disfagia dan dysarthria. Pasien mengalami hal serupa pada pagi hari di hari
yang sama (12 jam SMRS) dan kemudian hilang secara spontan tanpa mengkonsumsi obat-obatan. Pada saat
datang ke rumah sakit, rasa lemah dirasakan telah membaik. Pasien memiliki riwayat DM dan hipertensi sejak
tahun 90-an. Pasien compos mentis E4M6V5, TD 140/90 mmHg, HR 89x/min, RR 21x/min. Kesan paresis pada
CN VII sentral dextra dan CN XII sentral dextra. Motorik pasien ditemukan 4+4+4+4+/5555 pada ekstremitas
superior dan 5555/x pada ekstremitas inferior, hipereflex +3 pada refleks biceps dan triceps dextra.
DIAGNOSIS KLINIS : Hemiparesis dextra, parese CN VII
central dextra, Parese CN XII central
dextra, disfagia, dysarthria

TOPIS : Cortex cerebri sinistra

ETIOLOGIS : Vaskular

PATOLOGI : Iskemik

DIAGNOSIS KERJA

Hemiparesis dextra, parese CN VII central dextra,

Parese CN XII central dextra, disfagia, dysarthria e.c
stroke iskemik dd/ TIA
SKORING
NIHSS : 3 (Minor
Stroke)
SKORING
SIRIRAJ = -6

= 0 + 0 + 0 + 9 - 3 - 12 = -6 (ischemic stroke)
SKORING
ABCD2 = 7

= 1+1+2+2+1 = 7 (risiko 8% untuk stroke

dalam 90 hari)
Pemeriksaan Penunjang - Lab
Hematology (25/3) Biochemistry (25/3)
Hb 14,2 g/dL Ureum 31.0
Ht 41,8% Creatinine 1,32
RBC 4,74 eGFR 55
WBC 10,75 RBG 170
Diff count 1/2/3/74/14/6 HbA1C 8,5
Plt Count 336
ESR 15 Electrolyte (25/3)
MCV 88,2 Na 134
MCH 30 K 4,1
MCHC 34 Cl 100
Pemeriksaan Penunjang
MRA-Brain (25/03)
● Tidak tampak infark akut, perdarahan akut, maupun SOL intrakranial
● Multiple lesi lacunae pada white matter lobus frontal dan parietal bilateral serta thalamus kiri
● Struktur otak/intrakranial lainnya dalam batas normal
● Sinusitis frontalis kiri
● Struktur arteri intracranial pada circulus Willisi dan vertebrobasiler menunjukkan gambaran
atherosklerotik
● Tidak tampak stenosis signifikan, aneurisma, maupun malformasi vaskular
Pemeriksaan
Penunjang - MRA
Brain - DWI
Pemeriksaan
Penunjang - MRA
Brain – T2
Pemeriksaan
Penunjang - MRA
Brain - FLARE
 Tatalaksana

NON-MEDIKAMENTOSA

● Airway : Airway clear,

● Breathing : Pergerakan dada statis dan dinamis simetris, pernapasan spontan 99% room air,
respiratory rate 18x/menit
● Circulation : IV line terpasang pada metacarpal sinistra dengan IV RL 500 ml/8 jam

PLANNING MEDIKAMENTOSA

● Konsul Sp.S & Sp.PD ● Citicholine 2x500 mg PO

● Tirah baring, Elevasi Kepala 30° ● Atorvastatin 1x20 mg PO
● Monitor GCS, TTV, perubahan klinis pasien ● Clopidogrel 1x75 mg PO
● Monitor berat gejala (NIHSS = 3, ABCD2= 7) à rencana pemberian DAPT
● Rawat inap di stroke unit → pasien menolak perawatan inap & telah
● Aspirin 1x80 mg PO
dilakukan inform concern penolakan tindakan à pasien pulang
Kasus 2
 Identitas Pasien

Nama : Ibu. R
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir / Usia : 30 Januari 1986/ 36 tahun
MR : SHLV 01100465
Tanggal masuk : 25 Maret 2022
Tanggal pemeriksaan : 25 Maret 2022
Perawatan hari ke- :1
Lokasi perawatan : IGDàBangsal à OT
 Anamnesis

Anamnesis: Dilakukan secara auto dan alloanamnesis pada pasien dan

keluarga pasien

Keluhan Utama: Riwayat tidak sadar pasca kecelakaan 9 jam SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan riwayat kehilangan kesadaran pasca kecelakaan lalu lintas 9 jam SMRS. Pasien mengalami
kecelakaan saat membawa motor di Cisauk pada pukul 13:00. Saat sedang membawa motor dengan menggunakan helm
dengaan kecepatan +-35km/jam, pasien menyadari adanya mobil pada sisi kanan pasien yang secara tiba-tiba belok ke arah
kiri dan pasien jatuh pada sisi kiri. Setelah itu, pasien tidak mengingat apapun hingga sadar terbangun di RS Hermina,
Serpong pada 3,5 jam kemudian. Pendamping pasien mengaku tidak ada yang menyaksikan secara langsung kecelakaan
pasien. Pasien kemudian dirujuk lepas dari RS Hermina dikarenakan peralatan yang kurang memadai.
Saat tiba di rumah sakit, pasien dalam kondisi sadar penuh, merintih kesakitan pada tangan kiri dan kaki kiri. Nyeri dirasakan
seperti perasaan berdenyut secara terus menerus, memburuk apabila disentuh, tidak menjalar ke bagian tubuh lainnya, dan
tidak memburuk seiring berjalannya waktu. Skala nyeri pasien dideskripsikan pada angka 8/10. Pasien merasa mual tidak
muntah secara terus menerus. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yang dirasakan sepanjang waktu dengan rasa seperti
nyut-nyutan pada kepala kiri saja, tidak menjalar, tidak diperburuk ataupun diperingan dengan apapun. VAS 5/10. Pasien
menyangkal adanya demam, gangguan penglihatan, dan bicara pelo. Gangguan BAK disangkal. Riwayat vaksin tetanus
pasien tidak jelas. Saat ini pasien sedang hamil anak kedua dengan usia kehamilan 26 minggu. Rasa nyeri di perut dan
pendarahan pada jalan lahir disangkal.
 Riwayat Penyakit Sekarang
13:00 Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di Cisauk. Pasien sedang mengemudi motor dengan
(9 jam SMRS) menggunakan helm dan ditabrak oleh mobil dari sisi kanan saat pasien berjalan lurus. Pasien
terjatuh pada sisi kiri. Tidak ada keluarga pasien yang menyaksikan kejadian tersebut

16:30 Pasien terbangun di RS Hermina, Serpong tidak mengingat apapun setelah hal tersebut. Pasien
(5,5 jam SMRS) mengaku memiliki nyeri pada tangan kiri dan kaki kiri. Pasien mengaku diberikan pembersihan luka,
pemasangan infus dan bidai, dan suntik vaksin Td di bahu kanan. Pasien merasa mual namun tidak
muntah. Nyeri kepala disangkal.

21:00 Pasien mengaku dirujuk lepas dari RS Hermina dikarenakan ketidaksediaan peralatan untuk
(1 jam SMRS) evaluasi dan penanganan pasien

22:00 Pasien tiba di IGD SHLV, saat ini pasien masih merasa nyeri pada tangan dan kaki kiri. Dilakukan
elevasi kepala 30o, pemasangan IV line, ganti verban luka, pemberian HTIG 250IU IM, lansoprazole
1x30mg IV, As. Tranexamat 1x1000mg IV, Ceftriaxone 2x1gr IV, dan Parasetamol 3x1000mg IV,
konsul sp.OT

02.00 Dilakukan pencitraan CT head non contrast

 Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit Dahulu : Riwayat HT (-), DM (-), stroke (-)

Riwayat penyakit keluarga : (-)
Riwayat operasi : (-)
Riwayat kehamilan : G2P1A0 UK 24 minggu
 PF
● Keadaan Umum : Tampak sakit berat
● Kesadaran : E4M6V5
● Tanda - Tanda Vital
○ Tekanan Darah : 100/70 mmHg
○ Nadi : 82 kali / menit
○ Suhu : 36.7oC
○ Pernapasan : 20 kali / menit
○ SpO2 : 96% on NC 2 lpm
● BB : 65 kg
● TB : 160 cm
● BMI : 25,3 kg/m2
 Status Generalis
● Kepala dan wajah : Normocephali, periorbital edema (-/+) dengan vulnus ekskoriatum ukuran 10 x 4 cm
● Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
● Telinga : Normotia, sekret (-/-), luka (-/-)
● Hidung : Sekret (-/-), deformitas (-)
● Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
● Paru : Pengembangan simetris, VBS +/+
● Jantung : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
● Abdomen : kaku (-), defans muskular (-), BU (+)
● Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2s, edema -/-
● Status lokalis : vulnus avulsi pada digiti IV, V sinistra ukuran 3x4 cm, vulnus avulsi pada regio patellar sinistra
ukuran 10x4 cm, vulnus abrasi pada regio antebrachii sinistra dengan ukuran 5x10 cm, vulnus
avulsi pada regio frontalis sinistra dengan ukuran 3x1cm.
Gambaran Luka
 Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal:
○ Kaku kuduk tidak dilakukan
○ Lasegue >70/x
● Saraf kranialis:
○ Kernig >135/x
○ CN 1 = anosmia -/-
○ Brudzinski I tidak dilakukan
○ CN 2 = RCL +/+, RCTL +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm
○ Brudzinski II tidak dilakukan
(paresis -)
○ CN,3,4,6 = gerak bola mata kanan baik ke segala arah, kiri sulit
dikaji
○ CN 5 = motorik sensorik simetris kiri dan kanan (paresis -)
○ CN 7 = gerakan wajah nyeri pada bagian kiri, kanan baik
○ CN 8 = gesekan jari +/+
○ CN 9,10 = disfonia -, disfagia -, arkus faring simetris
○ CN 12 = deviasi lidah saat istirahat atau di luar (-) (paresis -),
dysarthria (-)
 Status Neurologis
● Motorik Ekstremitas atas:
○ Atrofi (-), fasikulasi (-)
○ Normotonus/x
○ Kekuatan = 5555/x
● Refleks Fisiologis
○ Biceps +2/x
○ Triceps +2/x
○ Patella +2/x
○ Achilles +2/x
● Refleks Patologis
○ Babinski group (-/x)
○ Rossolimo (-/x)
○ Bekhterev-mendel reflex (-)
● Motorik Ekstremitas bawah:
○ Atrofi (-), fasikulasi (-)
○ Normotonus/ x
○ Kekuatan = 5555/x
● Sensorik:
○ Raba: normal, simetris
○ Nyeri: normal, simetris
○ Proprioceptive: ekstremitas bawah (+/x)
● Otonom:
○ BAB spontan, BAK spontan
○ Sekresi keringat (+)
Resume

Pasien wanita, 36 tahun G2P1A0 KU 26 minggu datang dengan keluhan kehilangan kesadaran paska kecelakaan lalu lintas 9 jam
SMRS. Pasien terjatuh pada sisi kiri dan pasien tidak mengingat apapun hingga sadar penuh pada 3,5 jam kemudian. Pasien merintih
kesakitan pada tangan kiri dan kaki kiri. Mual tidak muntah disertai dengan nyeri kepala pada kepala bagian kiri. Pada PF ditemukan
vulnus avulsi pada digiti IV, V sinistra ukuran 3x4 cm, vulnus avulsi pada regio patellar sinistra ukuran 10x4 cm, vulnus
abrasi pada regio antebrachii sinistra dengan ukuran 5x10 cm, vulnus avulsi pada regio frontalis sinistra dengan ukuran
3x1cm. Tidak ditemukan adanya defisit neurologi.
Diagnosis
● Klinis: Transient loss of consciousness, multiple injury
● Topis: sistem ARAS
● Etiologis: Trauma
● Patologis: disrupsi ARAS

Diagnosis klinis:
Transient loss of consciousness e.c Mild traumatic brain injury dd/ intracranial hemorrhage
 Pemeriksaan Penunjang
● Hematologi 25/03/2022
● Full blood count:
- Hb: 10,9 g/dL
- Ht: 33 %
- RBC: 3,7
- WBC: 14,51
● Diff count: 0/0/2/81/9/8
● ESR: 34 mm/hours
● MCV: 89.2, MCH: 29.5, MCHC: 33
● Prothrombin time
- Control: 11,4 s
- Patient: 9,80 s
● APTT
- Control: 25 s
- Patient: 23,80 s
Biochemistry
● SGOT-SGPT
- SGOT (AST): 19 U/L
- SGPT (ALT): 12 U/L
● Ureum: 10 mg/dL
● Creatinine: 0,36 mg/dL
● eGFR: 138,7 ml/mnt
Elektrolit
● Sodium :135 mmol/L
● Potassium: 3.4 mmol/L
● Chloride: 104 mmol/L
Radiologi
CT Head non kontras
(26 Maret 2022)
Radiologi X-ray (25 Maret 2022)
Radiology X-ray (25 Maret 2022)
 Medikamentosa
NON-MEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA
● Airway : Clear
● Breathing : Pergerakan dada statis dan dinamis simetris, lansoprazole 1x30mg IV
SpO2 99% NC 3lpm, pertahankan TD sistol As. Tranexamat 3x500mg IV
>90mmHg, pertahankan pCO2 antaraa 28-32
Ceftriaxone 2x1gr IV
mmHg
● Circulation : IV line antebrachii dextra, RL 500ml/8 jam Parasetamol 3x1000mg IV
Citicolin 2x500mg PO
PLANNING

● Tirah baring, elevasi kepala 30o

● Monitor TTV dan perubahan GCS

● Saran konsul Sp. BS, Sp. BP, Sp.OT, Sp.OG

● Perawatan di ICU/HCU untuk monitor ketat