CASE REPORT

Disusun oleh : dr. Dea Fitriana Mahatva

Pembimbing : dr. Komang Agus Sukendar, Sp. S
RSUD H. Boejasin Pelaihari
Identitas Pasien

■ Nama : Ny. M
■ Tanggal lahir : 7 Agustus 1980
■ Usia : 39 tahun
■ Jenis Kelamin : Perempuan
■ Alamat :
■ Pekerjaan :
ANAMNESIS Keluhan
Utama
•Pusing berputar

•Pasien datang mengeluh

dengan pusing berputar sejak
hari selasa SMRS (2 hari),
semakin bertambah berat
disertai mual (+) muntah (+),
telinga terasa berdengung (+)
Anamnesis tanggal 14 apabila terlalu silau dan
Februari 2019 Riwayat
berubah posisi pusing berputar
Penyakit
bertambah disertai nyeri ulu
Sekarang
hati (+). Riw HT (++ tidak
terkontrol & DM disangkal ,
Penglihatan ganda / berkurang
( - ) . keluhan ini muncul lebih
dari 1 kali , riw penggunaan
obat-obatan ototoksik
disangkal .
Riwayat • Serupa (-)
• Hipertensi (+) tidak terkontrol
Penyakit • Diabetes Mellitus (-)
Dahulu • Alergi (-)

Riwayat • Serupa (-)

• Hipertensi (-)
Penyakit • Diabetes Mellitus (-)
Keluarga
PEMERIKSAAN FISIK

■ TTV :
– TD : 160/80 mmhg
– N : 82 x/menit
– RR : 20 x/menit
– S : 36,2 ⁰ C
■ Kesadaran/GCS : CM , E4V5M6
■ Kondisi umum : Tampak Sakit Sedang
■ Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
■ Thorax : Suara nafas vesikular, Rh (-), Wh (-) S1 S2 regular, gallop (-) murmur (-)
■ Abdomen : Supel, Nyeri tekan ulu hati (-), hepatomegali (-),
Splenomegali (-)
■ Ekstremitas : Akral hangat , edema (-)
 STATUS NEUROLOGIS
■ Rangsang meningeal
– Kaku kuduk :-  Refleks fisiologis
– Brudzinski I :-  APR : ++/++
 KPR : ++/++
– Brudzinski II : -/ -  Biceps : ++/++
 Triceps : ++/++
– Kernig : -/-
– Laseque : > 70 / > 70

 Refleks patologis
 Babinski : -/-
 Chaddock : -/-
 Oppenheim : -/-
 Gordon : -/-
 Schaeffer : -/-
 Mandel/rosolimo : -/-
Saraf Kranial
■ NI : normosmia kanan = kiri
■ N II : visus secara kasar baik, lihat warna baik, lapang
pandang luas/luas dan funduskopi tidak dilakukan
■ N III,IV,VI : Ptosis (-), Strabismus (-), eksoftalmus (-),
enoftalmus (-), deviasi konjuge (-). Pupil bulat, di
tengah, tepi rata, isokor, Ø 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+), pergerakan bola mata ke segala
arah , refleks akomodasi (+)
■ NV : buka mulut baik,gerakan rahang kanan kiri baik,
Sensorik Raba dan Nyeri Kanan < Kiri, Refleks
kornea (+/+),
■ N.VII : sikap wajah saat istirahat simetris, lagophtalmus
(-), angkat alis baik, kerut dahi baik, kembung pipi
baik, menyeringai sulcus nasolabialis normal.
■ N.VIII : nystagmus (+/+ horizontal), tes gesekan jari
kanan = kiri, test rinne, tes weber, tes
schwabach tidak dilakukan
■ N.IX, X : uvula ditengah, arkus faring simetris, palatum
mole intak, refleks faring (+), disartria (+).
■ N.XI : angkat bahu baik kanan = kiri,menoleh kanan
kiri baik.
■ N.XII : Sikap lidah dalam mulut Asimetris,
fasikulasi (-), tremor (-), julur lidah tidak ada
deviasi, Tenaga otot lidah baik

Motorik
Kekuatan : 5555 5555
5555 5555
Normotoni, Eutrofi, gerakan spontan abnormal (-)
Sensibilitas
- eksteroseptif :rasa raba kanan = kiri
rasa nyeri kanan = kiri

- proprioseptif : Rasa sikap : kanan = kiri

Rasa getar : kanan = kiri
Rasa getar dan arah : kanan = kiri

Fungsi vegetatif
miksi baik, defekasi baik

Fungsi luhur
bahasa lancar, pengertian baik, pengulangan kata baik,
penamaan benda baik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 14 Feb 2019
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL
04.44 WITA S. Tyhpi O ( - ) NEGATIVE
Hemoglobin 15.4 g/dL S. Tyhpi H ( - ) NEGATIVE
Hematokrit 46.4 %
S. Paratyhpi AO ( - ) NEGATIVE
MCV/MCH/MCHC 88.4 fl / 29.2 pg / 33.1%
S. Paratyhpi BO ( - ) NEGATIVE
Leukosit 15,5 ribu/ul

Trombosit 469 ribu/ul

Hitung Jenis Granulosit 72.4% Limfosit

22.2%
GDS 107 mg/dl
DIAGNOSIS DAN TATALKSANA

DIAGNOSIS KERJA TATALAKSANA

■ BPPV DD Vertigo Central
Tatalaksana di IGD
■ HT stage II JNC VII • IVFD NACL 0.9% 20 TPM
• Inj. Ranitidine 50 mg /12jam/IV
• Inj. Metocloperamide 10 mg/8jam/IV
• Inj. Diphenhidramine 15mg /IM
• PO. Amlodipin 1x10 mg
• PO. Fulnarizine 2x10 mg
• PO. Betahistine 3x12 mg
Co. dr. Komang, Sp.S
• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
• PO. HCT 1x25 mg
FOLLOW UP
TGL 15/2/19
S Pusing berputar masih dirasakan ketika
berubah posisi disertai nyeri kepala
berdenyut
O TD 160/100mmhg , RR 20x , N 90x/mnt
Kes/GCS : CM / E4V5M6
Nistagmus horizontal +/+
A 1. BPPV dd vertigo sentral
2. HT stage II JNC VII
3. Leukositosis
P IVFD NACL 0.9% 20 TPM
Inj : Ranitidine 50 mg /12jam/IV
Inj.Metocloperamide 10 mg/8jam k/p
Inj. Mecobalamin 500mg/8jam
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H-2)
PO. HCT 1x25 mg
PO. Amlodipin 1x10 mg
PO. Fulnarizine 2x10 mg
PO. Betahistine 3x12 mg
PO.PCT 3x500mg
PO. Aspilet 1x80mg
TGL 16/2/19
Pusing berputar berkurang
TD 140/90mmhg , RR 20x , N 89x/mnt TD 130/90 mmhg, RR 20x ,N 90x/mnt
Kes/GCS : CM/E4V5M6
Nistagmus horizontal +/+
1. BPPV dd vertigo sentral
2. HT stage II JNC VII
3. Leukositosis
IVFD NACL 0.9% 20 TPM
Inj : Ranitidine 50 mg /12jam/IV
Inj. Mecobalamin 500mg/8jam
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H-2)
PO. HCT 1x25 mg
PO. Amlodipin 1x10 mg
PO. Fulnarizine 2x10 mg
PO. Betahistine 3x12 mg
PO.PCT 3x500mg
PO. Aspilet 1x80mg
TGL 18/2/19
Pusing berputar berkurang
Kes/GCS : CM/E4V5M6
Nistagmus horizontal +/+
1. BPPV dd vertigo sentral
2. HT stage II JNC VII
3. Leukositosis
BPL
PO. Fulnarizine 2x10 mg
PO. Betahistine 3x6 mg
PO.PCT 3x500mg