REFLEKSI KASUS

CVA INFARK
oleh
Avicennia Nandira Munandar
30101407148

Pembimbing
Letkol CKM dr. Heriyanto Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU SARAF

RST DR. SOEDJONO TINGKAT II MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
2018
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. P
• Umur : 63 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta
• Alamat : Magelang
• Status Pasien : BPJS
ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Lemah anggota gerak sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang (hari pertama perawatan)

• Pasien datang ke RST dr. Soedjono dengan keluhan lemah
anggota gerak sebelah kanan sejak pagi (±2 jam SMRS).
Keluhan timbul mendadak saat pasien hendak keluar rumah.
Saat lemah, pasien ambruk. Pasien merasa kepala pusing, mual
(+) tapi tidak muntah.
• Pasien dibawa IGD RST dr Soedjono Magelang karena
kesadarannya sempat menurun, siang harinya pasien
dipindahkan ke bangsal Seruni.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Penyakit serupa : stroke di lokasi yang sama (ekstremitas

kanan) 1 tahun yang lalu
• Riwayat Hipertensi : diakui
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat peny. Jantung : disangkal
• Trauma : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Di keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

• Kesan ekonomi cukup, biaya pengobatan pasien
ditanggung BPJS.
DATA OBJEKTIF
Status Present
• Kesadaran : E4V5M6
• Tekanan Darah : 200/100 mmHg
• Nadi : 82x/m, reguler, isi tegangan cukup
• RR : 22x/m
• Suhu : 36,6oC
STATUS GENERALIS
• Kepala : Mesosefal, distribusi rambut merata, tidak
mudah dicabut, jejas (-)
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
• Hidung, Telinga, Mulut : dbn
• Leher : Simetris, trakhea ditengah, jejas (-),
pembesaran KGB (-)
 • Pemeriksaan cor : inspeksi, perkusi, auskultasi dan
palpasi dalam batas normal

• Pemeriksaan pulmo : inspeksi, perkusi, auskultasi

dan palpasi dalam batas normal.

 Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-

Kekuatan 2/4 2/4

CRT <2”/<2” <2”/<2”
 STATUS NEUROLOGIS
• Kepala : normochepal
• Rangsang meningeal : negatif
• Leher : simetris, tidak ada pembesaran KGB
 PEMERIKSAAN N. CRANIALIS
• N.I (OLFAKTORIUS) : Normal
• N II (OPTIKUS)
tajam penglihatan : tidak dilakukan.
lapang penglihatan : normal
melihat warna : normal
funduskopi : tidak dilakukan
 N. III (Occulomotorius), N. IV
(Troklearis),
N. VI (Abducens)
dextra sinistra
Pergerakan bola
N N
mata
nistagmus - -
eksoftalmus - -
Bulat, isokor, ᴓ 3 Bulat, isokor, ᴓ 3
pupil
mm mm
strabismus - -
Melihat double - -
NERVUS N. V (TRIGEMINALIS)

dextra sinistra
Membuka mulut dbn dbn
Mengunyah dbn dbn
Menggigit dbn dbn
Reflek kornea dbn dbn
Strabismus dbn dbn
Sensibilitas
dbn dbn
wajah
N. VII (FACIALIS)
Dextra Sinistra
Mengerutkan dahi dbn dbn
Menutup mata Dbn Dbn
Lipatan nasolabial Dbn dbn
Menggembungkan pipi Dbn dbn
Memperlihatkan gigi Dbn Dbn
Mencucukan bibir Dbn dbn
Pengecapan 2/3 anterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
lidah
N. VIII (vestibulocochlearis)

dextra sinistra
Suara gesekan jari dbn dbn
Tes weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
• Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
• Sensibilitas faring : tidak dilakukan

N. X (VAGUS)
• Arkus faring : simetris
• Menelan : dbn
• Nadi : reguler
N.XI (ACCESORIUS)
• Mengangkat bahu : dbn
• Memalingkan kepala : dbn

N XII ( HYPOGLOSSUS )
• Lidah terdorong ke sisi lesi (dextra)
• Tremor lidah : tidak ada
• Artikulasi : pelo
• Atrofi papil : tidak ada
 STATUS NEUROLOGI
Pemeriksaan Motorik
• Kekuatan otot : Superior 2/4, Inferior 2/4
• Gerak : Superior B/B, Inferior B/B
• Tonus : Superior N/N, Inferior N/N
 
Pemeriksaan Sensorik
• Raba : Superior N/N, Inferior N/ N
• Nyeri : Superior N/N, inferior N/N

Proprioseptik (gerak/posisi, getar dan tekan) : DBN

 REFLEK FISIOLOGIS

• BPR / Biceps : ++/++

• TPR / Triceps : ++/++
• KPR / Patella : ++/++
• APR / Achilles : ++/++
• Klonus : -/-
 REFLEK PATOLOGIS

• Hoffmann : -/-
• Trommer : -/-
• Babinski : -/-
• Chaddock : -/-
• Oppenheim : -/-
FUNGSI VEGETASI
• Miksi : (+) normal
• Defekasi : (+) normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(dilakukan tanggal 21/12/2018 pukul 11.14)

Laboratorium hasil Nilai normal

Glukosa 97 mg/dL 70 – 115
Glukosa 2 jam PP 155 mg/dL 70 – 140
GOT 30 U/L 0-37
GPT 23 U/L 0-41
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(dilakukan tanggal 21/12/2018)

Laboratorium hasil Nilai normal

WBC 8.8 103/ul 3.6-11.1
Limfosit 2.7 103/ul 15-50
Hb 14.9 g/dL 12-16
Rbc 5.04 3.90-5.50
Mcv 87.2 fl 80-100
Hct 44.0% 35-47
plt 329 103/ul 150-440
Siriraj score

Siriraj score = (2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x 100) – (3x0) – 12

= 10-12 = -2
 stroke non hemoragik / Infark cerebri
 DIAGNOSA UTAMA
Masalah
• Lemah anggota gerak sebelah kanan mendadak
• A Klinis
• Double hemiparese
• Disartria
• Hipertensi
• A Topis
• Hemisfer cerebri bilateral
• A Etiologi
•  CVA infark trombosis bilateral
TERAPI
• Medikamentosa
• Infus asering 14 tpm
• Inj piracetam 1,2g 3x1  4x3 g
• Inj lapibal 2x1 amp dalam 8 cc aqua
• Inj ondancetron 2x1

Oral
• Tonicard 2x1
• Neulin ps 2x2
• Nifedipin 10 mg 3x1
• Disolf 3x1
• Rinclo 1x1
• Neofer 3x1
Nonmedikamentosa

• Bed rest
• Head up 30º

Monitoring:
• Keadaan umum
• Tanda vital
EDUKASI
• Mengurangi aktivitas
• Jangan duduk dulu
• Istirahat Total
• Makan makanan bergizi
• Minum obat teratur
• Physiotherapy anggota gerak tubuh yang melemah
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH