CASE REPORT

Novita Sari Dewi

1161050021

Pembimbing :
Dr. Tumpal A. Siagian Sp.S
 Identitas Penderita
Nama : Ny. Dj
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status : menikah
Pekerjaan :-
Alamat : cikoko barat III
009/003
Tanggal masuk perawatan : 27/6/2017
No MR : 23-49-45
 Anamnesis
Keluhan Utama : Lemas seluruh badan

Onset : 1 hari SMRS

Lokasi : kedua tangan dan kaki
 Kronologis (allo anamnesis)
Pasien datang ke IGD RS Tebet, diantar oleh
keluarga karena mengalami penurunan
kesadaran sejak 1 hari lalu.

1 hari SMRS (Senin, 26/06/17) pasien menjalani

HD di RS Carolus selama 1,5 jam. Kemudian
dihentikan karena TD pasien mencapai 230/120
mmHg dan sesak (+), kemudian disarankan pro
HCU tetapi keluarga menolak dan membawa
pasien pulang ke rumah.
 Di rumah, pasien terlihat lemas dan hanya
tidur. Pasien juga mengalami kesulitan
menelan, ketika makan tersedak dan suara
menjadi serak.
Pukul 01.00 pasien mengalami sesak, demam,
dan tidak dapat diajak komunikasi.
5 hari SMRS pasien tidak mau makan,
makanan dikunyah tetapi tidak ditelan.
2 hari SMRS demam 39C, diberi paracetamol
lalu demam turun.
BAK sedikit <50cc dan belum BAB 4 hari
 R. Penyakit Dahulu
Hipertensi > 5thn, terkontrol dengan Clonidine
1 x 0,15 mg
DM tipe II > 5thn, terkontrol dengan
Gliquidone 1 x tab
 R. Penyakit keluarga
-
 Status generalis (27/6/2017) - IGD
Kesadaran : Somnolen
GCS : E4V5M4
Tekanan darah : 180/100mmHg
Nadi : 60 x/ mnt
Pernafasan : 22x/ mnt
Suhu : 36o C
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 42 kg
BMI : 17,2 (underweight)
Kepala : Normochepali
Leher : KGB tidak teraba membesar
Dada
Jantung : BJ I & II Reguler, Murmur -, Gallop -
Paru : BND Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Perut
Mendatar, BU +, 4x/m, NT -, NK -, hepar dan lien
tidak teraba
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (Darah lengkap, elektrolit, AGD,
Status Asam Basa)
EKG
 Laboratorium tanggal 27/6/2017
Pemeriksaan Hasil

Hb 6.4

Eritrosit 2.31

Leukosit 11.56

Basofil 0

Eosinofil 0

Batang 0

Segmen 79

Limfosit 12

Monosit 9

Hematokrit 19.7
 Pemeriksaan Hasil
MCV 85.3
MCH 27.7
MCHC 32.5
Trombosit 124

Elektrolit

Pemeriksaan Hasil

Natrium 146.6

Kalium 3.33
 Analisa Gas Darah

Pemeriksaan Hasil

pH 7.488

PCO2 43.40

PO2 183.00

SO2 99.30

HCO3 33.30

TCO2 34.60
 Diagnosis
Penurunan kesadaran dd ensefalopati
CKD stage V on HD
DM Tipe II
Penyakit Jantung Koroner
Anemia
Follow Up
 27/6/2017
S O A P
-ekstremitas atas KU: TSS Penurunan Diet DM 1500
dan bawah lemah GCS: E4 M6 V5 kesadaran dd Cholinar 2x500
- Tidak dapat TD 160/80mmHg. ensefalopati mg
berbicara N 88 x/m CKD stage V Pletaal
- Tidak dapat Suhu 36,9 C on HD 1x100mg
mengeluarkan RR 20 x/m DM Tipe II
suara
- Tidak dapat Kepala : Imobilisasi
menelan normocephali
Jantung : BJ
1,2 reg.M-,G-
Paru :
BND vesikuler, Rh-,
Wh-
Abdomen :
supel, timpani, BU
+
Ekstremitas :
udem -
 Terapi dari interna
Ceftriaxone 1x3 gr
Valsartan 2x80 mg
Lantus 0-0-0-6 iu
ISDN 3x5 mg
Ascardia 1x1
Clopidogrel 1x75 mg
Ranitidine 1x1
Transfusi 450 cc 1 bag / 10 jam
Cilostazol 1x100 mg
Laxadin 1x2
Laxoberon 4x15 tetes
 Pemeriksaan Saraf Kranialis
N. I ( Olfaktorius ) kanan kiri
Subyektif : tidak dilakukan
 N. II ( Optikus ) kanan kiri

Tajam penglihatan : tidak dilakukan

Lapang penglihatan : tidak dilakukan
Melihat warna : tidak dilakukan
Fundus okuli : tidak dilakukan
N. III ( Okulomotorius ) kanan kiri

Kedudukan bola mata : simetris

Strabismus : - -
Nistagmus : - -
Eksoptalmus : - -

Pupil : Besar : 3mm 3mm

Bentuk : isokor

Reflek cahaya : + -
N. IV ( Troklearis ) kanan kiri
Pergerakan mata: baik baik

N. VI ( Abdusens )
Pergerakan mata: baik baik
N. V ( Trigeminus )
Membuka mulut : baik
Mengunyah : baik
Menggigit : baik
Reflek kornea : tidak dilakukan
Sensibilitas muka : simetris
N. VII ( Fasialis )
Mengerutkan dahi :baik
Menutup mata :baik
Memperlihatkan gigi :baik
Perasaan lidah
(2/3 bagian depan) : tidak dilakukan
 N. VIII ( Vestibulo Kokhlearis )
Suara berbisik : tidak dilakukan
Tes Schwabach : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
N. IX ( Glosofaringeus ) , N.X ( Vagus )
Perasaan lidah
( 1/3 bgn belakang) : tidak diperiksa
Sensibilitas Faring : tidak dilakukan

Arkus Faring : simetris

Berbicara : sulit bicara
Menelan : tidak dapat menelan
Okulo kardiak : tidak dilakukan

Disfonia, disfagia, disartri

N. XI ( Aksesorius )
Mengangkat bahu : sulit dinilai
Memalingkan kepala : sulit dinilai

N. XII ( Hipoglosus )
Pergerakan lidah : sulit menggerakan
lidah
Tremor lidah : tidak ada
Artikulasi : tidak jelas
 Alat gerak
Motorik

Pergerakan : Aktif Pasif

Pasif Pasif

Kekuatan : 5555 1111

2222 2222
 Refleks fisiologis dan patologis
Refleks fisiologis
Biseps : -/-
Triseps : -/-

Refleks patologis
Hoffman/Tromner : -/-
 Refleks Fisiologis
kanan kiri
Patella : - -
Achilles : - -
 Refleks Patologis
kanan kiri
Babinski : - -
Chaddock : - -
Schaefer : - -
Openheim : - -
Gordon : - -
Mendel Bechterew : - -
Rossolimo : - -
Klonus lutut : - -
Klonus kaki : - -
 Sensibilitas (atas)
Eksteroseptif
a. Rasa raba : +/+
b. Rasa nyeri : sulit dinilai
c. Rasa suhu : tidak dilakukan

Proprioseptif
a. Rasa sikap : tidak dilakukan
b. Rasa getar : tidak dilakukan
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : tidak dilakukan
Telunjuk hidung : tidak baik
 Alat Vegetatif
Miksi : baik, tidak ada keluhan
Defekasi : tidak BAB 4 hari
CT-SCAN
 CT-SCAN
Atropi cerebral dan cerebellum
Infark lacunair di posterior basal ganglia kiri?
Chronic Iskhemik Cerebral pada parietal kanan

DD/ Multi-Infarct
 Diagnosis
Diagnosis klinis
Hemiparesis duplex
Diagnosis topis
Hemisfer dextra et sinistra
Diagnosis etiologi
Stroke non hemoragik
Dd stroke hemoragik
 Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad sanationum : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
 27/6/2017
S O A P
- ekstremitas atas KU: TSS Hemiparese Cholinar 2x500
dan bawah masih GCS: E4 M6 V5 duplex mg
lemah TD 160/80mmHg. CKD stage V Pletaal
- Tidak dapat N 80 x/m on HD 1x100mg
berbicara Suhu 37,2 C DM Tipe II
- Tidak dapat RR 20 x/m
mengeluarkan Imobilisasi
suara Kepala :
- Tidak dapat normocephali
menelan Jantung : BJ
1,2 reg.M-,G-
Paru :
BND vesikuler, Rh-,
Wh-
Abdomen :
supel, timpani, BU
+
Ekstremitas :
udem -
TINJAUAN
PUSTAKA
 DEFINISI
Menurut WHO, stroke didefinisikan sebagai
gangguan fungsional otak yang terjadi secara
mendadak dengan tanda klinis fokal atau
global yang berlangsung lebih dari 24 jam
akibat gangguan aliran darah otak.
 KLASIFIKASI

1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya

Stroke iskemik
Transient Ischemic Attack (TIA)
Trombosis Serebri
Emboli Serebri
Stroke hemoragik
Perdarahan Intraserebral
Perdarahan Subarakhnoid
2. Berdasarkan sistem pembuluh darah
Sistem Karotis
Sistem Vertebro-basilar
VASKULARISASI OTAK
 FAKTOR RISIKO
Faktor risiko mayor
Hipertensi
Diabetes melitus
Peny.Jantung
Peny.Ginjal
Faktor risiko minor
Hiperkolesterol
Obesitas
Dislipidemia
 FAKTOR RISIKO
Tidak dapat dimodifikasi
usia
Jenis kelamin (laki-laki)
RAS
GEJALA KLINIS

Perdarahan
intraserebral/perdarahan
subarachnoid
Kesadaran menurun
Timbul mendadak saat
sedang aktivitas
Nyeri kepala hebat, muntah
proyektil, kejang
Rangsang meningeal bisa (+)
Dapat ditemukan papil
edema
Pada funduskopi terdapat
perdarahan
STROKE NON HEMORAGIK
STROKE HEMORAGIK
Trombus/non trombus
Kesadaran tidak menurun
Timbul mendadak saat
berisitirahat
Tidak terdapat nyeri kepala,
maupun muntah dan kejang
Rangsang meningeal (-)
Tidak ditemukan papil
edema
 PEMERIKSAAN
CT-scan = hiperdens
LUMBAL PUNGSI
Tekanan meningkat STROKE HEMORAGIK
Warna merah
Eritrosit >1000/mm3

CT-scan = hipodens
LUMBAL PUNGSI
Tekanan normal
Warna jernih STROKE NON HEMORAGIK
Eritrosit <300mm3
 SKOR GAJAH MADA
Penurunan kesadaran
Nyeri kepala hebat
Refleks patologis (babinski +)

*3 + spesifik stroke hemoragik

*1 + stroke non hemoragik
 SKOR SIRIRAJ
(2,5 x penurunan kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2
x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastol) (3 x
aterom/tidak) 12

>1 = stroke hemoragik

-1 s/d 1 = perlu ct-scan
< -1 = stroke non hemoragik
 PENATALAKSANAAN
Bebaskan jalan nafas
Berikan saturasi oksigen
Menurunkan TIK (head up 30)
Atasi faktor risiko sesuai pasien
Medikamentosa :
Reperfusi : Antitrombolitik (antiplatelet/antikoagulan),
Neuroproteksi
Non-medikamentosa :
Pembedahan
Terima kasih