Case report

Elisabeth Anindita Hertyasning Kusumawardhani 1261050056

Mika Windani - 1261050057
 Identitas Penderita
Nama : Tn. Rahma Tika Sari
Umur : 25 th
Jenis Kelamin : Wanita
Kawin/tidak kawin : Belum menikah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Bantar Sari RT06/01, Bantar
sari, Cilacap
Tgl masuk perawatan: 22 Agustus 2017
No CM : 00.23.57.36
 Anamnesis

Riwayat penyakit sekarang

Keluhan Utama : Sakit kepala sebelah kiri
Keluhan tambahan : Mual dan muntah
 Riwayat Perjalan Penyakit :
Pasien datang ke IGD RS PGI Cikini dengan
keluhan sakit kepala sebelah kiri sejak 1 bulan
SMRS. Sakit kepala dirasakan terus menerus
hingga mengganggu aktivitas pasien. Pasien
mengaku sakit dirasakan seperti berdenyut dan
lambat laun sakit dirasakan di seluruh bagian
kepala. Pasien sudah meminum obat panadol
merah namun keluhan hanya berkurang sebentar.
Pandangan kabur disangkal, pandangan ganda
disangkal. Keluhan ini disertai mual dan muntah
yang berisi makanan. Demam disangkal. Riwayat
kejang (-), riwayat hipertensi (-), kolestrol (-),
riwayat kepala terbentur (-)
 Riwayat penyakit dahulu :
-
Riwayat penyakit keluarga:
-
Riwayat kebiasaan pribadi:
 Obyektif
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/ mnt
Pernafasan : 20 x/ mnt
Suhu : 36,5 oC

Tinggi badan : 160 cm, Berat badan :

68kg
BMI : 26,56 (Overweight)
 Kepala : Normocephali , CA -/- SI-/-
Leher : KGB tidak ada pembesaran
Dada
Jantung : BJ I & II reguler, murmur -, gallop -
Paru : BND vesikuler, rhonki -/- , wheezing
Perut :
Tampak mendatar, Bising usus (+) 6x/menit, Nyeri
ketok (-),timpani , Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
 Status Psikis

Cara berpikir : wajar

Perasaan hati : eutim
Tingkah laku : wajar
Ingatan : baik
Kecerdasan : baik
 Status Neurologis

A. Kepala : Bentuk : Normocephali

Nyeri tekan :-
Simetris :+
Pulsasi : teraba
B. Rangsangan meningen :
Kaku kuduk :-
Brudzinsky I :-
Brudzinsky II : -/-
Kerniq : >135 0/ >1350 , tahanan (-), Nyeri (-)
Laseque : > 70 0/> 700 tahanan (-), Nyeri (-)
 C. Nervi Kraniales
kanan kiri
N. I ( Olfaktorius )
Subyektif : normosmia normosmia
Dengan Bahan : kopi, teh , tembakau
N. II ( Optikus )
Tajam penglihatan : 6/6 6/6
Lapang penglihatan : luas luas
Melihat warna : tidak buta warna
Fundus okuli : tidak dilakukan
N. III, IV, VI ( Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen )
Sikap bola mata : simetris
Strabismus : tidak ada
Nistagmus : tidak ada
Eksoptalmus : tidak ada
Endoftalmus : tidak ada
Diplopia : tidak ada
Pergerakan bola mata : ke segala arah baik
Pupil : bulat, ditengah isokor, ukuran
3mm/3mm, tepi rata
Reflek cahaya : Langsung : +/+
Tidak Langsung : +/+
Reflek akomodasi : +/+
N. V ( Trigeminus )
Membuka mulut : baik
Mengunyah : baik
Menggigit : baik
Sensibilitas muka : rasa raba kiri dan kanan
sama, rasa nyeri kiri dan
kanan sama
Reflek kornea : +/+
Refleks maseter :+
N. VII ( Fasialis ) Kanan Kiri
Mengerutkan dahi : baik baik
Mengangkat alis : baik baik
Menutup mata : baik baik
Menyeringai : simetris
Rasa Kecap (2/3 bagian depan) : baik
N. VIII ( Vestibulokokhlearis )
Vestibularis
Vertigo :-
Nistagmus :-
Koklearis
Suara berbisik :kanan = kiri
Gesekan jari :kanan = kiri
Tes Schwabach :pemeriksa sama dengan
penderita
Tes Rinne :+/+
Tes Weber : tidak ada lateralisasi
N. IX, X ( Glosofaringeus, Vagus )
Perasaan lidah( 1/3 bgn belakang) : baik
Arkus Faring : simetris
Berbicara : baik
Menelan : baik
Palatum mole : normal
Refleks faring :+
Refleks sinus karotikus : +/+
Okulo kardiak :+
N. XI ( Aksesorius )
Mengangkat bahu : baik
Memalingkan kepala : baik

N. XII ( Hipoglosus )
Sikap lidah dalam mulut : simetris
Julur lidah : deviasi (-)
Tremor :-
Tenaga otot lidah : simetris
D. Motorik
Pergerakan : tidak ada gerakan spontan abnormal
Kekuatan : 5555 5555
5555 5555
Trofi :
lengan : tidak ada atrofi kiri dan kanan
tungkai : tidak ada atrofi
Tonus : normotonus
 Refleks fisiologis

Biseps : +/+
Triseps : +/+
Brachioradialis : +/+
Ulna : +/+
KPR : +/+
APR : +/+
 Refleks Patologis
Hoffman tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Schaefer : -/-
Openheim : -/-
Gordon : -/-
Mendel Bechterew : -/-
Rossolimo : -/-
Klonus lutut : -/-
Klonus kaki : -/-
 Sensibilitas
Eksteroseptif
Raba : simetris kiri = kanan
Nyeri : simetris kiri = kanan
Suhu : simetris kiri = kanan

Propioseptif
Getar : simetris kiri = kanan
Sikap : simetris kiri = kanan
 E. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Duduk : baik
Berdiri : baik
Tes romberg : pasien dapat berdiri dengan baik
Tes romberg di pertajam : pasien dapat berdiri dengan
baik
Cara berjalan : normal
Disdiadokokinesis : normal
Ataksia :-
Rebound phenomen : -
Dismetri :-
Tumit lutut : baik
Bicara : baik
G. Alat vegetatif
Miksi : tidak ada kelainan
Defekasi : tidak ada kelainan
Sekresi keringat : tidak ada kelainan

Fungsi luhur
Memori : baik
Bahasa : normal
Afasia :-
Afek dan emosi : serasi
Visospasial : baik
Eksekutif : baik
 IV. Resume
Pasien datang ke IGD RS PGI Cikini dengan keluhan
sakit kepala sebelah kiri sejak 1 bulan SMRS. Sakit
kepala dirasakan terus menerus hingga mengganggu
aktivitas pasien dan rasa sakit dirasa seperti berdenyut
dan lambat laun sakit dirasakan di seluruh bagian
kepala. Sudah meminum obat panadol merah namun
keluhan hanya berkurang sebentar. Pandangan kabur
disangkal, pandangan ganda disangkal. Keluhan ini
disertai mual dan muntah yang berisi makanan.
Demam disangkal. Riwayat kejang (-), riwayat
hipertensi (-), kolestrol (-), riwayat kepala terbentur (-)
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 80 x/ mnt
Pernafasan : 20 x/ mnt
Suhu : 36,5o C
 Rangsang meningen: -
Nervus kranialis:

N. XI ( Aksesorius )
Mengangkat bahu : baik
Memalingkan kepala : baik

Motorik
Pergerakan : tidak ada gerakan spontan abnormal
Kekuatan : 5555 5555
5555 5555
Trofi:
lengan : tidak ada atrofi kiri dan kanan
tungkai : tidak ada atrofi
Tonus : normotonus
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Duduk : baik
Berdiri : baik
Tes romberg : pasien dapat berdiri dengan baik
Tes romberg di pertajam : pasien dapat berdiri dengan baik
Cara berjalan : normal
Disdiadokokinesis : normal
Ataksia :-
Rebound phenomen :-
Dismetri :-
Tumit lutut : baik
Bicara : baik
V. Diagnosis
Diagnosis Klinik: cephalgia
Diagnosis Topik:
Regio parietooksipital sampai orbita
Spasme musculus sternocleidomastoideus
Diagnosis Etiologik : tension type headache

VI. Rencana Pemeriksaan Penunjang

CT Scan Brain
Pemeriksaan Lab (H2TL, Darah perifer lengkap, Hitung jenis leukosit,
Ferritin)

VII. Prognosis.
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Tatalaksana
Modifikasi gaya hidup: bed rest
Mm/
Ondancetron 2x4mg - Asam Folat 1x2tab
Esomax 2x1 - Neurobion Forte 1x1tab
Transamin 3x1gr - CaVit D3 1x1tab
Amitriptilin 2x12,5mg - Musin 3x1 sdm
Ketorolac k/p - Xanax 1x0,5mg
Myonal 2x1 tab
Kataflam 2x50mg