STATUS PASIEN

BST - Epilepsi

Disusun Oleh:
Helena Gloria Manalu (1115197)

Pembimbing :
dr Dedeh S., Sp.S

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2017
 KETERANGAN UMUM
• Nama : Tn HD
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur: 20 th
• Alamat : Jl. Mohammad Toha, Bandung
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Status Pernikahan : Belum Menikah
• Agama : Islam
• Bangsa : Indonesia
• Tanggal Pemeriksaan : 1 Februari 2017
 I Anamnesis
• Autoanamnesis
• Keluhan Utama : Kejang
• Anamnesa Khusus
Pasien datang dengan keluhan kejang 1 hari yang lalu. Kejang terjadi
tiba-tiba sebanyak tiga kali dengan jarak ± 3 jam antar serangan,
dengan durasi masing-masing ±30 menit. Kejang terjadi pada tubuh
sebelah kiri, dengan posisi kepala menengadah ke kiri atas seperti ada
yang menarik, mata mendelik ke atas tangan kiri kaku, disertai lidah
menjulur ke luar, disertai berkeringat dan sadar.
Kejang tidak disertai dengan mulut berbusa. Setelah pasien kejang
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa,menyangkal lemas,baal
atau kesemutan. Kejang terjadi saat pasien minum kopi dan merokok.
Kejang tidak ditimbulkan karena kilatan cahaya, suara
kencang, trauma kepala.
Pasien menyangkal riwayat infeksi telinga atau sinus, cacat
bawaan lahir, demam sebelum kejang, sakit kepala, pusing
berputar, penglihatan kabur, diam atau tidak bereaksi saat
dirangsang mual, muntah, gangguan tingkah laku, gerakan
seperti mengunyah, mengecap-ngecap, meremas-remas
tangan sendiri.
Anamnesa tambahan:
Riwayat penyakit dahulu: belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya. Tidak ada riwayat radang otak/selaput otak, tumor otak
maupun trauma kepala.
Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga yang memiliki riwayat
epilepsi, riwayat kejang demam, stroke dan tumor otak.
Kebiasaan: rokok (+), minum kopi (+)
Pengobatan: belum berobat sebelumnya
Riwayat alergi: tidak ada alergi obat atau makanan
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 90x/menit, regular, equal, isi cukup
• Suhu :36,6°C
• Respirasi : 24x/menit
• Berat Badan : 60 Kg
• Tinggi Badan : 160 cm
• Status Gizi : Baik
• Turgor : baik
• Kepala : bentuk dan ukuran simetris, dalam batas
normal
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar
• Thorax : bentuk dan ukuran simetris
Jantung : BJ1 dan 2 murni, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : VBS +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
• Abdomen : datar, bising usus (+) normal, soepel,
nyeri tekan (-)
• Pembuluh darah : bruit (-)
 STATUS NEUROLOGIS
• Penampilan
• Rangsang meningen / iritasi radiks :
Kaku kuduk :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II :-
Brudzinski III :-
Kernig : -/-
Laseque : -/-
Nervus Cranialis :
• N. I
Penciuman : normosmia
• N. II
Ketajaman penglihatan : baik
Kampus : baik
Fundus okuli : tidak dilakukan pemeriksaan
• N. III, IV, VI
Ptosis : -
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm
Refleks cahaya : Direct +/+ indirect +/+
Posisi mata : Normal
Gerakan bola mata : Normal, nystagmus (-)
• N. V :
Sensorik
Oftalmikus : dalam batas normal
Maksilaris : dalam batas normal
Mandibularis : dalam batas normal
Motorik : dalam batas normal
• N. VII:
Angkat alis mata : simetris
Memejamkan mata : baik
Plika naso-labialis : simetris
Gerakan wajah : baik
Rasa kecap 2/3 depan lidah : tidak dilakukan
• N. VIII :
Pendengaran : baik
Keseimbangan : tidak dilakukan pemeriksaan
• N. IX/X :
Suara : baik
Menelan : baik
Arkus faring : simetris
Uvula : sentral
Kontraksi palatum : baik
Refleks faring: tidak diperiksa
Rasa kecap 1/3 belakang : tidak diperiksa
• N. XI :
Angkat bahu : baik, simetris
Menengok ke kanan/kiri : baik, simetris
• N. XII:
Gerakan lidah : Normal
Atrofi : -
Fasikulasi : -
• Motorik
Kekuatan : atas 5/5, bawah 5/5
Tonus : normotoni
Atrofi :-
Fasikulasi :-
Gerakan involunter : -
Gait :-
• Sensorik
Anggota badan atas : dalam batas normal
Batang tubuh : dalam batas normal
Anggota badan bawah : dalam batas normal
• Koordinasi
Cara bicara : dalam batas normal
Tremor :-
Tes telunjuk hidung : dalam batas normal
Diadokokinesis : dalam batas normal

• Refleks Fisiologis
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Radius : +/+
Ulna : +/+
KPR : +/+
APR : +/+
• Refleks patologis :
Hofman Trommer : -/-
Babinsky : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
• Klonus :-
• Refleks primitif :
Glabella :-
Mencucu mulut :-
Palmo mental :-
 RESUME
• Autoanamnesa
• Seorang laki-laki, 20 tahun, datang dibawa oleh keluarganya ke IGD
dengan keluhan konvulsi. Konvulsi 1 hari yang lalu dan terjadi tiba-
tiba sebanyak 3 kali, jarak antar serangan ± 3 jam dengan durasi ±
30 menit. Kejang terjadi pada tubuh sebelah kiri diikuti dengan posisi
adversif, mata mendelik ke atas, dan lidah terjulur ke luar. Selama
kejang pasien berkeringat dan sadar. Setelah kejang pasien dapat
beraktivitas, tidak letargi, tertidur, defisit neurologis fokal, seperti
pareses, hipestesi, parestesia. Kejang terjadi di rumah saat pasien
sedang minum kopi dan merokok.
 RESUME
• Timbul karena kilatan cahaya (-), suara kencang (-), trauma kepala (-).
• Otitis (-), sinusitis (-), kelainan kongenital (-), febris (-), sakit kepala,
vertigo (-), penglihatan kabur, lena (-), nausea (-), vomitus (-),
gangguan tingkah laku, otomatisme (-).
• Anamnesa tambahan:
RPD: -
RPK: -
Kebiasaan: rokok (+), minum kopi (+)
Pengobatan: belum berobat sebelumnya
Riwayat alergi: -
 DIAGNOSIS

• Klinik: Epilepsi bangkitan parsial sederhana

• Lokalisata: -
• Etiologi: Idiopatik

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
• Epilepsi bangkitan parsial sederhana
• Status epileptikus
 USUL PEMERIKSAAN
TAMBAHAN
• Hematologi rutin (Hb, Ht, LED, leukosit, hitung jenis
leukosit, trombosit)
• EEG
• CT scan kepala
• Kadar elektrolit
• Kadar glukosa darah
 USUL TERAPI
Non medikamentosa :
• Edukasi pasien dan keluarga :
• Kepatuhan berobat dan jangan menghentikan obat diluar pemantauan
dokter
• Mengkonsumsi obat anti kejang dengan rutin
• Edukasi keluarga bila pasien kejang, maka hindari kemungkinan pasien
menjadi cedera
• Jika muncul E.S obat (gangguan pendengaran) segera ke dokter
Medikamentosa :
• Karbamazepin 3 x 200mg PO
• Diazepam 10 mg per rectal prn bila kejang
 PROGNOSA
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam