TUTORIAL KLINIK

HENTYKA CAESARINANDA ( 30101407204)

BILLY S SOENOE (30101407 153 )

PEMBIMBING:
dr. DEWI LAKSMI, SP.A, M.KES
ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan Ibu pasien
pada tanggal 9 November 2019
 Identitas Pasien
Nama : An. M I F
Umur : 10 tahun
Tanggal lahir : 20 Juli 2009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Johorejo
Agama : Islam
No. RM : 590xxx
IDENTITAS ORANG TUA PASIEN
Nama Ayah : Tn. M
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : pegawai swasta
Agama : Islam

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat orang tua : Johorejo
 Riw. Penyakit Sekarang

Rujuk
3 Bulan 1 Hari
IGD
SMRS SMRS
RSUD
 • Dahi bagian
Lokasi

3 BLN Kualitas
• Hilang timbul
SMRS
• Terasa kencang
Kuantitas

• Sejak 3 bulan
Onset
SAKIT • Saat sakit kepala pasien timbul pasien merasa bingung dan lupa
KEPALA Kronologi dengn keaaan sekitar (beberapa saat saja)

• Timbul bila pasien melakukan aktivitas berlebihan

F.Berat

• Istirahat keluhan dapat membaik, beberapa kali ibu pasien

F.Ringan memberikan obat paracetamol yang dibeli di apotek

Keluhan •-
Lain
 • Tangan, Mata dn Mulut
Lokasi
1 • Tangan kaku, mata keatas, mulut mengeluarkan sedikit busa dan
HARI Kualitas merah

SMRS Kuantitas • Sekali, selama ±20 menit

Onset • Sejak 15 menit smrs

KEJANG • Saat pasien bangun tidur pagi hari, tiba2 pasien kejang dan tidak
Kronologi sadar selama serangan
Rujukan
F.Berat •-

Baitul
F.Ringan • Pasien dibawa ke Baitul Hikmah dan mendapatkan obat antikejang
Hikmah
Gemuh
• Demam(-), Mual, muntah dan sakit kepala dirasakan stelah sadar
Keluhan dari serngan kejang (sakit kepala sama seperti yang dikeluhkan
Lain selama 3 bulan)
 Riw. Penyakit Dahulu
 Riwayat Keluhan Serupa (-)
 Riwayat DBD (-)
 Riwayat Demam Typhoid (-)
 Riwayat Bronkitis (-)
 Riwayat Trauma Kepala (-)
 Riwayat Kejang (-)
 Riwayat Konsumsi Obat Obat Rutin (-)
 Riwayat Infeksi Daerah Kepala dan Leher (-)
 Rwayat Tindakan Medis yang Pernh Dijalani (-)
 Riw. Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit jantung bawaan dalam

keluarga (-)
• Riwayat penyakit asma (-)
• Riwayat penyakit DM (-)
• Riwayat hipertensi (-)
 Riw. Sosial ekonomi

• Ayah pasien bekerja sebagai pegawai

swasta
• Lingkungan dan tempat tinggal bersih
kepadatan cukup
• Pasien menggunakan BPJS
• kesan ekonomi cukup
RIWAYAT PEMELIHARAAN PRE NATAL

Ibu pasien memeriksakan kehamilannya rutin setiap

bulan di bidan.
Sakit selama hamil (-), demam (-), kuning (-), keputihan
(-), perut tegang (-), BAK sakit dan anyang-anyangan (-),
kencing manis (-), darah tinggi (-), kaki bengkak (-),
anemia (-).

Kesan : Perawatan antenatal ibu pasien baik

RIWAYAT PERSALINAN DAN KEHAMILAN

Lahir anak laki-laki dari ibu P1A0

• Usia dalam kandungan : 38 minggu sesuai HPL

• Jenis persalinan : Normal ( persalinan spontan) di RS
• Berat badan lahir: 2700 gram
Panjang badan lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu
lupa
RIWAYAT PERSALINAN DAN KEHAMILAN

Anak lahir langsung menangis, tidak kebiruan dan tidak ada

kekuningan.
ANC teratur di bidan Puskesmas, tidak ada penyakit, trauma
dan perdarahan selama kehamilan, tidak ada riwayat konsumsi
obat atau jamu selama hamil.

Kesan: Bayi aterm sesuai masa kehamilan.

13
RIWAYAT PEMELIHARAAN POST NATAL

Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu

secara rutin dan mendapat imunisasi dasar.

Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik

 Kesan : Imunisasi Dasar Lengkap
RIWAYAT IMUNISASI DASAR
< 24 Jam • Hepatitis B √
1 Bulan • BCG, OPV1 √
2 Bulan • DPT-HB-HiB 1, OPV2 √
3 Bulan • DPT-HB-HiB 2, OPV 3 √

4 Bulan • DPT-HB-HiB 3, OPV 4, IPV √

9 Bulan • Campak √

18 Bulan • DPT-HB-HiB, Campak √

 RIWAYAT MAKAN - MINUM

Diberikan ASI sampai usia 6 bulan, lalu dilanjut susu formula.

Sejak usia > 6 bulan diberikan ASI dan makanan pendamping ASI
berupa nasi tim dengan sayur mayur, bubur , dan lauk yang berganti
– ganti.

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup.

 RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Motorik Kasar Bahasa
• Tangan dan kaki bergerak aktif : 1
bulan • Bersuara lain selain menangis: 2 bulan
• Mengangkat kepala : 3 bulan • Tertawa atau berteriak : 3 bulan
• Tengkurap kepala tegak : 6 bulan • Mengeluarkan suara bernada tinggi : 6 bulan
• Duduk sendiri : 9 bulan • Menoleh ke sumber suara : 9 bulan
Motorik Halus Personal
• Kepala menoleh kanan kiri : 1 bulan • Sosial
Melihat & menatap
• Mengikuti gerak ibu: 3 bulan wajah pengasuh: 3 bulan
• Menggerakkan kepala ke • Tersenyum : 6 bulan
sisi lain : 6 bulan
• Mencorat-coret : 9 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai dengan usia
 Pemeriksaan Fisik
Jenis kelamin : Laki-Laki
tanggal 9 November 2019 Usia : 10 thn
di bangsal dahlia
RSUD dr. H Soewondo Kendal Berat badan : 26 kg
Tinggi badan : 112 cm
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang,
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 99/45 mmHg
Nadi : 72 x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu badan : 37ºC
SpO2 : 97%
Berat badan : 26 kg
Panjang badan : 130 cm
PEMERIKSAAN
FISIK
 Pemeriksaan Fisik

• Kepala Normocephal
• Rambut hitam, tidak mudah dicabut

Wajah tidak ada kelainan bentuk, wajah oval.

Mata simetris. Sklera ikterus (-/-). Konjungtiva anemis (-/-)
Nistagmus (-)
Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), cowong (-/-)

Hidung  NCH (-), sekret (-), epistaksis (-)

Mulut  Sianosis (-), lidah kering (-), mukosa pucat (-)
bibir kering (-)
 Pemeriksaan Fisik

Telinga simetris, normotia, discharge (-/-), bengkak (-/-),

fistula pre-auricula (-/-)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, trakea terdorong (-),

kaku kuduk (-)
 Thorax - Pulmo

• Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan

simetris, retraksi otot-otot dinding dada
(-)
• Palpasi : stemfremitus kanan = kiri
• Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
• Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronchi
(-), wheezing (-)
 Cor

• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga
IV, linea midclavicula sinistra, tidak kuat
angkat, tidak melebar
• Perkusi : dalam batas normal
• Auskultasi: HR= 99 x/menit, Suara
jantung I dan II normal, irama regular,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen

• Inspeksi : datar, tidak ada gambaran

usus maupun vena
• Palpasi : supel,hepar dan lien tidak
teraba
• Perkusi : hipetimpani seluruh kuadran,
shifting dullness (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal
 Neurologis

GCS E4 V5 M6 (15)
Motorik Sensorik
Motorik
Kekuatan : Reflek Reflek Meningeal
↓
5/5/5/5 Fisiologis Patologis Sign Koordinasi
Baik
Gerakan : Babinsky Kaku Kuduk
Patela (+/+)
Bebas (-/-) (-) Sensorik
↓
Trofi : Chaddock Brudzinsky I
Normal
Achiles (+/+)
(-/-) (-) Baik

Tonus : Hoffman Brudzinsky II

Biseps (+/+)
Normotonus (-/-) (-)

Oppenheim Kernig Sign

Klonus : (-) Triseps (+/+)
(-/-) (-)
 Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior

Edem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Capilary refill < 2” / < 2” < 2” / < 2”

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil Laboratorium
Di baitul hikmah 7/11-19

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

K 3,33 mmol/L 3,50-5,30 mmol/L

Na 141,6 mmol/L 135,0-148,0 mmol/L

Cl 102,8 mmol/L 98,0-107,0 mmol/L

Ca 1,16 mmol/L 1,10-1,130 mmol/L

GDS 161
 Hasil Laboratorium
Di RSUD dr H sewondo 07/11/19
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
K 4 mmol/L 3,50-5,50 mmol/L
Na 136 mmol/L 135,0-155,0 mmol/L
Ca 1,29 mmol/L 1,13-1,31 mmol/L
GDS 92
Hemoglobin 12,4 gr/dl 11,5-16,5 gr/dl
Leukosit 11,5 rb/L 4-10 rb/L
Trombosit 334 rb/ul 150-500 rb/uL
Hematokrit 37 % 35-49 %
CT-SCAN
KEPALA
DGN KONTRAS
DIAGNOSA
SEMENTARA
• Kejang Tanpa Demam

• Dd :
• Massa Intra Kranial
• Infeksi ssp
• Epilepsi • Cepalgia

• Dd :
• Primer Kronis ec TTH
• Primer Kronis ec
Migren
INITIAL PLAN
Initial plan diagnosis :
• Pemeriksaan CT-Scan kepala
• Pemeriksaan Laboratorium DR, Elektrolit, GDS
• Analisis Gas Darah
• Konsul SpM

Initial plan terapi : • cefotaxime 3x900 mg

• ondansentron 1x 2,8 mg
• Infus D5 ¼ NS 20 tpm • Phenobarbital 3x 28 mg
• Inj. Diazepam 9 mg
• Pamol sup 280mg
Initial Plan Monitoring
• Vital sign (HR, RR, Suhu, SpO2)
• Resiko kejang berulang
• Perbaikan gejala klinis pasien ( nafsu makan dan berat badan
meningkat )
• Mengurangi dan menghilangkan keluhan nyeri kepala
• Pemantauan keteraturan minum obat

Initial Plan Edukasi

• Mengedukasi Ibu mengenai pengertian kejang tanpa
demam secara sederhana
• Memberi tahu ibu mengenai terapi yang dilakukan
• Memberi tahu komplikasi yang mungkin terjadi jika tidak
ditangani dengan cepat dan benar
FOLLOW UP
 Tanggal S O A P
08 Pasien mengeluhkan KU : Obs kejang • Infus D5 ¼
november kejang +/- 20 menit composmetis, tanpa demam NS 20 tpm
2019 selama di rumah dengan • cefotaxime
Demam (-), 3x900 mg
cepalgia
pusing (+) • ondansentron
Dd: SOL 1x 2,8 mg
Muntah (+)
• Sibital 3x 28
HR : 86x/menit mg
• Inj.
RR : 20x/menit
Diazepam 9
Suhu : 36.2oC mg
• Pamol sup
SPo2 : 98% 280mg
TD:90/55
BB: 28
BAB/BAK (+/+)
 Tanggal S O A P
09 Pasien mengeluhkan KU : Obs kejang • Infus D5 ¼
november kejang +/- 20 menit composmetis, tanpa demam NS 20 tpm
2019 selama di rumah dengan • cefotaxime
Demam (-), 3x900 mg
cepalgia
pusing (+) • ondansentron
Dd: SOL 1x 2,8 mg
Muntah (+)
• Sibital 3x 28
HR : 80x/menit mg
• Inj.
RR : 21x/menit
Diazepam 9
Suhu : 36.2oC mg
• Pamol sup
SPo2 : 98% 280mg
TD:90/60
BB: 28
BAB/BAK (+/+)
 Tanggal S O A P
10 Pasien mengeluhkan KU : Obs kejang • Infus D5 ¼
november kejang +/- 20 menit composmetis, tanpa demam NS 20 tpm
2019 selama di rumah dengan • cefotaxime
Demam (-), 3x900 mg
cepalgia
pusing (+) • ondansentron
Dd: SOL, 1x 2,8 mg
Muntah (+)
epilepsi • Sibital 3x 28
HR : 80x/menit mg
• Inj.
RR : 26x/menit
Diazepam 9
Suhu : 36.2oC mg
• Pamol sup
SPo2 : 98% 280mg
TD:95/60
BB: 28
BAB/BAK (+/+)
Konsul dengan Sp.M 11/11/19

Mata tenang
Papil NII : bulat, batas tegas, CDR 0,3 exc glaucoma (-),
prominensis (-)

Kesan : Ods tidak didapatkan tanda peningkatan TIK

 1. Klasifikasi cepalgia
Pertanyaan : 2. Etiologi cepalgia
3. Pemeriksaan penunjang
4. Kenapa dilakukan pencitraan pd ps
5. Pertolongan pertama pda kejang
6. Peyebab kejang tanpa demam
7. Berapa lama monitoring pd ps dan apa saja yang dimonitor
8. Apa yg diwaspadai ps kejang
9. Pemeriksaan fisik kejang
10. Klasifikasi kejang pada anak
11. Dd dari kejang
12. Apa ada Hub cepalgia dg lokasi nyeri
13. Dasar dx dari kasus ps ini
14. Tatalaksana dari kejang
15. Tatalaksana ps dg cepalgia
16. Dd dari cepalgia
1. Pemeriksaan penunjang kasus kejang
2. Alur dx cepalgia pada anak
3. Komplikasi dari kejang pada anak
4. Adakah hubungan kejang dengan cepalgia
5. Bagaimana edukasi pada orang tua bila terjadi kejang di rumah
6. Bagaimana anamnesis yang harus ditanyakan pd ps dg cepalgia
7. Apa temuan klinis pd kasus cepalgia ec massa intrakranial tanpa pencitraan
8. Prognosis pada ps dg cepalgia dan kejang
9. Cara penilaian skoring nyeri pada anak
10. Patofisiologi pada kejang tanpa demam
1. Etiologi cepalgia
2. Klasifikasi Cepalgia ICHD II IHS

• Migren

Primer • Tension Type Headache

• Nyeri Kepala Klaster
• Nyeri Kepala Primer Lainnya

• Trauma Kepala / Leher

• Vaskuler Kranial / Servikal

Sekunder •
•
•
Nonvaskuler Intracranial
Infeksi
Hemostasis
• Psikiatri

• Kranial
Neuralgia • Sentral
• Fasial Primer
3. Pemeriksaan penunjang pasien cepalgia
 Kemungkinan Kondisi Permintaan
Stroke Akut Atau Perdarahan Ct
Aneurisma MRA Atau CT Angiogram
Cerebral Venous Thrombosis MRI Dan MRA Atau CT Atau CT Angiongram
Multiple Sklerosis Mri
Infeksi Pungsi Lumbal
Temporal Arteritis Tingkat Sedimen Elektrolit, C-reaktiv Protein
Kejang Eeg
Keracunan Karbon Monoksida Karboksihemoglobin
Tumor Sistem Saraf Pusat Ct
Feokromositoma Urin 24 Jam Metanefrin, CT Abdomen
 4. Alasan dilakukan pencitraan pd ps

TIDAK PERLU
Anak dengan Nyeri Kepala Berulang Tanpa NYERI KEPALA AKUT:
Kelainan Neurologis
• Nyeri Kepala Sangat
Berat
• Belum Pernah Dialami
CURIGA SOL Sebelumnya
• Sakit Kepala <1 Bulan • Demam
• Tidak Ada Riwayat Keluarga Migren • Gejala Rangsang
• Pemeriksaan Neurologis Abnormal Meningeal
• Gangguan Gait • Riwayat Trauma Kepala
• Kejang
NYERI KEPALA KRONIK :
≠
• Nyeri Kepala Menetap <6 Bulan  Pengobatan
• Nyeri Kepala Kronis Progresif (↑Sering Dan ↑ Berat)
• Nyeri Kepala Disertai Gejala Neurologis Abnormal
 Edema Papil, Nistagmus, Gangguan Gerak Bola Mata,
Gangguan Gait, Dan Gangguan Motorik Berupa
Kelumpuhan Atau Adanya Refleks Patologis
• Nyeri Kepala Menetap Tanpa Riwayat Keluarga Migren
• Nyeri Kepala Menetap Disertai Episode Bingung, Disorientasi,
Atau Muntah
• Nyeri Kepala  Anak Terbangun Dari Tidur / Bangun Tidur
• Riwayat Keluarga Atau Riwayat Medis
• Lesi Susunan Saraf Pusat