CASE REPORT

Pembimbing:
dr. Oktadoni Saputra, MMedEd, M.Sc., Sp.A
dr. Ismi Citra Ismail, Sp.A(K)

KELOMPOK 5
Aulia Fasya
Gusti Agung Putu Yogy Veda A
Karunia Santi
Muhammad Yusha Akbar
Nabilah Amirah Salsabila

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD Dr. H ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
2022
 Identitas Pasien :
Nama : An. KDD
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 14 tahun 10 bulan
Alamat : Natar, Lampung Selatan
No. RM : 00.68.04.71

Identitas Ibu Identitas Ayah

Nama : Ny. W Nama : Tn. B

Usia : 48 tahun Usia : 51 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
 Anamnesis
Keluhan Utama
• Kejang dan penurunan kesadaran 2 hari
SMRS
Keluhan Tambahan
• Demam hilang timbul, Penurunan nafsu
makan sejak ±1 bulan dengan penurunan
berat badan ± 5 kg dalam 1 bulan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat benjolan pada leher kanan. Benjolan semakin lama
2 tahun SMRS
semakin membesar dan tidak nyeri.

4 bulan SMRS Benjolan pecah dan keluar cairan berwarna putih.

• Pasien lemas dan pucat

2 bulan SMRS • Direncakan untuk cek sputum di puskesmas, namun tidak
dilakukan
• Mengalami penurunan nafsu makan, demam, penurunan
berat badan ± 5 kg dan disertai nyeri kepala.
1 bulan SMRS • Bicara pelo yang semakin memburuk hingga pasien tidak
mampu berbicara
• Kesadaran pasien semakin menurun

2 hariSMRS Kejang yang berlangsung 5 menit dengan frekuensi 4 kali

sehari
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien anak perempuan usia 14 tahun 10 bulan masuk ke RSAM dengan

keluhan penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS. Penurunan kesadaran
didahului oleh kejang yang berlangsung 5 menit dengan frekuensi 4 kali
sehari, dengan posisi kejang mata ke atas, kepala kaku ke kanan, tangan
kanan menekuk kaku dan tangan kiri dan kedua kaki kelonjotan. Kejang
terjadi berulang, pasien tidak sadar selama kejang.
 Riwayat Penyakit Sekarang

2 tahun SMRS pasien memiliki riwayat benjolan pada leher kanan. Benjolan
semakin lama semakin membesar dan tidak nyeri. 4 bulan lalu, benjolan
pecah dan keluar cairan berwarna putih. Dalam kurun waktu 2 bulan terakhir,
pasien lemas dan terlihat pucat. Lalu pasien dan keluarga memutuskan
berobat ke RS Bhayangkara dan disana dikatakan pasien curiga terkena TB.
Lalu pasien diarahkan untuk ke puskesmas dan memeriksakan dahaknya.
Karena pasien tidak batuk, keluarga menunggu hingga pasien batuk dan
mengeluarkan dahaknya sampai 1 bulan.
 Riwayat Penyakit Sekarang

Dalam kurun waktu 1 bulan SMRS pasien mengalami penurunan nafsu

makan, demam, penurunan berat badan ± 5 kg dan disertai nyeri kepala.
Demam hilang timbul. Keluhan nyeri kepala yang semakin memberat. Sudah
diberikan pengobatan paracetamol, tetapi tidak kunjung membaik. Lalu
muncul keluhan bicara pelo yang semakin memburuk hingga pasien tidak
mampu berbicara. Kesadaran pasien semakin menurun, pasien hanya
mampu membuka mata dan menggerakan tangan dan kaki secara lemah.
Riwayat batuk kronik tidak ada, riwayat trauma kepala tidak ada. Paman
pasien dalam pengobatan TB tidak diketahui bta positif atau negatif.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien memiliki riwayat benjolan di leher 2 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Paman pasien memiliki riwayat TB paru yang tidak diketahui hasil BTA nya.

Riwayat Kehamilan

Ibu G3P2A0, hamil saat berusia 33 tahun. Ibu rutin ANC tiap bulannya, vaksin TT
2 kali. Riwayat mengalami sakit atau mendapatkan perawatan di fasyankes selama
kehamilan disangkal.
 Riwayat Persalinan

Bayi lahir spontan pervaginam pada 27 juli 2007, cukup bulan, langsung menangis,
kemerahan dan bergerak aktif. Berat badan lahir: 3300 gram panjang badan
lahir: 48 cm

Riwayat Imunisasi
BCG : 1 kali (0)
DPT : 3 kali (2,3,4)
Campak : 1 kali (9)
Hepatitis : 4 kali, (0,2,3,4)
Polio : 4 kali (0,2,3,4)

Booster
Campak : 18 bulan
Kesimpulan : Imunisasi sesuai rekomendasi pemerintah lengkap.
 Riwayat Makan

0 – 6 bulan : ASI 8x/hari.

6 – 9 bulan : Bubur bayi 3x sehari ¼ mangkuk+ susu formula
9-12 bulan : Nasi lunak 3x sehari sebanyak ½ mangkuk dengan
isi nasi, sayur, lauk
1-2 tahun : Makanan keluarga berupa nasi, sayur, dan lauk 3x
sehari sebanyak ½ mangkuk.
2-5 tahun : Makanan keluarga berupa nasi, sayur, dan lauk 3x
sehari sebanyak 1 piring ukuran sedang
6-14 tahun : Makanan keluarga berupa nasi, sayur, dan lauk 3x
sehari sebanyak 1 piring ukuran normal
14 tahun 9 bulan : Makanan keluarga berupa nasi, sayur, dan lauk 1-
2x sehari, beberapa sendok makan.
 Riwayat Tumbuh Kembang
Tumbuh kembang sesuai dengan usia

Riwayat Lingkungan
Ventilasi rumah hanya di depan rumah dan pintu belakang, pencahayaan kurang.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Tingkat kesadaran : Somnolen (E4V2M5)

Heart Rate
SpO2
118x/menit
98%

Respiration Rate Temperature

30x/menit 38,2o C
Status Gizi

Pasien An. KDD

Usia : 14 Tahun 10 bulan
BB : 40 kg
TB : 155 cm

BB/U : Persentil 5

TB/U : Persentil <25

BB/TB : 40/44 x 100 = 90% (Gizi Cukup)

BMI/U : Persentil 5 > 10

P S D

50t 108 64
h

90t 121 78
Tekanan darah : 110/55 mmHg
h
Sistol : P 50-90
Diastol : P <50
95t 125 82
Interpretasi : Tekanan darah Normal
h

99t 132 89
h
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, benjolan (-), tidak tampak jejas
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nistagmus (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Hidung : Deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-), tampak jejas sikatrik

 Thorax:
I : Normothorak, pergerakan nafas simetris, retraksi intercostal (-)
P: Fremitus taktil simetris
P: Sonor
A: Rhonki (+/+), BJ I dan BJ II dbn, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen:
I: Datar, lesi (-)
A: BU (+) 6x/m
P: Timpani seluruh lapang abdomen
P: Massa (-), nyeri (-), organomegali (-)

• Ekstremitas superior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik
• Ekstremitas inferior: Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik
☺
Pemeriksaan
Fisik
Status Generalis

Pemeriksaan motorik
• Kekuatan : sulit dinilai
• Gerakan : Terbatas di keempat ekstremitas
• Tonus : normotonus
• Klonus : (+/+)

Pemeriksaan Sensorik
• Anastesi : sulit dinilai
• Hipoestesi : sulit dinilai
☺
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan Motorik

Reflek Fisiologis Reflek Patologis

• Refleks bisep : (+3/+3) • Refleks babinski : (-/-)
• Refleks trisep : (+3/+3) • Refleks chaddcok : (-/-)
• Refleks patella : (+3/+3) • Refleks oppenheim : (-/-)
• Refleks achilles : (+3/+3) • Refleks gordon : (-/-)
• Refleks gonda : (-/-)
• Refleks schaeffer : (-/-)

1
☺
Pemeriksaan
Fisik
Status Generalis

Rangsang Meningeal
• Kaku kuduk : (+)
• Lasseque sign : (-)
• Kernig sign : (+)
• Brudzinski I : (-)
• Brudzinksi II : (-)
Pemeriksaan Laboratorium

Kesan : Kesan: Anemia dan hasil

LED meningkat, limfosit, segmen dan
monosit menurun menandakan tubuh
sedang mengalami peradangan salah
satu penyebabnya bisa karena infeksi.
Kesan : SGOT dan SGPT meningkat menandakan ada
gangguan kerja hati
Pemeriksaan lain
● Hasil Ct Scan Slice Kepala/Brain
● Hasil Rontgen Thorax (30/05/2022) (03/06/2022)

● Kesan : TB paru milier, Radiography cor dalam

batas normal ● Kesan : Cerebritis nucelus lentifornis
Resume
2 tahun SMRS 2 bulan SMRS 1 bulan SMRS 2 hari SMRS

•Benjolan pada •Pasien •Penurrunan •Kejang

leher kanan. memiliki nafsu makan •Penurunan
Semakin keluhan lemas •Penurunan BB kesadaran
membesar & dan pucat ± 5 kg setelah kejang
tidak nyeri. dibawa berbat •Demam
•Benjolan ke RS di berulang
pecah 4 bulan diagnosa TB •Nyeri kepala
yll dan dianjurkan makin
untuk memberat
memeriksakan
•Bicara pelo
dahak (pasien
tidak batuk •Kelemahan
sehingga tangan dan
keluarga tidak kaki
bisa
memeriksakan
dahaknya)

Riwayat kontak dengan

pasien TB BTA tidak
diketahui (paman pasien),
Resume
Pemeriksaan Fisik Laboratorium Radiologi

• Kesadaran pasien • Kesan Anemia • Rontgen thorak :

somnlen (GCS 11) normositik TB paru milier
• Takipnea normokrom • CT-Scan :
• Leher : jaringan dengan Cerebritis nucelus
sikatrik di leher peningkatan LED, lentifornis
sisi kanan netrofil segmen bilateral, Lobus
• Thorak : rhonki dan limfosit temporalis dextra
basah kasar (+/+) dan lobus
• Status neurologis : temporoparietalis
spasitas sinistra
extremitas superir ventriculomegaly
dextra, kaku
kuduk (+), kernig
sign (+), tonus
klonus (+)
1. Penurunan kesadaran Problem
2. Kejang
3. Penurunan BB
4. Spasitas pada ekstremitas
5. TB paru
6. Anemia normositik normokromik ec penyakit kronik

Diagnosis Banding Diagnosis Kerja

1. Meningoensealitis ec. Virus Meningoensealitis tuberculosa
2. Meningoensefalitis ec. Bakteri
Non-TB
Tatalaksana Medikamentosa
P/ ● Terapi cairan
1. Ceftriaxone 2 gr/12 jam Kebutuhan cairan (Holiday Segar) :
2. Phenitoin 100 mg/12 jam 1900cc/24 jam
3. Dexamethasone 5 mg/ 6 jam Diberikan ±800 cc per oral (±50%),
4. Ranitidin 40mg/12 jam sisanya 1,100 cc diberikan secara
5. Isoniazid 300 mg parenteral dengan pemilihan cairan
6. Rifampicin 600 mg KaEN 3B, dengan jumlah 15 tpm
7. Pirazinamid 1200 mg (makro)
8. Etambutol 800 mg ● O2 Nasal canul

Tatalaksana Non Medikamentosa

Monitoring TTV
Pantau tingkat kesadaran
 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
 FRAMEWORK OF THINKING
Risk Factor Riwayat kontak TB (+) dari paman yang tidak diketahui hasil BTA nya.

Problem Kejang Penurunan kesadaran Penurunan berat badan

Diagnostic Meningoensefalitis TB
• Ceftriaxone 2 gr/12 jam
• Phenitoin 100 mg/12 jam
• Dexamethasone 5 mg/ 6 jam
Therapy • Ranitidin 40mg/12 jam
• Isoniazid 300 mg
• Rifampicin 600 mg
• Pirazinamid 1200 mg
• Etambutol 800 mg

Prognosis 1. Quo Ad Vitam : Dubia ad Malam

2. Quo Ad Sanationam : Dubia ad malam
3. Quo Ad Functionam : Dubia ad malam
Follow-up
TINJAUAN PUSTAKA
Meningoensefalitis Tuberculosa
Meningoensefalitis tuberkulosis adalah
peradangan pada meningen dan parenkim otak
yan disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosa

(Rianawati dan Munir, 2017).

 Epidemiolgi
Angka kejadian 5,2% dari seluruh kasus
penyakit TB ekstra pulmoner dan 0,7% dari
seluruh kasus TB. Lebih sering terjadi pada
anak-anak dari pada orang dewasa.
Keterlibatan susunan saraf pusat merupakan
manifestasi tuberkulosis ekstrapulmonal
yang paling mengancam jiwa.
(Rianawati dan Munir, 2017).
Etiologi
Bakteri penyebab timbulnya
meningoensefalitis tuberculosis adalah
Mycobacterium tuberculosis, bakteri aerob
gram positif berbentuk batang dengan
hematoxylin dan eosin (H dan E) karena
memiliki dinding sel yang tebal berisis
lipid, peptodoglikan dan arabinomananns.
Patogenesis

Mycobacterium dalam Terbentuk respon

Terbentuk tuberkel dari
bentuk droplet terhirup imunitas selular, makrofag
dan mencapai alveolus makrofag teraktivasi

Tuberkel yang berlokasi

Makrofag tidak dapat dipermukaan otak yang
memfagositosis Penyebaran secara hematogen berdekatan dengan ruang sub
sehingga terjadi lisis keseluruh tubuh arakhnoid dan terletak sub
ependimal disebut sebagai
makrofag fokus rich

Reaktivasi dan ruptur dari

M. Tuberculosis akan fokus rich akan menyebabkan
membentuk lesi yang Terbentuknya kompleks pelepasan basil Tuberkulosis
disebut focus primer primer gohn dan antigennya kedalam ruang
sub arachnoid atau sistem
gohn ventrikel,
 Manifestasi klinis
● Batuk ≥ 2 minggu
● Demam ≥ 2 minggu
● BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
● Lesu/malaise ≥ 2 minggu

Manifestasi infeksi TB di susunan saraf pusat (SSP) secara patologi dapat berupa gejala :

● Nyeri kepala ● Defisit neurologis

● Demam seperti kaku kuduk,
● Penurunan berat badan paresis saraf kranial
● Penurunan kesadaran dan hemiparesis
● Muntah
● Kejang
 Pemeriksaan penunjang

Deteksi basil tuberkulosis dengan pemeriksaan Pada CT scan didapatkan

Cairan serebrospinal (CSS) ● Peningkatan meningeal basal
● Ziehl-Neelsen ● Infark
● Kultur ● tuberkuloma,
● Tes cepat molecular ● abses tuberkulosis,
● hidrosefalus.
Analisis CSS menunjukkan
● Peningkatan sel (jumlah sel >5), dominansi
limfosit
● Peningkatan protein
● Rasio antara glukosa CS dan serum < 50%.
Diagnosis Banding Meningoensefalitis non TB

Virus Bakteri Parasit Fungi

•Togaviridae • Protozoa : Plasmodium
•Morbilivirus • Haemophilus influenza • Criptococcus
falciparum, Toxoplasma
•Picornaviridae • Streptococcus gondii, Naegleria fowleri neoformans
•Retroviridae pneumonia (Primary amebic • Coccidiodes immitis
•Bunyaviridae • Streptococcus grup B meningoencephalitis), • Histoplasma
•Orthomyxoviridae Granulomatous amebic capsulatum
•Reoviridae
• Listeria encephalitis
•Herpesviridae monocytogenes • Helminthes : Taenia • Candida species
•Paramyxoviridae • Escherichia coli solium, Angiostrongylus • Aspergillus
•Arenaviridae • Staphylococcus aureus cantonensis • Paracoccidiodes.
•Rhabdoviridae • Rickettsia : Rickettsia
•Adenoviridae ( Rocky Mountain)

Negara berkembang : herpes simplex type-1 (HSV-1), virus gondok, enterovirus, herpes zooster, adenovirus dan virus Epstein –Barr
 Tatalaksana
Tuberkulosis paru dan ekstraparu ditatalaksana dengan regimen antituberkulosis
yang sama yaitu rifampisin, isoniazid, pirazinamid, etambutol selama 2 bulan
fase intensif dan rifampisin, isoniazid selama 10 bulan fase lanjutan
(2RHZE/10RH).

Para ahli merekomendasikan pemberian terapi obat anti tuberkulosis pada meningitis
tuberkulosis selama minimal 9 sampai 12 bulan. WHO dan PDPI
mengklasifikasikan meningitis tuberkulsosis ke dalam kategori I terapi tuberkulosis.
Dosis OAT pada anak anak

Obat Dosis

7-15 mg/kgBB max 300

Isoniazid
mg/hari
10-20 mg/kgBB max 600
Rifampisin
mg/hari
30-40 mg/kgBB max 2000
pirazinamid
mg/hari
15-25 mg/kgBB/hari max
etambutol
1000 mg/hari
Kortikosteroid injeksi pilihan yaitu deksametason 0,3-0,5 mg/kgBB/hari
setiap 4-6 jam ekuivalen dengan prednisolone 2-4 mg/kgBB/hari
Diberikan selama 6-8 minggu dengan tapering 2-4 minggu setelahnya.

Pemberian kortikosteroid dapat menekan respons inflamasi dalam ruang

subaraknoid sehingga mengurangi risiko edema serebral, peningkatan
tekanan intrakrania, gangguan aliran darah otak, vaskulitis, dan cedera
neuron.
Terapi Meningitis Bakterial non Tuberkulosa
Usia 1-3 bulan
Ampisilin 200-400 mg/kgBB/hari
IV dibagi menjadi 4 dosis
ditambah cefotaxim 200-300
m/kgBB/hari IV dibagi dalam 4
dosis
Ceftriakson 100 mg/kgBB/hari
IV dibagi 2 dosis.
Usia > 3 bulan
cefotaxim 200-300 m/kgBB/hari
IV dibagi dalam 4 dosis
ceftriakson 100 mg/kgBB/hari IV
dibagi 2 dosis
Ampisilin 200-400 mg/kgBB/hari
IV dibagi dalam 4 dosis dan
kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari
dibagi dalam 4 dosis
ANALISIS KASUS
Anak perempuan usia 14 tahun 10

Riwayat kontak erat dengan Pemeriksaan : rhonki pada

penurunan kesadaran sejak
2 hari SMRS didahului
kejang ± 30 detik dalam
keadaan tidak sadar.
1 bulan SMRS nafsu makan
paman pasien yang auskultasi thorax, spastik
berkurang, riwayat demam,
menderita tuberculosis pada ekstremitas superior,
penurunan berat badan ± 5
dengan hasil BTA yang tidak dan foto thoraks gambaran
kg dalam 1 bulan.
jelas. sugestif TB milier.

skoring tuberkulosis pada anak didapatkan bernilai 4, yaitu ditemukannya kontak Tb berdasarkan
laporan keluarga, demam yang tidak diketahui penyebabnya dan gambaran thoraks paru sugestif TB milier.
Skoring <6 , berdarkan alur diagnosis TB Paru anak TB anak klinis (Kemenkes,2016)
Pada pemeriksaan fisik ditemukannya kaku kuduk, kernig sign dan klonus.
Lalu pada pemeriksaan radiologis ditemukan inflamasi pada parenkim
otak (cerebritis) dan ventrikulomegaly.

tanda tanda ini khas mengarah

kepada meningitis (trias
meningitis :demam, nyeri
kepala, kaku kuduk).
Kelemahan
Kesulitan anggota
berbicara Selain itu, kriteria confirmed
gerak
encephalitis juga terpenuhi
berdasarkan hasil radiologis
(Aminah, 2013)

demam Nyeri kepala Maka pasien dicurigai terkena

meningoencefalitis.

Penurunan kejang
kesadaran
Pemeriksaan penunjang
didapatkan hasil LED
meningkat, limfosit, segmen
dan monosit menurun
•mengalami peradangan
salah satu penyebabnya
bisa karena infeksi
(Rahmah, 2016)
Pada pemeriksaan
rontgen thorax didapatkan
kesan tb milier
•gambaran tuberkel halus
(millii) yang tersebar
merata di seluruh
lapangan paru sesuai
gambaran tb milier yang
merupakan tanda bahwa
sudah terjadi penyebaran
secara hematogen ke
seluruh tubuh
(Kowalak,2011).
Pada pemeriksaan ct scan
didapakan kesan cerebritis
• infeksi system saraf
pusat dengan M.
tuberculosis terjadi
leptomeningitis eksudatif
basal atau dalam bentuk
lokal seperti tuberkuloma,
abses, atau cerebritis
(Anja, 2014).

•Adanya TB milier
meningkatkan kecurigaan
diseminasi ke
intracranial.

hasil laboraatorium mengarah ke infeksi meningoencefalitis tuberculosa.

 Terapi Suportif Terapi kausal

• Tirah baring • Terapi meningitis TB :

• menghindari faktor resiko Isoniazid 300 mg, Rifampicin
seperti paparan TB 600 mg, Pirazinamid 1200
mg, Etambutol 800 mg.

Terapi OAT sudah sesuai dengan petunjuk teknis manajemen dan tatalaksana TB anak 2016, dosis harian OAT pada
anak adalah isoniazid 7-15 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari; rifampisin 10-20 mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari;
pirazinamid 30-40 mg/kgBB, maksimum 2000 mg/hari; etambutol 15-25 mg/kgBB/hari, maksimum 1000 mg/hari
(Kemenkes, 2016).

diberikan dexamethasone dengan dosis 5 mg/ 6 jam. Hal ini dikarenakan pemberian kortikosteroid dapat
menekan respons inflamasi dalam ruang subaraknoid sehingga mengurangi risiko edema serebral, peningkatan
tekanan intrakrania, gangguan aliran darah otak, vaskulitis, dan cedera neuron (Cresswell, 2020)
 Terapi suportif diberikan
berupa O2 nasal kanul,
ranitidin 40mg/12 jam, vitamin
B complex 1x10 mg.

Pemberian ranitidin
dikarenakan pasien dalam
kondisi stres akibat penyakit
Meningitis TB yang dapat
meningkatkan produksi asam
lambung, sehingga pasien
diberikan ranitidin 40 mg
injeksi setiap 12 jam.
• Selain itu, obat
pirazinamid, rifampicin
dan isoniazid memiliki
efek samping mual
muntah yang dapat
dicegah menggunakan
pemberian ranitidin.
Terimakasih