CASE REPORT SESSION

Meningitis Bakterialis

Disusun oleh:

Egi Ardhi Saputra

12100117153

Preceptor:

Wiwiek Setyowulan, dr., Sp.A.,M.Kes

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RS MUHAMMADIYAH BANDUNG

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

2018
 BAB I

IDENTIFIKASI KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : An. H

Tanggal Lahir : 1 Mei 2008

Usia : 10 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Logam, Bandung

Status : Anak ke 1 dari 2

Tanggal masuk RS : 9 Mei 2018

2. Identitas Orang Tua

AYAH

Nama : Tn. A

Usia : 34 tahun

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Pendidikan : SMA

IBU

Nama : Ny. A

Usia : 34 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : D3
 Anamnesis

Keluhan utama: Penurunan kesadaran

Orang tua pasien mengeluhkan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak

30 menit SMRS. Keluhan tersebut terjadi secara perlahan diawali gelisah sejak

beberapa jam sebelumnya kemudian pasien tidak sadarkan diri.

Lima belas menit kemudian pasien mengalami kejang. Kejang berupa kaku

seluruh tubuh. Kejang terjadi selama kurang dari 5 menit, dan pasien tidak

sadarkan diri setelah kejang. Sekitar 1 jam kemudian pasien mengalami kejang

lagi dengan karakteristik dan durasi yang sama. Pasien kembali mengalami kejang

beberapa jam kemudian dengan karakteristik yang sama dan durasi yang lebih

singkat. Pasien masih belum sadar hingga beberapa jam kemudian pasien mulai

berbicara meracau. Keluhan tersebut diawali demam dan nyeri kepala yang terjadi

1 minggu sebelumnya. Demam dirasakan naik-turun, tidak terdapat waktu spesifik

kenaikan dan penurunan suhu tubuhnya dan penurunan suhu tubuh dirasa

mencapai suhu normal. Orang tua pasien mengatakan demam tidak terlalu tinggi

namun semakin lama suhu tubuh dirasa mengalami kenaikan. Keluhan juga

disertai muntah sebanyak 2x.

Keluhan penurunan kesadaran tidak disertai dengan leher terasa kaku, dan

perasaan silau. Keluhan demam tidak disertai adanya ruam atau bintik kemerahan

di seluruh tubuh, nyeri perut, nyeri sendi, BAB cair dan keluhan berkemih. Pasien

menyangkal riwayat adanya nyeri atau keluar cairan dari telinga, nyeri kepala

kronis yang semakin memberat, atau penurunan berat badan dengan pola dan

nafsu makan yang baik. Tidak terdapat riwayat berpergian antar pulau selama satu

bulan sebelumnya.
 Pasien sudah mengobati keluhan demamnya ke klinik 5 hari SMRS dan

diberikan obat penurun panas sehingga keluhan panasnya hilang. Pasien juga

dicek darah dan hasilnya tidak mengarah ke penyakit tifoid atau demam berdarah.

Beberapa minggu sebelum demam pasien mengalami batuk dan pilek yang

sembuh sendiri dengan durasi kurang dari 1 minggu. Keluhan kejang baru pertama

kali dirasakan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat pernah dirawat di RS dengan diagnosis

bronkhopneumonia pada saat usia 4 tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat keluhan yang sama seperti yanga dialami pasien.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien dilahirkan dari ibu G1P1 dengan usia kehamilan cukup bulan. Selama

kehamilan ibu rutin melakukan pemeriksaan ke bidan di dekat rumahnya. Pada saat

hamil tidak terdapat riwayat infeksi, penggunaan obat-obatan tertentu selain dari

dokter, atau riwayat trauma. Pasien lahir spontan dibantu dokter anak dengan letak

kepala. Pasien lahir dengan berat 2,7 kg dan panjang 48 cm.

Riwayat Makanan

 0 – 6 bulan : ASI + susu formula

  6 – 10 bulan : ASI + susu formula + MPASI

 10 – 18 bulan : ASI + susu formula + makanan keluarga

 18 bulan – 24 bulan : ASI + makanan keluarga

Riwayat Imunisasi

Bulan

0 Hepatitis B

1 BCG

2 DPT-Hb-Hib 1, Polio 2

3 DPT-Hb-Hib 2, Polio 3

4 DPT-Hb-Hib 3, Polio 4

9 Campak

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Motorik Kasar

o Mengangkat kepala saat telungkup usia 2 bulan

o Telungkup tanpa bantuan usia 4 bulan

o Duduk usia 9 bulan

o Berjalan usia 14 bulan

o Saat ini sudah bisa melompat dengan 1 kaki.

Motorik Halus

o Mengambil benda yang di sodorkan usia 4 bulan

o Mencorat-coret usia 2 tahun

 Verbal

o Saat ini pasien dapat berkomunikasi dengan lancar dengan orang

sekitar.

Sosial

o Pasien memiliki banyak teman sebaya di lingkungan atau pun

sekolahnya.

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda Vital:

 TD : 135/90 mmHg

 Nadi : 157 kali/menit, regular, equal, isi cukup

 Respirasi : 24 kali/menit

 Suhu : 35,7oC

Status Gizi

• Umur : 01/05/2008 ( 10 tahun )

• Berat Badan : 39 kg

• Tinggi Badan : 139 cm

TB/U : di garis 0 SD

BMI/U : (20,1) antara garis 1 – 2 SD

Status gizi baik, perawakan normal

1. Kepala

 Bentuk : Normosefal, tidak ada kelainan bentuk

  Rambut : Hitam, tidak mudah rontok

 Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

 Telinga : Simetris, sekret -/-

 Hidung : Letak normal, PCH (-), sekret -/-, crusta darah -/-

 Mulut : Bibir lembab, mukosa mulut dan lidah basah

 Lidah : Thypoid tounge (-)

2. Leher

 Tidak teraba pembesaran KGB, tidak teraba pembesaran tiroid, tidak

terdapat retraksi suprasternal

3. Thorax

Paru

 Inspeksi : Bentuk simetris, Gerak Simetris, retraksi (-)

 Palpasi : Simetris, fokal fremitus kanan=kiri

 Perkusi : Sonor kanan=kiri

 Auskultasi : VBS kanan=kiri, wheezing -/-, ronkhi -/-

Jantung

 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

 Palpasi : PMI tidak teraba

 Perkusi : Batas jantung normal

 Auskultasi : Bunyi jantung S1- S2, regular murni, gallop (-), murmur (-)

4. Abdomen

 Inspeksi : Datar

 Palpasi : Datar. Lembut, H/L tidak teraba

 Perkusi : Timfani
  Auskultasi : Bising usus (+), normal

5. Anogenital : tidak dilakukan pemeriksaan

6. Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat, sianosis (-)

7. Kulit : Ptechiae (-), jaundice (-)

8. Pemeriksaan Neurologis:

Rangsang meningen:

 Kaku kuduk (-)

 Brudzinski I -/-

 Brudzinski II +/+

 Brudzinski III -/-

 Brudzinski IV -/-

Reflex fisiologis:

 Biseps +/+ normal

 Triceps +/+ normal

 Patellar +/+ normal

Refleks patologis:

 Babinski -/-

 Chaddok -/-

 Oppenheim -/-

 Gordon -/-

Motorik:

5 5

5 5

Sensorik: dalam batas normal

Saraf kranial: dalam batas normal

Resume

Perempuan, 10 th, mengeluhkan penurunan kesadaran progresif. Lima belas

menit kemudian pasien mengalami kejang. Kejang tonik general selama < 5

menit, dan pasien tidak sadar setelah kejang. Sekitar kurang dari 1 jam kemudian

pasien mengalami kejang lagi dengan karakteristik dan durasi yang sama. Pasien

kembali mengalami kejang beberapa jam kemudian dengan karakteristik yang

sama dan durasi yang lebih singkat. Beberapa jam kemudian kesadaran pasien

menjadi delirium.

Keluhan penurunan kesadaran diawali demam yang terjadi 1 minggu

sebelumnya. Demam dirasakan naik-turun, tidak terdapat waktu spesifik kenaikan

dan penurunan suhu tubuhnya dan penurunan suhu tubuh dirasa mencapai suhu

normal. Orang tua pasien mengatakan demam tidak terlalu tinggi namun progresif.

Keluhan juga disertai adanya riwayat nyeri kepala dan muntah sebanyak 2x.

Beberapa minggu sebelum demam pasien mengalami batuk dan pilek yang

sembuh sendiri dengan durasi kurang dari 1 minggu. Keluhan kejang baru pertama

kali dirasakan.

Pemeriksaan Fisik:
Tanda Vital
 TD : 135/90 mmHg
 Nadi : 157 kali/menit, regular, equal, isi cukup
 Respirasi : 24 kali/menit
 Suhu : 35,7oC
Brudzinski II +/+

Diagnosis Kerja
 Meningitis Bakterialis

4. Tatalaksana

1. Kebutuhan cairan (Holiday Segar)

BB = 37kg
Kebutuhan cairan =
100 x 10 = 1000
50 x 10 = 500
20 x 19= 380
Total kebutuhan cairan : 1.880 ml
1880:72 = 13 gtt/menit makro
Makro: 154/3= 50 gtt/menit makro
Pada pasien kaen 1B 8gtt/menit makro, berarti jumlah cairan sisanya
dianjurkan untuk diminum
2. Darah serial (Hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit, hitung jenis)

3. Observasi TTV setiap 4 jam

Kebutuhan Nutrisi :

 Kebutuhan kalori (Recommended Dietary Allow)

39kg x 40 kkal = 1.560kkal

Medikamentosa

- Valisanbe 5mg IV

- Dexamethason 1amp IV

- As. Tranexamat 250mg IV

- Manitol 200ml IV

- Ceftriaxone 1x2gr IV

- Omeprazol 2x20mg IV

- Dulcolax supp
- Breathy nasal drop 3x1 tetes

5. Edukasi

 Edukasi tentang penyakit ke keluarga

 Edukasi tentang treatment yang diberikan

6. Prognosis

 Quo ad vitam : Ad bonam

 Quo ad functionam : Dubia Ad bonam

 Quo ad sanationam : Dubia Ad bonam

7. Follow up
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi
Meningitis Bakterialis adalah suatu peradangan selaput jaringan otak dan
medulla spinalis yang disebabkan oleh bakteri pathogen. Peradangan tersebut
mengenai araknoid, piamater; dan cairan serebrospinalis. Peradangan ini dapat meluas
melalui ruang subarachnoid sekitar otak, medulla spinalis, dan ventrikel. Penyakit ini
menyebabkan angka kematian yang cukup tinggi (5-10%).

II. Etiologi
 Usia <1 bln : E. Coli, Streptokokus Grup B, L. Monocytogenes
 1-3 bln : E. Coli, S. Grup B, L. Monocytogenes, H. Influenzae type b, S.
Pneumoniae
 3 bln – 18 th : H. Influenzae, N. Meningitidis, S. Penumoniae

Pada pasien kemungkinan diakibatkan oleh H. Influenzae, N. Meningitidis, S.

Penumoniae

III. Faktor Risiko

 Usia muda
 Daya tahan tubuh yang kurang
 Kontak dengan penderita
 Lingkungan yang padat
 Status ekonomi yang kurang
 Ras Hitam

Pada pasien ini: usia muda dan lingkungan yang padat

IV. Manifestasi klinis

 Manifestasi Klinis Bervariasi bergantung pada usia, lama sakit sebelum
berobat, dan daya tahan penderita
  Neonatus: gejala mungkin minimal dan menyerupai sepsis, seperti malas
minum, letargi, distres pernapasan, ikterus, muntah, diare, hipotermia,
kejang (40% kasus), ubun-ubun besar menonjol (33,3% kasus). Tanda
rangsang meningen seperti kaku kuduk biasanya tidak ditemukan pada
anak < 2 tahun.
 Anak lebih besar: dapat timbul akut atau insidious, berupa demam,
kejang, mual-muntah, anoreksia, sakit kepala, nyeri punggung, fotofobi,
kaku kuduk, serta tanda gangguan status mental seperti gelisah, letargi,
dan kesadaran ↓ Manifestasi klinis lain: defisit neurologik fokal, edema
otak, paralisis saraf kranial, syok septik, artritis septik, dll.

Pasien mengeluhkan gejala demam dan nyeri kepala sejak 1 minggu lalu, kejang
sebanyak 3x dengan durasi kurang lebih 5 menit, mual-muntah 2x, gelisah dan
penurunan kesadaran. Brudzinski II +/+

V. Patogenesis
Pada pasien ini, diawali dengan batuk pilek (infeksi saluran pernapasan atas) beberapa
minggu yang lalu. Kemudian berlanjut ke bacteremia hingga menginfeksi meningens,
menyebabkan edema interstitial. Kemudian muncul manifestasi TTIK di awal, yaitu
mual muntah, nyeri kepala dan penurunan kesadaran.

VI. Pemeriksaan Penunjang

 Analisis LSS
 Warna keruh. Protein ↑
 Jumlah sel leukosit dan hitung jenis
i. Jumlah sel leukosit pada usia >3 bl adalah 6/mm3 dan tidak
mengandung PMN. Pada meningitis bakterialis terjadi
pleiositosis, biasanya >1.000/mm3 dengan predominasi PMN.
Pada bentuk atipik, pleiositosis biasanya 1 berarti sangat
mendukung kemungkinan meningitis bakterialis
 Kadar glukosa LSS: terjadi hipoglikorazia (kadar gula LSS rendah); pada
kebanyakan kasus rasio kadar gula LSS: gula darah
 Kadar protein: kadar protein ↑ >200 mg/mm3 (100–500 mg/mm3 )
 Preparat langsung (pewarnaan gram)
 Bila dilakukan dengan baik, hasil pemeriksaan konsisten dengan hasil
biakan
 Pewarnaan dengan tinta india dipertimbangkan bila kriptokokus diduga
sebagai penyebab meningitis bakterialis pada anak defisiensi sistem
imun
 Biakan
i. LSS harus dibiakkan dalam media agar, agar darah, agar coklat,
media Fildes, atau media Leventhal. Karena pemerik- saan
biakan memerlukan waktu maka diagnosis sangat bergantung
pada analisis hasil pemeriksaan sebelumnya di atas
 PCR
 Rapid diagnostic test: untuk menilai infeksi bakteri secara cepat,
misalnya counter current immunoelectrophoresis (CIE), tes aglutinasi
lateks (B-III), ELISA, dsb.
  CRP: untuk membedakan apakah penyebab meningitis adalah bakteri
atau virus
 Pencitraan
 Foto Rontgen toraks, tulang tengkorak, sinus, tulang belakang
 CT-scan dilakukan atas indikasi

Pada pasien ini dilakukan CT-Scan untuk mencari kontraindikasi LSS

VII. Tatalaksana
 Analisis yang tepat dan segera dari pemeriksaan klinis dan temuan
dari pemeriksaan LSS merupakan hal yang krusial dalam
pengelolaan penderita.
 Antibiotik segera diberikan sesudah diagnosis meningitis bakterialis
ditegakkan
 Medikamentosa
 Diawali dengan terapi empiris, kemudian disesuikan dengan hasil biakan
dan uji resistensi. (lihat algoritme)
 Terapi empirik antibiotik
 -Usia1-3 bulan : - Ampisilin 200-400 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 4
dosis + sefotaksim 200-300 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis, atau
- Seftriakson 100 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 2 dosis- Usia > 3
bulan : - Sefotaksim 200-300 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 3-4 dosis,
atau- Seftriakson 100 mg/kgBB/hari IV dibagi 2 dosis, atau - Ampisislin
200-400 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis + kloramfenikol 100
mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis.
 Jika sudah terdapat hasil kultur, pemberian antibiotik disesuaikan dengan
hasil kultur dan resistensi.
 Deksametason 0,6 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis selama 4 hari.
Injeksi deksametason diberikan 15-30 menit sebelum atau pada saat
pemberian antibiotik.
 Lama pengobatan tergantung dari kuman penyebab, umumnya 10-14
hari
 Bedah
 Umumnya tidak diperlukan tindakan bedah, kecuali jika ada komplikasi
seperti empiema subdural, abses otak, atau hidrosefalus.
 Suportif
 - Periode kritis pengobatan meningitis bakterialis adalah hari ke-3 dan
ke-4. Tanda vital dan evaluasi neurologis harus dilakukan secara teratur.
Guna mencegah muntah dan aspirasi sebaiknya pasien dipuasakan lebih
dahulu pada awal sakit.
 - Lingkar kepala harus dimonitor setiap hari pada anak dengan ubun-
ubun besar yang masih terbuka.
 - Peningkaan tekanan intrakranial, Syndrome Inappropriate Antidiuretic
Hormone (SIADH), kejang dan demam harus dikontrol dengan baik.
Restriksi cairan atau posisi kepala lebih tinggi tidak selalu dikerjakan
pada setiap anak dengan meningitis bakterial.
 - Perlu dipantau adanya komplikasi SIADH. Diagnosis SIADH
ditegakkan jika terdapat kadar natrium serum yang < 135 mEq/L (135
mmol/L), osmolaritas serum < 270 mOsm/kg, osmolaritas urin > 2 kali
osmolaritas serum, natrium urin > 30 mEq/L (30 mmol/L) tanpa adanya
tanda-tanda dehidrasi atau hipovolemia. Beberapa ahli
merekomendasikan pembatasan jumlah cairan dengan memakai cairan
isotoni, terutama jika natrium serum < 130 mEq/L (130 mmol/L).
Jumlah cairan dapat dikembalikan ke cairan rumatan jika kadar natrium
serum kembali normal.
 Pemantauan
 Terapi
i. Untuk memantau efek samping penggunaan antibiotik dosis
tinggi, dilakukan pemeriksaan darah perifer, uji fungsi hati, dan
uji fungsi ginjal bila ada indikasi

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan laboratorium dan kemudian CT-Scan

untuk mengetahui kontraindikasi LSS, namun hasilnya menunjukan
kecurigaan ke arah meningitis. Sehingga diagnosis meningitis langsung
ditegakkan dan mendapat antibiotik empirik seftriakson i.v. Berikan cairan
isotonik. Kemudian diberikan antibiotik untuk penyebab yang belum
dipastikan: seftriakson i.v. min. 10 hari.
VIII. Prognosis
 Meningitis Bakterialis yang tidak diobati biasanya berakhir fatal. Pada
sekitar 30% pasien yang bertahan hidup, terdapat sekuel defisit
neurologik seperti gangguan pendengaran dan defisit neurologik fokal
lain. Individu yang memiliki faktor risiko prognosis buruk adalah pasien
immunocompromised, usia di atas 65 tahun, gangguan kesadaran, jumlah
leukosit CSS yang rendah, dan infeksi pneumokokus. Gangguan fungsi
kognitif terjadi pada sekitar 27% pasien yang mampu bertahan dari
Meningitis bakterialis.

Pada pasien ini:

Ad vitam: ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam
 DAFTAR PUSTAKA

- Pedoman diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak edisi ke-5

- Pedoman pelayan medis Ikatan Dokter Anak Indonesia 2010 jilid 1

- Nelson ilmu kesehatan anak edisi 20

- Centers for Disease Control and Prevention: Meningitis. 2017.

- Meisadona G, Soebroto AD, Estiasari R. Diagnosis dan tatalaksana meningitis

bakterialis. CDK-224. 2015.