LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : An. K : 9 bulan : Laki-laki : Jl. JerukVII/28A RT08/04 Kampung Lemper Lor, Semarang Selatan Nama Ayah Umur Pekerjaan Nama Ibu Umur Pekerjaan Bangsal Masuk RS : Tn. Heri : 30 : swasta : Ny. Endah : 25 : Ibu rumah tangga : Parikesit : 19 Juni 2010

B. DATA DASAR 1. Anamnesis ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 19 Juni 2010 pukul 18.30 WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama : sesak nafas Keluhan tambahan : batuk dan pilek

Riwayat Penyakit Sekarang : Sebelum masuk rumah sakit : 2 hari pasien batuk dan pilek, batuk disertai dahak tapi tidak panas. Setelah batuk terus-terusan, tiba-tiba sesak nafas dan disertai bunyi ngik-ngik. Anak tidak bisa makan, minum dan lebih senang duduk. Anak baru pertama kali mengalami serangan seperti ini. Oleh orang tua dibawa ke bidan tetapi tidak ada perubahan.

1 hari keluhan masih sama dan sesak nafas semakin berat jika anak menangis. Oleh karena itu orang tuanya membawa anak ke RSUD Kota Semarang untuk berobat.

Setelah masuk rumah sakit : Setelah masuk rumah sakit, anak masih batuk dan pilek. Sesak nafas berkurang setelah di beri nebulizer.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sering batuk jika terkena debu tetapi tidak sampai dirawat dirumah sakit. Riwayat berat badan anak susah naik, sering berkeringat pada malam hari disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu penderita memiliki riwayat alergi debu. Jika terkena debu, ibu bersin hingga hidung bengkak. Riwayat nenek pasien menderita penyakit asma diakui. Riwayat ada keluarga yang menderita TBC disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Anak laki-laki lahir dari ibu G1 P1 A0 hamil 38 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala saat lahir ibu lupa dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu penderita biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke 8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal.

Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir 50 cm, berat badan sekarang11,2 kg, panjang badan sekarang 76 cm. Perkembangan : Senyum Miring Tengkurap Duduk Merangkak : 2 bulan : 3 bulan : 4 bulan : 6 bulan : 8 bulan

Kesan : perkembangan dan pertumbuhan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak : ASI diberikan sejak lahir sampai sekarang. Mulai umur 6 bulan diberi susu formula dan diberi makanan pendamping asi seperti bubur instan. Sekarang di beri bubur dan nasi tim dengan hati ayam.

Kesan : kualitas dan kuantitas makan dan minum cukup

Riwayat Imunisasi : BCG DPT Polio Hepatitis B Campak : 1 bulan, scar ( + ) di lengan atas kanan. : 3 x (2,3,4 bulan) : 3x ( 1,2,4 bulan ) : 3x (2,3,4 bulan) :-

Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap.

3

Riwayat Keluarga Berencana : Ibu penderita tidak mengikuti program KB.

2. Pemeriksaan Fisik Tanggal 19 Juni 2010, pukul 18.30 WIB Anak laki-laki usia 9 bulan, berat badan 11,2 kg, panjang badan 76 cm. Kesan umum : Compos mentis, tampak sesak nafas, rewel, gizi cukup Tanda vital Nadi Laju nafas Suhu : 140 x/ menit : 60 x/ menit : 37 C ( axilla )

Status Internus Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Tenggorok : mesochepale : konjungtiva anemis (-/-) : sekret(-), nafas cuping hidung (-) : discharge ( -) : sianosis (+), karies gigi (-) : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe : faring hiperemis (-)

Dinding thorax Paru I : retraksi Statis Dinamis

: : suprasternal : hemithorax dextra dan sinistra simetris : hemithorax dextra dan sinistra simetris

Pa : sulit dinilai, anak tidak kooperatif Pe : sonor di seluruh lapangan paru Aus: suara dasar : Vesikuler

Suara tambahan : Wheezing +/+ sepanjang ekspirasi. Jantung I

: ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis tidak teraba Pe : Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
4

Batas pinggang Batas kanan bawah Batas kiri bawah clavicula sinistra

: SIC III linea parasternal sinistra : SIC V linea sternalis dextra : SIC V 2 cm medial linea mid

Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal Aus : BJ I-II regular, bising (-) Abdomen I : cembung

Aus : peristaltik (+) normal Pe Pa : timpani(+) : supel, nyeri tekan (-) Hepar : tidak teraba Lien Alat kelamin Anorektal Ekstremitas : tidak teraba

: laki-laki, dalam batas normal : Dalam batas normal : Superior Inferior

Akral dingin Akral sianosis Oedem Capillary refill Kulit

-/-/-/< 2

-/-/-/< 2

: Turgor kembali cepat

Pemeriksaan neurologis : Refleks fisiologis (+) Normal Refleks patologis (-)

3. Pemeriksaan Penunjang Darah Tanggal 19 Juni 2010 pukul 09.10 WIB (hari 1 perawatan) Hb Leukosit
Ht

: 12,2 gr/dl : 10.850 /mm3

: 38,2 %

Darah Tanggal 20 Juni 2010 pukul 09.10 WIB (hari 2 perawatan) Hb Leukosit : 11,9 gr/dl : 8700 /mm3
5

Ht Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit

: 38 % : 0,7% : 0,1% : 36,5 : 49 % : 13,7 %

4. Pemeriksaan Khusus Data Antropometri : Anak laki-laki, usia 9 bulan Berat badan : 11,2 kg

Panjang badan : 76 cm Pemeriksaan status gizi ( Z score ) : WAZ = BB median = 11,2 - 9,2 = 3 (gizi lebih) SD 1

HAZ = TB median = 76-73,6 = 0,9 (Normal) SD 2,6

WHZ = BB median = 11,2 10 = 1,2 (Normal) SD 10

Kesan : Gizi lebih, perawakan normal

C. DIAGNOSIS BANDING 1. Asma bronchial episodik ringan Bronkopneumoni Bronchitis Bronkeolitis Asma bronchial Episodik berat sedang ringan Serangan berat
6

ringan sedang 2. Status gizi lebih

D. DIAGNOSIS SEMENTARA I. II. Asma bronchial episodik ringan serangan sedang Status gizi lebih

E. TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK ) Tx : O2 2 liter ( kanul) + Nebulizer ventolin 1/2

F. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

G. USULAN 1. Pemeriksaan fungsi paru 2. Uji provokasi bronkus 3. Tes cukit (prick test)

H. NASEHAT 1. Sediakan obat pereda sesak berupa bronkodilator agonis di rumah jika sewaktu-waktu terjadi serangan. 2. Bawa ke rumah sakit jika gejala semakin buruk. 3. Hindari faktor alergi yang dapat memperberat serangan asma.

LAPORAN KASUS MINI - CEX ASMA BRONCHIAL

Disusun oleh : Olivia Zulva (01.201.4230) Ike Wahyu Hardisusanti (01.201.4187) Rani Sari Qurniawati (01.206.5258)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2010