LAPORAN KASUS

TUBERKULOSIS MILIER (A19) + TUBERKULOSIS TULANG DAN

SENDI (A18.0) + TUBERKULOSIS KELENJAR (A18.4) + DILATED
CARDIOMIOPATHY

OLEH:
Christa Gisella Pirsouw
2018-84-048

PEMBIMBING:
dr. Sri Wahyuni Djoko, Sp. A

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN ANAK

FK UNPATTI/RSUD DR. M. HAULUSSY AMBON

AGUSTUS 2020
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
IDENTITAS KASUS
Nama : An. X
Umur saat dijadikan kasus : 12 tahun
Jenis kelamin : Lelaki
Alamat : Ambon
Masuk Rumah Sakit : 19 Juli 2020
Mulai dijadikan kasus : 19 Juli 2020

II. ANAMNESIS
Heteroanamnesis diperoleh dari orang tua.
1. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama: Sesak nafas dan batuk
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dialami sepanjang hari
sejak 1 minggu yang lalu. Sebelum sesak, pasien mengalami batuk
sepanjang hari yang meningkat saat malam sampai subuh sejak bulan
april lalu (± 3 bulan) dan memberat sejak 1 minggu terakhir. Batuk
disertai lendir warna kuning, bau tidak jelas, darah tidak ada. Pasien
juga mengalami demam naik turun sejak 1 bulan yang lalu. Muntah
ada jika batuk. Pasien juga mengeluh dada berdebar dan ada keringat
malam. Buang air besar dan buang air kecil baik. Nafsu makan dan
minum biasa, tetapi ada penurunan berat badan. Anak tampak lemas
dan kurang aktif.
2. Riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya
Pasien baru pertama kali mengalami sesak. Sebelumnya pasien pernah
dirawat di RS lain selama 2 minggu pada bulan april lalu dengan
keluhan demam dan batuk tetapi tidak ada perbaikan. Riwayat
pengobatan selama di RS sebelumnya tidak jelas diketahui keluarga.
3. Riwayat kesehatan keluarga

2
 Riwayat keluarga inti (ayah/ibu/saudara kandung) yang mengalami
sesak dan batuk tidak ada.
Kesan: faktor sesak dan batuk pada penderita tidak jelas.
4. Riwayat pribadi/sosial
a. Riwayat kehamilan ibu
Pasien merupakan anak bungsu dari 5 bersaudara. Tidak ada
riwayat keguguran. Selama hamil, ibu pasien selalu kontrol rutin
ke dokter spesialis kandungan dan tidak ditemukan kelainan. Ibu
tidak pernah mengonsumsi obat-obatan, merokok, dan minum
alkohol. Ibu pasien hanya meminum kalsium dan tablet penambah
darah dari dokter spesialis kandungan. Tidak ada riwayat sakit
selama kehamilan.
Kesan: riwayat kehamilan ibu normal
b. Riwayat persalinan
Pasien lahir secara normal di rumah ditolong oleh bidan. Segera
setelah lahir langsung menangis. Berat badan lahir, panjang badan,
lingkar kepala tidak diketahui. Tidak ada kelainan bawaan.
Kesan: riwayat persalinan normal.
c. Riwayat paska-lahir
Penderita dalam keadaan sehat sejak lahir, tidak pernah dirawat di
rumah sakit karena sesak napas ataupun sakit berat lainnya.
Kesan: riwayat paska-lahir normal.
d. Riwayat makanan
Pasien memperoleh ASI eksklusif selama 6 bulan dan dilanjutkan
hingga 12 bulan. Bubur susu diberikan sejak usia 6 bulan, nasi tim
sejak usia 10 bulan, dan makanan dewasa sejak usia 12 bulan.
Kesan: riwayat asupan makanan sesuai kebutuhan harian
e. Riwayat tumbuh kembang
Penderita menegakkan kepala usia 3 bulan, membalikkan badan
usia 4 bulan, duduk usia 8 bulan, merangkak usia 9 bulan, berdiri
usia 12 bulan. Penderita rutin diajak kontrol ke posyandu sehingga

3
 pertambahan berat badan setiap diketahui dengan pasti.
Perkembangan penderita dikatakan baik sesuai dengan teman
sebayanya.
Kesan: perkembangan dan pertumbuhan penderita sesuai usia.
f. Riwayat imunisasi
Penderita dikatakan mendapat imunisasi BCG tidak ada scar,
imunisasi polio, hepatitis B, DPT, MR tidak dilakukan.
Kesan: riwayat imunisasi dasar tidak lengkap.
g. Riwayat kebutuhan dasar anak
Asuh : Kebutuhan penderita akan sandang, pangan, dan papan
cukup terpenuhi. Saat ini, penderita sudah makan nasi, lauk-pauk,
dan sayur-mayur tiga kali sehari ditambah dengan makanan
selingan seperti buah. Penderita bila sakit selalu dibawa ke
puskesmas atau rumah sakit.
Asih : Orangtua sangat menyayangi penderita. Perhatian diberikan
dengan baik oleh orangtuanya. Keluarga tidak pernah
menggunakan kekerasan, baik fisik maupun verbal pada penderita.
Asah : Sejak kecil, penderita diasuh oleh orangtuanya.
Kesan: riwayat kebutuhan dasar anak tercukupi.
h. Keadaan sosial-ekonomi dan lingkungan keluarga
Pasien tinggal bersama kedua orangtua dalam satu bangunan
rumah permanen di perkotaan. Halaman rumah cukup luas,
ventilasi baik, dan lingkungan rumah tidak lembab. Ayah pasien
bekerja sebagai tentara dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga.
Sumber kebutuhan air berasal dari mata air dan sumber penerangan
berasal dari perusahaan listrik Negara (PLN). Hubungan anggota
keluarga dengan keluarga besar dan tetangga baik. Pasien
menggunakan jaminan kesehatan selama menjalani perawatan di
rumah sakit.
Kesan: keadaan sosial-ekonomi keluarga tercukupi, keadaan
lingkungan cukup bersih, sudah menggunakan jaminan kesehatan.

4
III. Perjalanan Penyakit Penderita saat MRS hingga Dijadikan Kasus
Pada 19 Juli 2020 di instalasi gawat darurat rumah sakit, orang tua pasien
mengeluhkan terjadi sesak nafas pada anaknya. Sesak nafas dialami
sepanjang hari dan sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan
disertai batuk sepanjang waktu yang meningkat saat malam sampai subuh
sejak ± 3 bulan yang lalu dan memberat 1 minggu terakhir dan demam
naik turun sejak 1 bulan yang lalu. Muntah ada jika batuk. Anak juga
mengeluh dada berdebar dan ada keringat malam. Anak mengalami
penurunan berat badan. Anak tampak lemas dan kurang aktif. Sebelumnya
anak pernah dirawat di RS lain selama 2 minggu sejak 3 bulan yang lalu
tetapi tidak ada perbaikan. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
tampak sakit berat, kesadaran compos mentis, tekanan darah
110/60mmHg, nadi 145x/menit, laju nafas 28x/menit, suhu 38,70C dan
saturasi oksigen 90% dengan udara ruangan. Konjungtiva pucat, sklera
tidak ikterik, dan tidak tampak sianosis. Edema palpebra tidak ada. Faring
dan tonsil T1/T1 tidak hiperemis, tidak ada detritus dan kripta. Ada
pembesaran kelenjar getah bening di region colli dengan diameter 4-6cm,
yang membentuk luka dan salah satunya discharge. Retraksi subcostal dan
intercostal tidak ditemukan. Suara nafas tambahan ditemukan adanya
rhonki pada kedua lapangan paru. Bunyi jantung I dan II regular, tidak
ditemukan murmur atau bising jantung. Abdomen tampak supel, bising
usus (+) normal, tidak ada nyeri tekan epigastrium. Hepar teraba 2 cm di
bawah Processus xiphoideus dan 2 cm di bawah arcus costae dengan tepi
tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata, tidak nyeri tekan. Lien (limpa)
tidak teraba. Ada penonjolan tulang belakang (Gibbus) sejak mei lalu (2
bulan). Ekstremitas akral hangat, tidak ada sianosis. Anak sulit berdiri dan
berjalan pincang, ditemukan adanya edema pada kaki kiri, tidak nyeri.

5
 Pretibial pitting (+). Status antropometri diperoleh berat badan (BB): 31
kg, tinggi badan (TB): 130 cm, berat badan ideal (BBI): 40 kg, lingkar
kepala 43 cm, status gizi kurang berdasarkan berat badan menurut standar
persentil 50 kurva CDC 2000. Hasil pemeriksaan darah rutin, Hb 4g/dL,
adanya peningkatan monosit dan albumin 1,3g/dL. Pada pemeriksaan
kultur bakteriologis ditemukan kuman Mycobacterium tuberculosis.
Pemeriksaan foto rontgen thorax AP/Lat ditemukan adanya gambaran TB
milier. Pemeriksaan elektrokardiografi, adanya pemanjangan gelombang
P. Pasien didiagnosis dengan Tuberkulosis milier + Tuberkulosis tulang
dan sendi. Terapi obat diberikan saat pasien tiba di instalasi gawat darurat
sesuai dengan gejala. Monitoring yang perlu dilakukan mencakup tanda
vital, kesadaran.

IV. DATA OBJEKTIF SAAT DIJADIKAN KASUS (1 JUNI 2020)

PEMERIKSAAN FISIS

a. Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Nadi : 145 kali/menit, teratur, isi cukup
Respirasi : 28 kali/menit, teratur
Suhu aksila : 38º C
Saturasi Oksigen : 90%

b. Status General
Kepala : Bentuk normal, tidak terdapat tanda perdarahan seperti
hematom.
Rambut : Hitam dan kokoh, tidak terdapat flag sign.
Wajah : Tidak ada kelainan, tidak ada edema dan tidak tampak ada
fasies sindrom tertentu, tidak tampak old man face.
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, celah kelopak
mata kanan dan kiri normal, kedua pupil bulat diameter 2

6
 mm, reflek cahaya kedua pupil normal dan isokor, tak ada
deviation conjugee maupun strabismus, edema palpebra
tidak ada.
Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sekret.
Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada sianosis, mukosa
tidak hiperemi, tidak ada sekret, dan tidak ada epistaksis.
Tenggorok : Faring tidak hiperemi, tonsil tidak membesar dan tidak
hiperemi.
Mulut : Sianosis tidak ada, gusi tidak ada perdarahan, celah palatum
tidak ada, tidak ada petekie pada palatum durum dan
mukosa mulut.
Leher : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada regio colli
dengan diameter 4-6cm dan salah satu berbentuk luka borok
dengan adanya discharge
Dada
Jantung :
Inspeksi : Tidak tampak adanya precordial bulging, iktus cordis dan
denyut epigastrium tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba di sela iga ke-4 pada perpotongan dengan
garis midklavikula kiri, tidak kuat angkat, tidak teraba thrill,
tidak teraba adanya left ventricle impuls dan right ventricle
heave.
Perkusi : Batas kanan jantung: parasternal kanan, batas kiri jantung
pada garis midklavikula kiri, batas atas jantung: sela iga
kedua kiri, batas bawah jantung terletak pada sela iga
keempat kiri.
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, M1>T1 dan A2>P2, tidak
didapatkan adanya murmur.
Paru :
Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat diam maupun bergerak,
retraksi subkostal dan interkostal tidak ada, sela iga

7
 gambang tidak ada. Pada bagian tulang belakang terdapat
adanya penonjolan (Gibbus)
Palpasi : Gerakan dada simetris, fremitus raba didapatkan sama pada
kedua lapangan paru.
Perkusi : Sonor dikedua sisi
Auskultasi : Suara napas vesikuler kanan-kiri, ada rales dan tidak ada
wheezing.
Abdomen :
Inspeksi : Perut tidak tampak distensi, pembuluh darah vena di perut
tidak tampak
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : Hepar teraba 2 cm di bawah arcus costa, 2 cm di bawah
processus xiphoideus, permukaan rata, kenyal, tepi tajam,
tidak nyeri. (just palpable) Limpa tak teraba.
Perkusi : Timpani.
Ekstremitas : Teraba hangat, ada udem pada tungkai kiri, tidak ada nyeri,
pretibial pitting (+), tidak ada sianosis, capillary refill time
1 detik.
Genitalia : Testis teraba pada kedua skrotum, besar normal, kenyal,
tidak teraba massa.
Inguinal : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada regio
inguinal dekstra dan sinistra.
Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak tampak ikterus.

c. Status neurologis
Pemeriksaan neurologis pada keempat ekstremitas atas dan bawah:

Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

Tenaga 5555 5555

Tonus Normal Normal

8
 Tropik Normal Normal

Refleks fisiologis Normal Normal

Refleks patologis Tidak ada Tidak ada

d. Status antropometri berdasarkan WHO

Berat badan (BB) : 31 kg

Tinggi badan (TB) : 130 cm
Berat badan ideal menurut TB : 40 kg
Lingkar kepala (L/K) : 43 cm
BB/U : P 5 – P 10
TB/U :<P5
Status gizi : Gizi kurang (berat badan
berdasarkan persentil 50 kurva CDC
2000)

e. Screening skor TB anak

Tabel 1. Hasil skoring TB anak

No. Parameter Skor

1. Riwayat kontak TB 0
2. Uji tuberkulin 0
3. BB/keadaan gizi 1
4. Demam tanpa sebab jelas 1
5. Batuk 1
6. Pembesaran KGB 1
7. Pembengkakan tulang/sendi 1
8. Foto rontgen thorax 1
Skor Total 6

V. RESUME

9
 Seorang anak laki-laki berusia 12 tahun diantar ibunya dengan keluhan
sesak yang dialami sepanjang hari yang didahului batuk. Sebelum sesak
sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengalami batuk sepanjang hari yang
meningkat saat malam sampai subuh ± 3 bulan lalu disertai lendir warna
kuning, bau tidak jelas, darah tidak ada dan demam naik turun 1 bulan
yang lalu. Muntah ada jika batuk. Pasien juga mengeluh dada berdebar dan
ada keringat malam. Pasien mengalami penurunan berat badan, lemas dan
kurang aktif. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS lain selama 2
minggu sejak 3 bulan yang lalu dengan keluhan demam dan batuk tetapi
tidak ada perbaikan. BAB dan BAK baik.
Pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit berat. Ditemukan
konjungtiva anemis, sklera ikterik tidak ada. Ada pembesaran kelenjar
getah bening di regio colli dengan diameter 4-6cm dan salah satunya
berbentuk luka borok dengan adanya discharge. Terdapat rhonki pada
kedua lapangan paru. Adanya penonjolan tulang belakang (gibbus). Akral
hangat, adanya edema pada kaki kiri, tidak nyeri, pretibial pitting (+).
Pada pemeriksaan kultur bakteriologis ditemukan kuman Mycobacterium
tuberculosis. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah rutin didapatkan
Hb 4g/dL, peningkatan monosit, dan albumin 1,3g/d. Pemeriksaan foto
rontgen thorax AP ditemukan adanya gambaran TB milier. Pemeriksaan
ekg, adanya pemanjangan gelombang P.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Tuberkulosis Milier (A19) + Tuberkulosis Tulang Dan Sendi (A18.0) +
Tuberkulosis kelenjar (A18.4) + Dilated Cardiomiopathy

VII. PERMASALAHAN
a. Saat ini:
Faktor risiko

10
 1. Riwayat imunisasi BCG tidak ada scar. Ingin diketahui, bagaimana
kaitan imunisasi BCG tidak ada scar pada anak dengan risiko TB
dibandingkan dengan yang tidak berisiko TB?
b. Jangka panjang:
1. Prognosis
Pada anak dengan tuberculosis dengan komplikasi ekstraparu,
bagaimanakah angka harapan hidup?
2. Pemberian konseling, informasi, dan edukasi (KIE) kepada
orang tua terkait kondisi penyakit penderita

VIII. RENCANA PENGELOLAAN (PLANNING)

a. Tatalaksana
- Pemberian O2 nasal kanul 1-2 liter per menit
- IVFD kristaloid 7100ml/hari dibagi 3550ml selama jam 8 jam
pertama dan 3550ml selama 16 jam berikutnya
- Transfusi PRC 10ml/kgBB selama 3 jam
- Furosemide 1mg/kgBB IV
- Albumin 1g/kgBB IV
- Ondancentron 0,2mg/kg IV (bila muntah)
- Paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali tiap 4-6 jam (bila demam)
- Isoniazid 10mg/kgBB/hari po
- Rifampisin 15mg/kgBB/hari po
- Pirazinamid 35mg/kgBB/hari po
- Etambutol 20mg/kgBB/hari po
- Prednison 2mg/kgBB/hari po
b. Rencana pemeriksaan penunjang diagnosis
- Pemeriksaan screening HIV dan kelainan metabolic
- Pemeriksaan radiologi foto thoraks untuk pemantauan setelah 1
bulan pengobatan pada TB milier
c. Asuhan nutrisi pediatrik

11
 Nutritional assessment: pemeriksaan antropometri penderita dengan
status gizi kurang. Berdasarkan food recall penderita sebelum sakit
telah memenuhi 90% recommended dietary allowance (RDA).
Penderita makan nasi dengan lauk pauk dan sayur 3 kali sehari dengan
tambahan makanan selingan berupa sup sayur, biskuit, dan buah.
Nutritional requirement: kebutuhan kalori sesuai dengan RDA.
Kebutuhan kalori yang diberikan adalah 100 kkal/kg berat badan
ideal/hari, yaitu 3100 kkal/hari dengan protein 1,5 gram/kg berat
badan/hari, yaitu 46,5 gram/hari. Kebutuhan cairan 1000 ml/hari.
Nutritional route: per oral.
Nutritional selection: diberikan dalam bentuk nasi dan lauk-pauk, 1
porsi tiap 8 jam dengan makanan selingan tiap 12 jam.
Nutritional monitoring: dilakukan pemantauan asupan, toleransi,
akurasi, berat badan.
d. Rencana pemantauan
Pasien tuberculosis dengan kecurigaan adanya komplikasi perlu
diobservasi klinis dan tanda vital laju pernapasan, saturasi oksigen, dan
kesadaran.
e. Pemberian komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE)
1. Komunikasi, informasi, dan edukasi diberikan kepada orangtua
terkait penyakit dan kemungkinan kegawatan yang dapat dialami
pasien.
2. Penderita tuberculosis milier dalam keadaan lanjut dapat terjadi
hipoksia, sepsis sampai gangguan fungsi organ serta syok. Oleh
karena itu, anak perlu terus dikontrol dan diawasi perkembangan
klinisnya selama di rumah. Jika setelah 10 menit tidak ada
perbaikan, segera dibawa ke RS terdekat.

12
IX. PEMANTAUAN SETELAH DIJADIKAN KASUS
Hari
S O A P
Perawatan
Hari I sesak, batuk ada, demam Pemeriksaan fisik : TB milier + TB tulang Monitoring :
19/07/20 ada , makan dan minum dan sendi + TB kelenjar Tanda vital,
Status present:
seperti biasa, muntah jika kesadaran
Kesadaran: kompos mentis. Tanda vital:
batuk, lemas
Tensi: 110/60 mmhg, laju nadi: 145
BAB dan BAK tidak ada x/menit, teratur, isi cukup. Laju napas: 28
keluhan. x/menit, teratur. Suhu aksila: 38,70C.
Status general:
Kepala: normosefal. Mata: konjungtiva
pucat(+); leher: ada pembesaran KGB;
punggung: Gibbus
Ekstremitas: akral hangat pada keempat
ekstremitas, edema (-/+) pretibial pitting
(+), capillary refill time 2 detik.
Hari
S O A P
Perawatan
Hari II sesak, batuk ada, demam Pemeriksaan fisik : TB milier + TB tulang Monitoring :
20/07/20 ada , makan dan minum dan sendi + TB kelenjar Tanda vital,
Status present:
seperti biasa, muntah jika kesadaran
Kesadaran: kompos mentis. Tanda vital:

13
 batuk, lemas Tensi: 110/60 mmhg, laju nadi: 145
x/menit, teratur, isi cukup. Laju napas: 28
BAB dan BAK tidak ada
x/menit, teratur. Suhu aksila: 38,70C.
keluhan.
Status general:
Kepala: normosefal. Mata: konjungtiva
pucat(+); leher: ada pembesaran KGB;
punggung: Gibbus
Ekstremitas: akral hangat pada keempat
ekstremitas, edema (-/+) pretibial pitting
(+), capillary refill time 2 detik.
Hari
S O A P
Perawatan
Hari III Sesak bertambah, batuk Pemeriksaan fisik : TB milier + TB tulang Monitoring :
21/07/20 berkurang, demam tidak dan sendi + TB kelenjar Tanda vital,
Status present:
ada, makan dan minum kesadaran
Kesadaran: kompos mentis. Tanda vital:
seperti biasa, muntah jika
Tensi: 110/60 mmhg, laju nadi: 145
batuk, lemas
x/menit, teratur, isi cukup. Laju napas: 28
BAB dan BAK tidak ada x/menit, teratur. Suhu aksila: 36,70C.
keluhan.
Status general:
Kepala: normosefal. Mata: konjungtiva
pucat(+); leher: ada pembesaran KGB;
punggung: Gibbus

14
 Ekstremitas: akral hangat pada keempat
ekstremitas, edema (-/+) pretibial pitting
(+), capillary refill time 2 detik.
Hari
S O A P
Perawatan
Hari IV Sesak bertambah, batuk Pemeriksaan fisik : TB milier + TB tulang Monitoring :
22/07/20 berkurang, demam tidak dan sendi + TB kelenjar Tanda vital,
Status present:
ada, makan dan minum kesadaran
Kesadaran: somnolen. Tanda vital: Tensi:
seperti biasa, muntah jika
110/60 mmhg, laju nadi: 145 x/menit,
batuk, lemas
teratur, isi cukup. Laju napas: 28 x/menit,
BAB dan BAK tidak ada teratur. SpO2 94% nasal canule. Suhu
keluhan. aksila: 36,70C.
Status general:
Kepala: normosefal. Mata: konjungtiva
pucat(+); leher: ada pembesaran KGB;
punggung: Gibbus
Ekstremitas: akral hangat pada keempat
ekstremitas, edema (-/+) pretibial pitting
(+), capillary refill time 2 detik.
Hari
S O A P
Perawatan
Hari V Sesak bertambah, batuk Pemeriksaan fisik : TB milier + TB tulang Monitoring :

15
 23/07/20 berkurang, demam tidak
ada, makan dan minum
seperti biasa, muntah jika
batuk, lemas, dada berdebar
BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Hari
S O
Perawatan
Hari VI Sesak bertambah, batuk
24/07/20 berkurang, dada berdebar
BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Status present: dan sendi + TB kelenjar Tanda vital,
Kesadaran: somnolen. Tanda vital: Tensi: kesadaran
110/60 mmhg, laju nadi: 150-160 x/menit,
teratur, isi cukup. Laju napas: 40-45
x/menit. SpO2 60% dengan sungkup
rebreathing 6lpm naik jadi 94%, teratur.
Suhu aksila: 36,70C.
Status general:
Kepala: normosefal. Mata: konjungtiva
pucat(+); leher: ada pembesaran KGB;
punggung: Gibbus
Ekstremitas: akral hangat pada keempat
ekstremitas, edema (-/+) pretibial pitting
(+), capillary refill time 2 detik.
A P
Pemeriksaan fisik : TB milier + TB tulang Pasien
dan sendi + TB kelenjar Meninggal
Status present:
+ Dilated
Kesadaran: . Tanda vital: Tensi: -, laju nadi:
cardiomiopathy
-, teratur, isi cukup. Laju napas: -, teratur.
Suhu aksila: 350C.
Status general:
Kepala: normosefal. Mata: konjungtiva
16
pucat(+); leher: ada pembesaran KGB;
punggung: gibbus
Ekstremitas: akral hangat pada keempat
ekstremitas, edema (-/+) pretibial pitting
(+), capillary refill time 2 detik.

17
X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam. Penderita TB milier dengan adanya
komplikasi dan pengobatan tidak teratur memiliki
angka harapan hidup yang rendah.
Ad functionam : dubia ad malam. Penderita TB milier dalam kondisi
tidak stabil dan dalam kondisi lanjut dengan
kegawatan setelah diberikan penanganan,
kemungkinan kualitas hidup terganggu.
Ad sanationam : dubia ad malam. Risiko terjadi gejala klinis
memburuk yang berulang dapat terjadi jika
pengobatan tidak efektif dan dengan adanya faktor
risiko lain yang mempengaruhi.

18
 XI. SKEMA ANALISIS KASUS
Faktor

Faktor risiko Jurnal 1. level of

risiko

Laki-laki, 12 tahun Imunisasi BCG

evidence 2a, grades of
Unknown
recommendation B

- Pernah MRS 3 bulan lalu selama 2

Sesak napas sepanjang hari selama 1 minggu tetapi tida ada perbaikan
minggu, disertai batuk sudah sejak 3
Masala

Risiko komplikasi
bulan lalu dan demam 1 bulan lalu.
h

Penurunan BB. - Klinis: pembesaran KGB, Gibbus, edema (-/+),

pretibial pitting (+)
- Lab: peningkatan monosit; Rontgen: TB milier;
- Bakteriologis: M. tuberculosis

Tegak diagnosis
Diagnosi

TB milier + TB tulang dan sendi + TB

s

kelenjar + Dilated cardiomiopathy

kompleks

Terapi simptomatis Terapi intermiten/jangka

panjang
Terap

Pemberian O2, Paracetamol,

i

Ondancentron
OAT + Kortikosteroid
Prognosi

Prognosis/luaran berdasarkan faktor risiko Ad vitam : dubia ad malam

terakit Jurnal 2. level of evidence 1a, grade Ad functionam : dubia ad malam
s

of recommendation A Ad sanationam : dubia ad malam

XII. ANALISIS KASUS

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang dimilier

merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah
kuman yang besar. TB milier termasuk salah satu bentuk TB berat dan
merupakan 3-7% dari seluruh kasus TB Anak merupakan kelompok risiko
tinggi karena kekebalan tubuh belum berkembang sempurna. 1-2

World Health Organization (WHO) memperkirakan setiap tahun

terdapat 1,3 juta kasus baru tuberculosis anak di dunia. 304 anak yang
kontak dengan penderita dewasa, 48% diantaranya positif. Pada anak, 5
tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama), biasanya sering
terjadi komplikasi. Sebanyak 0,5-3% penyebaran limfohematogen akan
menjadi TB milier atau meningitis TB, hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan
setelah infeksi primer. Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013
menyebutkan bahwa TB paru telah didiagnosis pada kelompok umur < 1
tahun sebesar 2%, kelompok umur 1-4 tahun sebesar 4%, kelompok umur
5-14 tahun sebesar 0,30%. Pada kasus, seorang anak laki-laki 12 tahun
datang dengan keluhan sesak napas yang dialami sepanjang hari sejak 1
minggu yang lalu. Sebelum sesak, pasien mengalami batuk sepanjang hari
yang meningkat saat malam sampai subuh sejak bulan april lalu (± 3
bulan) dan memberat sejak 1 minggu terakhir.

Pada anak, gejala dan tanda awal TB milier sama dengan TB

lainnya, berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang
jelas dan tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan
gizi yang baik, demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus,
malaria atau infeksi saluran nafas akut) dapat disertai keringat malam,
pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit biasanya multipel
paling sering didaerah leher ketiak dan lipatan paha (inguinal), gejala –
gejala dari saluran nafas misalnya batuk lama lebih dari 30 hari (setelah
disingkirkan sebab lain dari batuk) tanda cairan di dada dan nyeri di dada,
dan juga dapat disertai sesak napas, ronki, dan mengi. Pada kasus, sesak
nafas dan batuk disertai lendir warna kuning, bau tidak jelas, darah tidak
ada. Pasien juga mengalami demam naik turun sejak 1 bulan yang lalu.
Muntah ada jika batuk. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS lain

20
selama 2 minggu pada bulan april lalu dengan keluhan demam dan batuk
tetapi tidak ada perbaikan. Pasien juga mengeluh dada berdebar dan ada
keringat malam. Buang air besar dan buang air kecil baik. Nafsu makan
dan minum biasa, tetapi ada penurunan berat badan. 3-4

Faktor risiko terjadinya infeksi TB antara lain adalah anak yang

terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif), daerah
endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat (hygiene dan sanitasi
tidak baik). Pada anak yang kontak erat atau tinggal serumah dengan
penderita TB dewasa, risiko penularan TB meningkat, terutama yang
berusia < 5 tahun (balita) atau dalam kondisi imunokompromais. Selain
itu, status gizi dalam kategori buruk dan kurang akan meningkatkan risiko
yang tinggi terhadap TB. Kemudian di daerah endemis TB, vaksinasi BCG
secara rutin diberikan kepada semua anak pada masa neonates. Hasil
penelitian membuktikan BCG terutama memberikan perlindungan
terhadap terjadinya TB berat seperti TB milier, meningitis TB dan
spondylitis TB. Kemudian lingkungan juga dapat berperan sebagai faktor
yang berhubungan dengan kejadian sakit TB. Adanya orang yang merokok
di dalam rumah menyebabkan anak menjadi perokok pasif yang dapat
menyebabkan daya tahan tubuh menurun, terutama pada saluran
pernapasan. Pada kasus, riwayat kesehatan keluarga inti
(ayah/ibu/saudara kandung) yang mengalami sesak dan batuk tidak ada.
Riwayat kebiasaan merokok tidak ada. Pada riwayat imunisasi anak, kesan
tidak lengkap. Imunisasi BCG tidak jelas, tidak ada scar. 5-6
Sehingga
muncul permasalahan pada anak, bagaimana kaitan imunisasi BCG tidak
ada scar pada anak dengan risiko TB? Dilakukan penelusuran dan
didapatkan jurnal dengan judul “Effect of BCG vaccination on risk of
Mycobcterium tuberculosis infection in children with household
tuberculosis contact: a prospective community-based study” oleh
Soysal A dkk, dalam the lancet jurnal tahun 2005. Jurnal ini valid, penting,
dan dapat diterapkan (Level of evidence 2a, grades of recommendation
B). Dengan simpulan bahwa tidak adanya scar BCG sebagai faktor risiko

21
independen terjadinya infeksi Mycobacterium tuberculosis pada anak
dengan pemeriksaan ELISpot yang positif (Enzyme-linked immunospot
assay).

Penegakan diagnosis paling tepat adalah dengan ditemukan kuman

TB dari bahan yang diambil dari penderita misalnya dahak bilasan
lambung biopsi dan lain-lain, tetapi pada anak hal ini sulit dan jarang
didapat sehingga sebagian besar diagnasis TB anak didasarkan atas
gambaran klinis spesifik, gambar foto rontgen dada dan uji tuberculin.
Pada gambaran klinis spesifik dapat ditemukan skrofuloderma, TB tulang
dan sendi seperti penonjolan tulang belakang (gibbus), pada tulang
panggul (koksitis) - pincang pembengkakan dipinggul, tulang lutut
pincang dan / atau bengkak. Pemeriksaan darah ditemukan adanya
limfositosis/ monositosis, LED meningkat, Hb turun. Pada pemeriksaan
mikroskopis kuman TB (Bakteri Tahan Asam/ BTA) atau kultur kuman
dari specimen sputum/ dahak sewaktu-pagi-sewaktu, dan juga tes
tuberkulin (Mantoux test). Pemeriksaan ini merupakan penunjang utama
untuk membantu menegakkan Diagnosis TB pada anak. Untuk gambaran
foto rontgen pada TB milier, dapat ditemukan gambaran seperti butir padi.
Pada kasus, pemeriksaan fisik yang didapatkan pada pasien tampak sakit
berat. Ditemukan konjungtiva anemis, sklera ikterik tidak ada. Ada
pembesaran kelenjar getah bening di regio colli dengan diameter 4-6cm
dan salah satunya berbentuk luka borok dengan adanya discharge.
Terdapat rhonki pada kedua lapangan paru. Adanya penonjolan tulang
belakang (gibbus). Akral hangat, adanya edema pada kaki kiri, tidak nyeri,
pretibial pitting (+). Pada pemeriksaan kultur bakteriologis ditemukan
kuman Mycobacterium tuberculosis. Pemeriksaan foto rontgen thorax AP
ditemukan adanya gambaran TB milier. Pemeriksaan ekg, adanya
pemanjangan gelombang P. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah
rutin didapatkan peningkatan monosit. 4-6

22
 Sistem skoring untuk diagnosis Tuberkulosis pada anak
ditetetapkan oleh UKK Respirologi, Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI).
Sistem skoring ini dianggap mudah diterapkan di negara berkembang atau
di fasilitas kesehatan dengan fasilitas terbatas. Sistem skoring yang
diterapkan oleh UKK Respirologi IDAI telah sepakat untuk menggunakan
sistem skor yang terdiri atas delapan kriteria, yaitu adanya kontak dengan
TB dewasa, uji kulit tuberkulin, berat badan/keadaan gizi, demam >2
minggu, batuk >3 minggu, pembesaran kelenjar limfe, pembengkakan
tulang/sendi, dan foto toraks dengan nilai skor masing-masing 0−3.
Diagnosis TB ditegakkan bila jumlah skor >6, kecuali bila terdapat
skrofuloderma langsung didiagnosis sebagai TB. Pada kasus, hasil
skoring TB adalah 6 dengan adanya scrofuloderma. 3-5

Prognosis dipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur anak,

berapa lama setelah mendapat infeksi, luasnya lesi, keadaan gizi, keadaan
sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, kepatuhan minum obat selama 6
bulan, dan adanya infeksi lain seperti morbilli, pertusis, diare yang
berulang, dan lain-lain. Menurut Kemenkes RI, tingkat kesembuhan TB
pada anak juga dipengaruhi terutama oleh kualitas pengobatan OAT yang
diberikan. Selama ini OAT penderita anak diberikan dalam bentuk obat
racikan dengan komponen obat berupa isoniazid, rifampisin, pirazinamid
yang diberikan pada tahap intensif maupun lanjutan. Untuk menilai
efektivitas terapi TB pada anak, digunakan parameter terbaik menurut
Pedoman Tuberkulosis Nasional, yaitu parameter evaluasi klinis. Menurut
WHO, respon pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis berkurang,
nafsu makan meningkat, berat badan meningkat, demam menghilang, dan
batuk berkurang. Kepatuhan pengobatan juga adalah salah satu kunci
keberhasilan terapi. Keadaan status gizi dengan terjadinya TB paru
berkaitan erat dan memiliki hubungan timbal balik. Bermaknanya
hubungan antara status gizi dengan terjadinya TB paru disebabkan
sebagian besar tingkat konsumsi energi masih dibawah rata-rata
kecukupan sehingga mengakibatkan status gizi menurun dan menurunnya

23
status gizi disebabkan juga karena penyakit TB paru itu sendiri. 1-2
Pada
kasus, prognosis buruk pada anak dengan TB milier dan komplikasi
ekstraparu. Berdasarkan penelusuran jurnal didapatkan jurnal “Adherence
interventions and outcomes of tuberculosis treatment: A systematic
review and meta-analysis of trials and observational study” oleh
Alipanah N dkk, dalam PLoS Med. Jurnal ini valid, penting, dan dapat
diterapkan (Level of evidence 1a, grades of recommendation A). Dengan
simpulan luaran dari pasien TB tergantung pada kepatuhan terapi yang
berupa konseling dan edukasi, support psikologis dan dukungan keluarga.

Pada TB milier, diberikan juga kortikosteroid. Obat yang sering

digunakan adalah prednisone dengan dosis 2mg/kg/hari, sampai 4
mg/kg/hari pada kasus sakit berat, dengan dosis maksimal 60mg/hari
selama 4 minggu. Tapering-off dilakukan secara bertahap setelah 2
minggu pemberian kecuali pada TB meningitis pemberian selama 4
minggu sebelum tapering off. 3-4

24
XIII. DAFTAR PUSTAKA
A. Daftar Pustaka

1. Marcdante KJ. Kliegman RM. Jenson HB et al. Nelson Ilmu

Kesehatan Anak – Ikatan Dokter Anak Indonesia. Elsevier; Singapore,
2018.
2. Kartasasmita CB. Epidemiologi tuberculosis. Bagian Ilmu Kesehatan
Anak FK Universitas Padjadjaran RS Hasan Sadikin; Bandung, 2009.
Vol.11(2)
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk teknis
manajemen dan tatalaksana TB anak. Direktorat jenderal pencegahan
dan pengendalian penyakit, Jakarta; 2016.

25
4. Kementerian Kesehatan RI. Konsensus pengelolaan tuberculosis dan
diabetes mellitus (TB-DM) di Indonesia. Direktorat jenderal
pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan; Jakarta, 2015.
5. Safitri F. Diagnosis TB dewasa dan anak berdasarkan ISTC
(International Standard for TB Care). Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Malang, 2011. Vol.7(15)
6. Paramarta IGE. Purniti PS. Subanada IB et al. Spondilitis
Tuberkulosis. SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNUD; Sari Pediatri,
2008. Vol.10(3)
7. Nevita, Sutomo R, Triasih R. Faktor risiko kejadian sakit tuberculosis
pada anak yang kontak serumah dengan penderita tuberculosis dewasa.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gajah
Mada RSUP dr. Sardjito; Yogyakarta, 2014. Vol.16(1)
8. Bakhtiar. Pendekatan diagnosis tuberculosis pada anak di sarana
pelayanan kesehatan dengan fasilitas terbatas. Bagian Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Syiakuala RSUD dr. Zainoel Abidin;
Banda Aceh, 2016. Vol.16(2)

B. Daftar Jurnal (Sajian Kasus Berbasis Bukti)

1. Soysal A. Millington KA. Bakir M, et al. Effect of BCG vaccination
on risk of Mycobcterium tuberculosis infection in children with
household tuberculosis contact: a prospective community-based study.
Lancet, 2005. Vol.366: 1443-51.
2. Alipanah N. Jarlsberg L. Miller C. et al. Adherence interventions and
outcomes of tuberculosis treatment: A systematic review and meta-
analysis of trials and observational study. PLoS Med, 2018. Vol 15(7).

26