Disusun Oleh:
Pembimbing :
Dr.Stephanie Yulianto, Sp.A
PENDAHULUAN
BAB II
LAPORAN KASUS
2
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Agama
Suku bangsa
Tempat / tanggal lahir
Ruang Rawat
Alamat
: An. M
: Laki-laki
: 4 tahun 7 bulan
: Islam
: Jawa
: Jakarta, 1 Januari 2011
: Lantai 4 Tim B
: Jl. Mindi no 3B
Orangtua/ Wali
Ayah
Nama
: Tn. R
Usia
: 28 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Ibu
Nama
Usia
Pekerjaan
: Ny.M
: 27 tahun
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
Alamat
: Jl. Mindi no 3B
: Jl. Mindi no 3B
sakit , ibu os mengaku demam yang dikeluhkan lebih tinggi saat sore hari dan mulai
sedikit menurun bila pagi hari .
Ibu pasien mengaatakan saat terjadi keluhan pasien terlihat lebih rewel dan
terlihat kehausan dan meminta minum yang lebih sering dari biasanya. Ibu pasien
mengaku jumlah dan frekuensi BAK nya masih sama seperti sebelum sakit. Selain itu
pasien juga mengeluhkan adanya sariawan. Sebelumnya sakit ibu pasien mengatakan
pasien tidak jajan sembarangan. Tidak ada keluhan lain seperti batuk, flu, nyeri perut
ataupun penurunan berat badan secara cepat.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit
Usia
Penyakit
Usia
Penyakit
Usia
Alergi
Difteria
Jantung
Cacingan
Diare
+ ( 9 bulan)
Ginjal
Demam
Kejang
Darah
Typhoid
Kecelakaan
Radang paru
Otitis
Morbili
Tuberkulosis
Parotitis
Operasi
Batuk, pilek
Berdarah
Morbiditas Kehamilan
Tidak ada
Perawatan Antenatal
PERSALINAN
Tempat Kelahiran
Rumah Sakit
4
Penolong Persalinan
Dokter
Spesialis
Kandungan
Cara Persalinan
Masa Gestasi
Keadaan Bayi
BBL = 3600 gr
PB = 47 cm
Langsung menangis (+)
Kulit kemerahan (+)
h. Riwayat Makanan
Usia
(bulan)
ASI / PASI
Buah / Biskuit
Bubur Susu
Nasi Tim
0-2
ASI
2-4
ASI
4-6
ASI
6-8
ASI + SUSU F +
8- sekarang
ASI + SUSU F
Nasi/ pengganti
3x/hari, 1 porsi
Sayur
2x/minggu
Telur
2 butir/minggu
Ikan
2x/minggu
Daging
2-3x/minggu
Tahu
3 potong/ minggu
Tempe
2 potong/ minggu
Susu (merk/takaran)
Hepatitis B
Tahun
2
II
I
DPT
II
III
II
III
IV
Campak
15
18
BCG
Polio
X
I
Kesan : Imunisasi dasar pasien lengkap tetapi belum melakukan imunisasi ulangan untuk
Hep. B dan Polio
j. Riwayat Keluarga
6
Nama
Perkawinan keUmur saat menikah
Pendidikan terakhir (tamat kelas/tingkat)
Agama
Suku bangsa
Keadaan kesehatan
Ayah
Tn. R
I
27
SMA
Islam
Jawa
Baik
Ibu
Ny.M
I
25
SMA
Islam
Jawa
Baik
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
sekret -/+
: Membran timpani intake, sekret -/: bibir merah muda, mukosa kering (+), stomatitis (+).
Lidah
Gigi Geligi
Uvula
Tonsil
Tenggorokan
Leher
Paru
Inspeksi
Thorax
Refleks
Kanan
Kiri
8
Refleks Fisiologis:
Biceps
Triceps
Patella
+
+
+
+
+
+
Refleks Patologis:
Babinski
Tanda Rangsang
Meningeal
Kaku kuduk
Brudzinsky I
Brudzinsky II
Kerniq
IV.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium pertama kali tanggal 17 Juni 2013
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
12,5 g/dL
23.900 /uL
36%
434.000 /uL
Elektrolit
Na
K
Cl
137
4.38
110
134 146
3,4 4,5
96 108
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
COKLAT
Konsistensi
CAIR
Pus
Negatif
Mikroskopis
Negatif
Leukosit
0-1
Eritrosit
0-1
Epitel
+1
Amilum
Negatif
Serat Tumbuhan
Negatif
Amoeba
Negatif
Telur cacing
Negatif
Lain lain
Bakteri +2
Jenis Pemeriksaan
Hematologi Lengkap:
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis:
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Hasil
Nilai Normal
11,3
10.200
34
4.47
75
25
34
0
0
0
72
16
02%
05%
26%
47 80 %
13 40 %
10
Monosit
12
2 11 %
360.000
140.000 440.000/uL
LED
23
<10 mm/jam
RDW
14,5
11,6 -14,8
Trombosit
Hasil
Nilai normal
Hb
11.1
Leukosit
16.300
4.100 10.900/ uL
Ht
33
41-53 %
Trombosit
249.000
140.000 440.000/uL
Hematologi
V. RESUME
Anak M, usia 4 tahun 8 bulan datang ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Koja diantar
oleh orang tuanya dengan keluhan diare sejak 1 hari sebelum masuk RS. Diare dirasakan 4x
dalam waktu tersebut, konsistensi cair disertai lendir dan berampas namun lebih banyak air
dibandingkan ampas, tidak ada darah. Jumlah BAB setiap kalinya banyak dan berwarna kuning
kecoklatan. Diare juga dikeluhkan berbau busuk dan ini bukan merupakan diare yang pertama
kalinya. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit, muntah yang dikeluhkan pasien terjadi sebanyak 3x dengan jumlah yang banyak dan
muntahan yang pertama berisi makanan namun sisanya hanya air saja. Pasien juga mengeluhkan
adanya demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit , ibu os mengaku demam yang
dikeluhkan lebih tinggi pada malam hari dan mulai menurun bila pagi hari. Saat ini pasien
terlihat lebih rewel dan terlihat kehausan. Ibu pasien mengaku jumlah dan frekuensi BAK nya
masih sama seperti sebelum sakit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan
kesadaran compos mentis. Untuk status gizi pasien berdasarkan kriteria CDC dapat disimpulkan
11
DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang et causa Infeksi Bakteri dengan gizi
kurang
VII.
DIAGNOSIS BANDING
Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang et causa Infeksi Virus dengan Gizi
Kurang
Demam typhoid dengan gizi kurang
X.
TERAPI
Non medikamentosa :
Tirah Baring
Edukasi ibu tentang pemberian makanan bergizi
IVFD KaEn3B + KCL 5 meq => 70 cc/jam
Inj. Anbacin 2 x 500 mg iv
Inj. Ondancentron 2 x 1 mg IV
Fuzide 2 x 2 Cth
Interzinc 1x Cth 1
PCT 3 x Cth 1
Nymiko 3 x 0.5 cc
Medikamentosa
PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungtionam
Ad Sanationam
: Dubia Ad Bonam
: Dubia Ad Bonam
: Dubia Ad Bonam
Follow Up
12
TD: 90/70
Diare Akut ec Infeksi
o
S: 36.9 C
Bakteri dg Dehidrasi
RR: 24 x/menit
Ringan-Sedang dalam
N: 88 x/menit, isi
perbaikan perawatan
cukup
hari ke 4 dengan gizi
Mata cekung -/kurang
P
IVFD KaEn3B+KCL
5 Meq 70 cc/jam
Anbacin 2x500 mg iv
Fuzide 2 x 2 Cth
Interzinc 1X Cth1
PCT 3 x Cth 1
Nymico 3x0,5 cc
Keluhan
(-), bab
semalam
1x
konsistensi
sudah
padat, pagi (-)
Demam (-)
Muntah (-)
TD : 100/70
S: 36.5o C
RR: 24 x/menit
N : 84
x/menit,
volume cukup
Mata cekung -/-
IVFD KaEn3B+KCL
5 Meq 70 cc/jam
Anbacin 2x500 mg iv
Interzinc 1 x Cth I
Fuzide 2 x Cth II
PCT 3 x Cth 1
Nymico 3x0,5 cc
Pada tanggal 21 pasien diperbolehkan pulang dengan obat oral yang diberikan : Fuzide 2 c
Cth II, Interzinc 1 x Cth I, PCT 3 x Cth I, Nymiko 3 x 0.5 cc
13
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Diare adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari
biasanya (> 3 kali/hari) disertai perubahan konsistensi tinja (menjadi cair), dengan/tanpa darah
dan/ atau lendir. Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak pada bayi dan anak yang
sebelumnya sehat. 1
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai
perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung
kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air besar lebih dari
3-4 kali perhari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau
normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare , tetapi
merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran
cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis adalah
meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistesinya menjadi cair yang menurut ibunya
abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak buang air besar kurang
dari 3 kali perhari, tetapi konsistesinya cair, keadaaan ini sudah dapat disebut diare 2
Diare kronik adalah diare yang berlanjut sampai 2 minggu atau lebih dengan tersebut. 1
Etiologi
Penyebab diare dapat dibagi menjadi 2 bagian ialah penyebab langsung dan penyebab tidak
langsung atau faktor-faktor yang dapat mempengaruhi atau mempercepat terjadinya diare. Dapat
dibagi dalam beberapa faktor:
1. Faktor infeksi
Pada saat ini, dengan kemajuan dibidang teknik laboratorium telah dapat
diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare
pada anak dan bayi. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan
14
virus, bakteri dan parasit. dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah noninflamatory dan inflammatory.
Enteropatogen menimbulkan non-inflamatory diare melalui produksi enterotoksin
oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan
dan/ atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatoyi diare biasanya disebabkan
oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin. 2,3
Infeksi internal yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama
diare pada anak.
a. Infeksi Bakteri : Shigella, Salmonella, E.Coli, Clostridium Perfringens,
Stafilokokus Aureus.
b. Infeksi Virus : Rotavirus, Adenovirus.
c. Infeksi Parasit
: Protozoa, Entamoeba Histolytica, Giardia Lamblia,
Balantidium Coli, Ascaris, Trichiuris, Jamur.
GOLONGAN BAKTERI
GOLONGAN VIRUS
GOLONGAN PARASIT
Aeromonas
Astrovirus
Balantidiom coli
Bacillus cereus
Calcivirus (Norovirus, Sapovirus) Blastocystis homonis
Canpilobacter jejuni
Enteric adenovirus
Crytosporidium parvum
Clostridium perfringens
Corona virus
Entamoeba histolytica
Clostridium defficile
Rotavirus
Giardia lamblia
Eschercia coli
Norwalk virus
Isospora belli
Plesiomonas shigeloides
Herpes simplek virus
Strongyloides stercoralis
Salmonella
Cytomegalovirus
Trichuris trichiura
Shigella
Staphylococcus aureus
Vibrio cholera
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica
Tabel 1. Penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia
Tabel 2. Tabel Enteropatogen pathogen penyebab diare yang tersering berdasarkan umur 4
15
enteropatogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga
Patogenesis1
Sesuai dengan perjalanan penyakit diare, pathogenesis penyakit diare dibagi atas:
a. Diare Akut
Patogenesis diare akut oleh infeksi pada garis besarnya dapat digambarkan sebagai
berikut:
- Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran pencernaan
- Berkembangbiaknya mikroorganisme tersebut setelah berhasil melewati asam
-
lambung
Dibentuknya toksin (endotoksin) oleh mikroorganisme
Adanya rangsangan pada mukosa usus yang menyebabkan terjadinya hiperperistaltik
dan sekresi cairan usus mengakibatkan terjadinya diare.
b. Diare Kronik
Patogenesis diare kronik lebih rumit karena terdapat beberapa faktor yang satu sama lain
saling mempengaruhi.
Faktor-faktor tersebut antara lain:
- Infeksi Bakteri
Misalnya ETEC (Enterogenic Toxigenic E.Coli) yang sudah resisten terhadap obat.
Juga diare kronik dapat terjadi kalau ada pertumbuhan bakteri berlipat ganda (over
-
Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang menyebabkan diare
pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung villus pada usus
halus. Biopsi usus halus menunjukkan berbagai tingkat penumpukan villus dan infiltrasi sel
18
bundar pada lamina propria. Perubahan-perubahan patologis yang diamati tidak berkolerasi
dengan keparahan gejala-gejala klinis dan biasanya sembuh sebelum penyembuhan diare.
Mukosa lambung tidak terkena walaupun biasanya digunakan istilah gastroenteritis, walaupun
pengosongan lambung tertunda telah didokumentasi selama infeksi birus Norwalk.
Virus akan menginfeksi lapisan epithelium di usus halus dan menyerang villus di usus
halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorpsi usus halus terganggu. Sel-sel epitel usus halus yang
rusak diganti oleh eritrosit yang baru berbentuk kuboid yang belum matang sehingga fungsinya
belum baik. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan
baik. Selanjutnya cairan dan makanan yang tidak terserap/tercerna akan meningkatkan tekanan
koloid osmotic usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak
terserap terdorong keluar usus melalu anus, menimbulkan diare osmotic dari penyerapan air dan
nutrient yang tidak sempurna.
Pada usus halus enterosit villus sebelah atas adalah sel-sel yang terdiferensiasi yang
mempunyai fungsi pencernaan seperti hidrolisis disakarida dan fungsi penyerapan seperti
transport air dan elektrolit melalui pengangkut bersama (kotransporter) glukosa dan asam enzim
hidrofilik tepi bersilia dan merupakan pensekresi (secretor) air dan elektrolit. Dengan demikian
infeksi virus selektif sel-sel ujung villus usus menyebabkan (1) ketidakseimbangan rasio
penyerapan cairan usus terhadap sekresi, dan (2) malabsorpsi karbohidrat kompleks, terutama
laktosa.
Pada hospes normal, infeksi ekstra-intestinal sangat jarang walaupun penderita terganggu
imun dapat mengalami keterlibatan hati dan ginjal. Kenaikan kerentanan bayi (disbanding anak
yang lebih tua dan dewasa) sampai morbiditas berat dan mortalitas gastroenteritis virus dapat
berkaitan dengan sejumlah faktor termasuk penurunan fungsi cadangan usus, tidak ada imunitas
spesifik, dan penurunan mekanisme pertahanan hospes nonspesifik seperti asam lambung dan
mukus.
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yan gberhubungan dengan
pengaturan transport ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan Ca dependent. Patogenesis
terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E.Coli agak berbeda dengan pathogenesis diare oleh
virus tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bakteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa
usus halus sehingga dapat menyebabkan reaksi sistemik. Toksin shigella juga dapat masuk ke
dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat
menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.2
19
Manifestasi Klinis2
Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila
terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologis. Gejala gastrointestinal bisa
berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada
penyebabnya.
Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium,
klorida, bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan
air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik, dan
hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan
hivolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang
terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik
(hipernatremi) atau dehidrasi hipotonik.
Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas
badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat dan
tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rectum menunjukan terkenanya usus besar.
Mual dan muntah adalah sintomp yang non spesifik akan tetapi muntah disebabkan oleh
karean organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti : enteric virus, bakteri yang
memproduksi enterotoksin, Giardia, dan Cryptosporidium.
Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare biasanya penderita tidak panas
atau hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak berat, watery diare menunjukan bahwa
sakluran cerna bagian atas yang terkena.
Rotavirus
Shigella
Salmonella
ETEC
EIEC
Kolera
Masa Tunas
17-72 jam
24-48 jam
6-72 jam
6-72 jam
6-72 jam
48-72 jam
Panas
++
++
++
Mual, muntah
Sering
Jarang
Sering
Sering
Nyeri perut
Tenesmus
Tenesmus, kramp
Tenesmus,kolik
Tenesmus, kramp
Kramp
Nyeri kepala
lamanya sakit
5-7 hari
>7hari
3-7 hari
2-3 hari
variasi
3 hari
Gejala klinis :
20
Sifat tinja:
Volume
Sedang
Sedikit
Sedikit
Banyak
Sedikit
Banyak
Frekuensi
5-10x/hari
>10x/hari
Sering
Sering
Sering
Terus menerus
Konsistensi
Cair
Lembek
Lembek
Cair
Lembek
Cair
Darah
Kadang
Bau
Langu
Busuk
Amis khas
Warna
Kuning hijau
Merah-hijau
Kehijauan
Tak berwarna
Merah-hijau
Leukosit
Lain-lain
anorexia
Kejang+
Sepsis +
Meteorismus
Infeksi sistemik+
Pemeriksaan fisik2
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut
jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama
dehidrasi: kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan
lainnya: ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cekung atau tidak, ada atau tidak
adanya air mata, bibir, mukosa mulut, dan lidah kering atau basah.
21
Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang
lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena
perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi.
Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: obyektif yaitu
dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subyektif dengan
menggunakan kriteria WHO, Skor Maurice King, kriteria MMWR dan lain-lain dapat
dilihat pada tabel berikut.
22
dijumlahkan
Nilai: 0-2 = ringan
3.
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut umumnya tidak diperlukan, hanya
pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui
atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat.
Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine, dan tinja pada sepsis atau infeksi
saluran kemih.
Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut:
Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes
kepekaan terhadap antibiotika
Urine : urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika
Tinja :
Pemeriksaan makropskopik:
Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare
Meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa mukus
atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa, atau disebabkan oleh
infeksi di luar saluran gastrointestinal.
Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan oleh infeksi bakteri yang
menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa
atau parasit usus seperti: E.Histolytica, B.Coli, dan T.Trichiura. Apabila terdapat darah
biasanya bercampur dalam tinja pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC terdapat
garis-garis darah pada tinja. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan
Salmonella, Giardia, Cryptosporidium, dan Strongyloides.
Pemeriksaan mikroskopik:
Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya leukosit dapat memberikan informasi
tentang penyebab diare, letak anatomis, serta adanya proses peradangan mukosa.
Leukosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa
kolon. Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman
invasive atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C.jejuni,
EIEC, dan kemungkinan Aeromonas. Leukosit yang ditemukan pada umumnya adalah
leukosit PMN, kecuali pada S.Typhii leukosit monomuklear. Parasit yang menyebabkan
diare pada umumnya tidak memproduksi leukosit dalam jumlah banyak. Normalnya tidak
diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parasit kecuali terdapat riwayat baru
saja bepergian ke daerah resiko tinggi , kultur tinja negative untuk enteropatogen, diare
lebih dari dua minggu atau pada penderita immunocompromised.
24
Terapi
Departemen Kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan Tata Laksana Pengobatan
Diare pada balita yang baru didukung
merujuk pada panduan WHO. Untuk itu, Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar
penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat
di rumah ataupun sedang dirawat di Rumah Sakit, yaitu:2
1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru
2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
3. ASI dan makanan tetap diteruskan
4. Antibiotik selektif
5. Nasihat kepada orang tua
Rehidrasi dengan Oralit Baru, dapat mengurangi rasa mual dan muntah
Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit formula
lama dikembangkan dari kejadian luar biasa diare di Asia Selatan yang terutama
disebabkan oleh karena disentri, yang menyebabkan berkurangnya lebih banyak elektrolit
tubuh, terutama natrium. Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah.
Keamanan oralit ini sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya
lebih baik daripada oralit formula lama. Oralit baru ini juga menurunkan kebutuhan
suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta
mengurangi kejadian muntah hingga 30%.
Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24
jam
Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai
berikut:
Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB
Untuk anak 2 tahun atau lebih : berikan 100-200 ml tiap kali BAB
Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan
harus dibuang.
antibiotic yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan
mengganggu keseimbangan flora usus, selain itu pemberian antibiotic yang tidak rasional
akan mempercepat resistensi kuman terhdap antibiotic, serta menambah biaya
pengobatan yang tidak perlu.
Nasihat kepada orang tua. Kembali segera jika demam, tinja berdarah, berulang, makan
atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.
27
Rencana Pengobatan B
Pengobatan Dehidrasi Ringan/ Sedang dengan Oralit
Rencana Pengobatan C
Pengobatan Dehidrasi Berat
28
Terapi medikamentosa
29
Berbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare seperti antibiotika: antibiotika,
antidiare, adsorben, antiemetik, dan obat yang mempengaruhi mikroflora usus. Beberapa obat
mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai efek toksik
sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak umur kurang dari 2-3 tahun.
Secara umum dikatakan bahwa obat-obat tersebut tidak diperlukan untuk pengobatan diare akut.
Antibiotik
Antibiotik pada umunya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena sebagian besar diare
infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotic.
Hanya sebagian kecil (10% hingga 20%) yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti
V.cholera, Shigella, Enterotoksigenik E.coli, Salmonella, Campilobacter, dan sebagainya.2
Penyebab
Antibiotik pilihan
Alternatif
Kolera
Ciprofloxacin 15 mg/kgBB
Pivmecillinam 20 mg/kg BB
Shigella Disentri
Metronidazole 10 mg/kgBB
3xs ehari selama 5 hari (10
hari pada kasus berat)
Giardiasis
Metronidazole 5mg/kgBB
3x sehari selama 5 hari
Obat antidiare
30
Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan tidak
diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. Beberapa dari obat-obat ini berbahaya.
Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah:
Adsorben
Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholesteramine). Obat-obat ini
dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar kemampuanya untuk mengikat dan
menginaktifasi toksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan
mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus. Walaupun demikian, tidak ada bukti
keuntungan praktis dari penggunaan obat ini untuk pengobatan rutin diare akut pada
anak.
Antimotilitas
Contoh loperamidhydrocloride, diphenoxylate dengan atropine, tincture opiii, paregoric,
codein). Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa akan tetapi
tidak mengurangi volume tinja pada anak. Lebih dari itu dapat menyebabkan ileus
paralitik yang berat yang dapat fatal atau dapat memperpanjang infeksi dengan
memperlambat eliminasi dari organisme penyebab. Dapat terjadi efek sedatif pada dosis
normal. Tidak satupun dari obat-obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan
diare.
Bismuth subsalicylate
Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada anak dngan
diare akut sebanyak 30% akan tetapi, cara ini jarang digunakan.
Obat-obat lain:
Anti muntah
Termasuk obat ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine yang dapat menyebabkan
mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral. Oleh karena itu obat
anti muntah tidak digunakan pada anak dengan diare, muntah biasanya berhenti bila
penderita telah terehidrasi.
Probiotik
31
Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang
menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik.
Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik dalam waktu yang panjang
terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Kemungkinan efek probiotik dalam pencegahan
diare melalui perubahan lingkungan mikrolumen usus , kompetisi nutrient, mencegah adhesi
kuman pathogen pada enterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin efek trofik terhadap
mukosa usus melalui penyediaan nutrien dan imunomodulasi. Pemberian makanan selama diare
harus diteruskan dan ditingkatkan setelah sembuh, tujuannya adalah memberikan makanan yang
kaya nutrien sebanyak anak mampu menerima. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu
makannya timbul kembali setelah dehidrasi teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan
mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan
mengabsorbsi berbagai nutrient, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling
tidak dapat dikurangi.
Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri patogen dalam mukosa
usus belum sepenuhnya jelas tetapi beberapa laporan mneunjukan adanya kompetisi untuk
mengadakan perlekatan dengan enterosit (sel epitel mukosa). Enterosit yang telah jenuh dengan
bakteri probiotik tidak dapat lagi dilekati bakteri yang lain. Jadi dengan adanya bakteri probiotik
di dalam mukosa usus dapat mencegah kolonisasi oleh bakteri patogen. Lactobacillus strain pada
manusia mempunyai kemampuan melekat pada Caco-2 cells dan sel goblet HT 29-MTX pada sel
epitel mukosa usus. Lactobacillus acidophilus LA1 dan LA3 mempunyai kemampuan melekat
yang kuat, tidak tergantung pada kalsium, sedangkan Lactobacillus strain LA10 dan LA18
kemampuan melekatnya rendah. Kemampuan perlekatan tersebut dapat dihilangkan dengan
adanya tripsin. Disamping mekanisme perlekatan dengan reseptor pada epitel usus untuk
mencegah pertumbuhan bakteri patogen melalui kompetisi, bakteri probiotik memberi manfaat
pada pejamu oleh karena produksi substansi antibakteri misalnya, asam organik, bacteriocin,
microcin, reuterin, volatile fatty acid, hidrogen peroksida dan ion hidrogen.6,7
Komplikasi1,2
1. Gangguan elektrolit
32
Hipernatremia
Penderita diare dengan natrium plasma>150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala
yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan.
Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapat
menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah
cara terbaik dan paling aman. Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan
menggunakan cairan 0,45% saline-5% dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan
menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam.
Bila normal lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa
kembali natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline-5%
dekstrose, perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml
cairan infuse setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat
mulai diberikan. lanjutkan pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare
berhenti.
Hiponatremia
Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung
sedikit garam, dapat terjadi hiponatremia ( Na + <130 mmol/L). Hiponatremia sering
terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan edema. Oralit
aman dan efektif untuk terapi dari hamper semua anak dengan hiponatremi. Bila tidak
berhasil, koreksi Na+ dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu :
memakai ringer laktat atau normal saline. Kadar Na+ koreksi (mEq/L)=125- kadar Na
serum yang diperiksa dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam
8 jam, sisanya diberikan dalam 16 jam. Peningkatan serum Na + tidak boleh melebihi 2
mEq/L/jam.
Hiperkalemia
Disebut hiperkalemia jika K+>5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium
glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB i.v pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan monitor detak
jantung.
33
Hipokalemia
Dikatakan hipokalemia bila K+<3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K+: jika
kalium 2,5-3,5 mEq/L diberikan peroral 75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis. Bila <2,5 mEq/L
maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4 jam.
Dosisnya: (3,5-kadar K terukurx BBx0,4 +2 mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam
kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5-kadar K terukurx BBx 0,4+1/6x2 mEqxBB).
Hipokalemia dapat menyebakan kelemahan otot, paralitik usus, gangguan fungsi ginjal
dan aritmia jantung. Hipokalemia dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi
dengan menggunakan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare
berhenti.
2. Demam
Demam sering terjadi pada infeksi Shigella disentriae dan rotavirus. Pada umumnya
demam akan timbul jika penyebab diare mengadakan invasi ke dalam sel epitel usus.
Demam juga dapat terjadi karena dehidrasi. Demam yang timbul akibat dehidrasi pada
umunya tidak tinggi dan akan menurun setelah mendapat hidrasi yang cukup. Demam
yang tinggi mungkin diikuti kejang demam. Pengobatan: kompres dan antipiretika.
Antibiotika jika ada infeksi.
3. Edema/overhidrasi
Terjadi bila penderita mendapat cairan terlalu banyak. Tanda dan gejala yang tampak
biasanya edema kelopak mata, kejang-kejang dapat terjadi bila ada edema otak. Edema
paru-paru dapat terjadi pada penderita dehidrasi berat yang diberi larutan garam faali.
Pengobatan dengan pemberian cairan intravena dan atau oral dihentikan, kortikosteroid
jika kejang.
4. Asidosis metabolik
Asidosis metabolik ditandai dengan bertambahnya asam atau hilangnya basa cairan
ekstraseluler. Sebagai kompensasi terjadi alkalosis respiratorik, yang ditandai dengan
34
pernafasan yang dalam dan cepat (kussmaul). Pemberian oralit yang cukup mengadung
bikarbonat atau sitrat dapat memperbaiki asidosis.
Pencegahan
1. Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare
Kuman-kuman patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal oral.
Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara penyebaran
ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi:
a.
b.
c.
d.
sebelum makan
e. Penggunaan tandas yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga
f. Membuang tinja bayi yang benar
b.
Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan member makan dalam jumlah
yang cukup untuk memperbaiki status , gizi anak.
c.
Imunisasi campak. Pada balita 1-7% kejadian diare berhubungan dengan campak, dan
diare yang etrjadi umunya lebih berat dan lebih lama (susah diobati, cenderung
menjadi kronis) karena adanya kelainan pada epitel usus. Diperkirakan imunisasi
campak yang mencakup 45-90% bayi berumur 9-11 bulan dapat mencegah 40-60%
kasus campak, 0,6-3,8% kejadian diare dan 6-25% kematian karena diare pada balita.
d.
Vaksin rotavirus, diberikan untuk meniru respon tubuh seperti infeksi alamiah, tetapi
infeksi pertama oleh vaksin tidak menimbulkan, manifestasi diare. Di dunia telah
35
beredar 2 vaksin rotavirus oral yang diberikan sebelum usia 6 bulan dalam 2-3 kali
pemberian dengan interval 4-6 minggu.8
Prognosis
Bila kita menatalaksanakan diare sesuai dengan 5 pilar diare, sebagian besar (90%) kasus diare
pada anak akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan melanjut dan
sembuh dalam kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%( akan menjadi diare persisten. 6
DAFTAR PUSTAKA
1. Suraatmaja Sudaryat. Diare dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta:
Sagung Seto. 2007:1-24
2. Juffrie M, Soenarto Sri, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS.. Diare akut dalam
Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1, Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit UKK
Gastroenterologi-Hepatologi IDAI. 2012:87-118
3. Pickering LK. Gastroenteritis in Nelson textbook of pediatrics 19th edition. United Stated
of America, Lippincot wiliams
4. Gaurino et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition/European Society for Paediatric Infectious disease Evidenced Based Guidelines
for Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition 46: S81-184.2008.
36
37