Presentasi Laporan Kasus

Hipertiroid / tirotoksikosis ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan jaringan terhadap hormone tiroid berlebihan.

ETIOLOGI
Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves, struma multinodosa toksik (plumer ) dan adenoma toksik. Penyebab lain adalah tiroiditis, penyakit tropoblastis, pemakaian yodium yang berlebihan, obat hormon tiroid. Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat mengancam jiwa,umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma multinodulartoksik,.

 Hipertiroid / Thyrotoxicosis dapat dicurigai pada pasien-pasien dengan tanda seperti: gemetaran-gemetaran, keringat berlebihan, kulit yang seperti beludru halus, suatu denyut jantung yang cepat dan suatu pembesaran kelenjar tiroid ( bengkak di leher)

Hipertiroid/ tirotoksikosis merupakan keadaan klinis akibat produksi T4, T3 atau keduanya. Relatif lebh sering mengenai 4-8 kali pada wanita dibanding pria. Manifestasi klinis kardiovaskuler hipertiroid adalah palpitasi, biasanya merupakan salah satu keluhan awal penderita untuk pergi berobat ke dokter

Dalam menegakkan diagnosa hipertiroid, penggunaan Indeks Wayne mungkin dapat digunakan. Indeks Wayne sendiri merupakan suatu checklist yang berisi ada atau tidaknya gejala-gejala, seperti palpitasi, mudah lelah, berat badan turun, dan lain-lain, dengan skor tersendiri untuk masing-masing gejala. Seorang pasien didiagnosis menderita hipertiroid apabila skor Inseks Wayne lebih dari 19. Di bawah ini telah dilampirkan Indeks Wayne .

objektif
Tirod teraba 3 Bruit -2 Exopthalmus 1 Lid retraction 0 Lid lag 0 Hiperkinesia 0 Tangan panas 2 Tangan berkeringat 0

subjektif
Dypsneu de effort 1 Palpitasi 1 Cepat lelah 2 Suka panas 0 Suka dingin 5 Banyak berkeringat 0

Tremor 0
Tremor halus 1 Atrial fibrilasi 0 Nadi <80 0 Nadi 80-90 0 Nadi >90 3

Nervous 2
Nafsu makan meningkat/menurun 3 Berat badan meningkat/menurun 3

Total score : 26 (hyperthyroid)

 PENATALAKSANAAN

Golongan bloker telah digunakan secara luas untuk fibrilasi atrial pada keadaan hipertiroid untuk mengontrol respon ventrikel Propanolol mempunyai kelebihan yaitu dapat mengurangi konversi T4 menjadi T3 di jeringan perifer. bloker intra vena sangat penting untuk terapi penderita yang mengalami krisis tiroid.

Digitalis juga dapat digunakan untuk mengontrol respon ventrikel tetapi karena peningkatan klirens digitalis, penurunan sensitivitas obat karena tingginya kadar NaK ATPase sel serta penurunan tonus saraf parasimpatis sehingga perlu dosis yang tinggi pada penderita hipertiroid.

 Calsium Channel Blocker non dihydropiridine (CCB) oral seperti diltiazem atau verapamil dapat digunakan untuk mengontrol respon ventrikel.

 Jika terapi antitiroid dimulai maka dilakukan evaluasi terhadap fungsi tiroid setiap 4-6 minggu sampai fungsi tiroid stabil atau mencapai keadaan eutiroid. Biasanya setelah 412 minggu fungsi tiroid mencapai harga normal dan dosis obat dapat diturunkan untuk mempertahankan fungsi tiroid dalam batas normal.

Status orang sakit

ANAMNESA PRIBADI NAMA : Hitler Pasaribu UMUR : 55 tahun Jk : laki -laki STATUS : menikah AGAMA : Kristen PEKERJAAN: Petani / Pekebun ALAMAT : Dusun VI Desa Binjai, Tebing Tinggi SUKU : Batak ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : sesak nafas dan jantung berdebar -debar Telaah : Seorang pria 55 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama jantung berdebardebar sejak 2 tahun yang lalu dan memberat 1 minggu SMRS. Dirasakan terusmenerus, nyeridada (-), sesak (+) dirasakan hilang timbul dan muncul tiba-tiba, cepat lelah (+), lemah (+), sulit tidur (+), demam(-), riwayat demam (-), pusing(+) saat berjalan, sakit kepala (-), mual(+), muntah(-), dan terdapat penurunan BB 10 kg dalam 1tahun terakhir. Os juga mengelukan bengkak pada ke dua kakinya 4 hari belakangan ini. Odema ( +). BAB : kesan normal, BAK : kesan lancar

STATUS PRESENT KEADAAN UMUM Sensorium : compos mentis Tekanan darah : 130/90 mmhg Nadi : 92x/I (regular) RR : 28 x/I T : 36,8C KEADAAN PENYAKIT ANEMIA :IKTERUS :SIANOSIS :DISPNOE :OEDEM :KEADAAN GIZI

ERITEMA:TURGOR : Gerakan Aktif : + Sikap Tidur Paksa : Refleks patologis : -

BB=45KG TB= 160CM

RBW = 100 x 100% = 160100x 100% = 75% ( kurang baik) KU/KP/KG : Baik/Sedang/Kurang
45

PEMERIKSAAN FISIK 1.kepala Pertumbuhan rambut Sakit kalau dipegang

: normal : normal

a.muka sembab parase pucat kuning

::::-

b.mata gerakan exoptalmus ikterus anemia reaksi pupil

: normal :+ :::+

c.telinga secret radang bentuk atropi

d. hidung secret bentuk benjolan benjolan e.bibir sianosis pucat kering radang f.gigi karies g.lidah kering pucat g.tonsil merah bengkak

: normal ::normal :-

:normal :normal :-

::::-

:-

::-

tremor beslag

::

::-

2.leher Inspeksi Struma Kelenjar bengkak Venektasi Pulsasi vena Posisi trakea Tekanan vena jugularis H2O )

:+ :+ ::: medial :+ ( meningkat +2 cm

3.thorak depan Inspeksi Bentuk Bendungan vena Ketinggalan bernafas Venektasi Pembengkakan Mamae Nyeri tekan Fremitus suara Perkusi Palpasi Nyeri tekan Fremitus suara Perkusi
Batas paru hati a.relatif b.absolut batas jantung a.atas b.kanan c. kiri auskultasi

:simetris fusiformis ::::::: kanan =kiri : sonor :: kanan =kiri : sonor

: ICS Vmidclavikula dekstra : ICS VImidclavikula dekstra : ICS II parasternalis sinistra : ICS III parasternal dekstra : ICS VI 2 jari lateralmidclavikula sinistra

-paru paru Suara pernafasan Suara tambahan -cor Heart rate Suara katup Suara tambahan Desah jantung 4.thorak belakang Inspeksi Bentuk Ketinggalan bernafas Venektasi Palpasi Nyeri tekan Fremitus suara Perkusi Suara perkusi paru batas bawah paru a.kanan b.kiri auskultasi suara pernafasan suara tambahan

: vesikuler :-

: M1>M2 : A1<A2 ::-

P1<P2 P2>P2

: simetris fusiformis :::: kanan = kiri

:sonor
:prosesus spinosus vertebrae thorakalis 10 :prosesus spinosus vertebrae thorakalis 11

: vesikuler :

5.abdomen Inspeksi Bengkak kembung ascites palpasi Rebound tenderness Rovsing sing defens muscular lien ren hepar perkusi pekak hati pekak beralih auskultasi peristaltic double sound 6.genitalia Luka Nanah Cicatrik Hernia

::::+ :+ :: tak teraba : tak teraba : tak teraba :::+ :-

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

7.ekstremitas a.atas bengkak merah gangguan fungsi gerak abnormal reflex biceps triceps

::::: normal : (+) ka=ki : (+) ka=ki

b.bawah bengkak oedem pucat gangguan fungsi reflex kpr apr

::+ ::: normal

: (+) ka=ki : (+) ka=ki

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin ( 16 desember 2013) Hb : 7,3 g/dL (12 16g/dL) Leukosit : 4,3 x10^9/l (4.000-10.000/l) Eritrosit : 2,80 x10^12/L (3.500-5.500/ l) Trombosit : 41 x10^9/L (150.000-450.000) Hematocrit : 23,8 % (37.0 - 54.0) Darah rutin ( 28 desember 2013) Hb : 8,4 g/dL (12 16g/dL) Leukosit : 8,9 x10^9/l (4.000-10.000/l) Eritrosit : 3,20 x10^12/L (3.500-5.500/ l) Trombosit : 81 x10^9/L (150.000-450.000) Hematocrit : 26,9 % (37.0 - 54.0)

RESUME ANAMNESE Keluhan utama

: buang air kecil berdarah

Telaah : Seorang pria 55 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama jantung berdebar-debar sejak 2tahun yang lalu dan memberat 1 minggu SMRS. Dirasakan terus-menerus, nyeridada (-), sesak (+) dirasakan hilang timbul danmuncul tiba-tiba, cepat lelah (+), lemah (+), sulit tidur (+), demam(-), riwayat demam (-), pusing(+) saat berjalan, sakit kepala (-), mual(+), muntah(-), dan terdapat penurunan BB 10 kg dalam 1tahun terakhir. Bengkak pada ke dua kakinya (+), Odema (+). BAB : kesan normal, BAK : kesan lancar. Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama (-) Dari pemeriksaan fisik didapatkan sensorium: CM, tanda vital TD : 130/90mmHg, N : 92x/menit, P : 28x/menit, S : 36,8oC. Pada pemeriksaan leher didapatkan massa tumor berukuran 1 x 1 cm daerah cervikal anterior, tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe leher, dan TVJ + 2cmH2O..Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan ambahan yang didapatkan maka pasien ini didiagnosis CHF NYHA II III + tirotoksikosis

STATUS PRESENT KEADAAN UMUM KEADAAN PENYAKIT KEADAAN GIZI

SENS :CM TD :130/90MMHG HR :92X/I RR :28X/I T :36,8 `C

ANEMIA :+ IKTERUS :SIANOSIS :DISPNOE :EDEME :+ Ada massa pada leher

BB:45KG TB:160CM
RBW = 100 x 100% = 160100x 100% = 75% (kurang baik)
45

PEMERIKSAAN FISIK LEHER = TVJ R+2 CM H2O. Benjolan/ massa pada leher THORAX INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI ABDOMEN EXTREMITAS

: iktus tidak terlihat : fremitus suara normal : sonor pada semua lapangan paru : suara pernafasan vesikuler : kesan normal : adanya edema pretibial pada ekstremitas bawah.

DEFFERENSIAL DIAGNOSIS CHF NYHA II III + tirotoksikosis CHF NYHA II III + struma multinudosa toksik CHF NYHA II III + adenoma toksik CHF NYHA II III + metastasisi karsinoma tiroid fungsional

DIAGNOSA SEMENTARA CHF NYHA II III + tirotoksikosis

TERAPI Aktivitas Diet Medikamentosa

: Bedrest Diet jantung III RG : Ivfd dextrose 5% 10gtt/I ( mikro) : Inj. Cefotaxime 1 gr/ 8 jam : Propanolol 10mg 3 x 1 tab : Captopril 6,25 m 2 x 1 tab : Spironolakton 25 mg 1 x 1 tab : Furosemide 3 x 1 tab : OBH syr 3 x C1

p/o

PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Pemeriksaan Darah Rutin 2. pemeriksaan Urin Rutin 3. Foto Thorax 4. LFT / RFT 5. EKG 6. T3, T4, dan TSH

PERJALANAN PENYAKIT 15/12/2013 Sens: CM TD: 130/80mmHg HR: 92x/i RR: 28x/i T : 36,8oC KU Batuk ( + ) Sesak nafas (+) Massa di leher (+) Demam (-) Mual (-) Oedema pd kaki (+) Lemas (+) Badan Gemetar (+) BAB normal BAK normal Th -

TERAPI Diet : jantung III RG O2 2 4 L/i Ivfd D 5% 10 gtt/I (mikro) Inj. Cefotaxime 1 gr / 8 jam Inj, furosemide 1 amp / 12 jam Captopril 2 x 6,25 mg Spironolakton 25 mg 1 x 1 OBH syr 3 x C1

Follow up

16/12/2013 Sens: CM TD :120/80mmHg HR : 80x/i RR : 24x/i T: 36,6oC

KU -

Batuk ( + ) Demam (-) Mual (-) Oedema pd kaki (+) Lemas (+) Badan Gemetar (+) BAB normal BAK normal KU Batuk ( + ) Demam (-) Mual (-) Oedema pd kaki (+) Lemas (+) Badan Gemetar (+) BAB normal BAK normal

Th -

Diet : jantung III RG Ivfd D 5% 10 gtt/I (mikro) Inj. Cefotaxime 1 gr / 8 jam Propranolol 10 mg 2x1 Captopril 2 x 6,25 mg Spironolakton 25 mg 1 x 1 OBH syr 3 x C1

17/12/2013 Sens: CM TD: 120/90mmHg HR: 80x/i RR: 20x/i T: 36,7oC

Th -

Diet : jantung III RG Ivfd D 5% 10 gtt/I (mikro) Inj. Cefotaxime 1 gr / 8 jam Propranolol 10 mg 2x1 Captopril 2 x 6,25 mg Spironolakton 25 mg 1 x 1 OBH syr 3 x C1

22/12/2013 Sens: CM TD: 120/80mmHg HR : 76x/i RR : 24x/i T: 36,5oC

KU KU -

Batuk ( + ) Demam (-) Mual (-) Oedema pd kaki (+) Lemas (+) Badan Gemetar (+) BAB normal BAK normal

Th -

Diet jantung III RG Propanol 10 mg 3 x 1 Captopril 2 x 6,25 mg Spironolakton 25 mg 1 x 1 Furosemide 3 x 1 OBH syr 3 x C1

23/12/2013 Sens: CM TD: 120/80mmHg HR : 76x/i RR : 24x/i T: 36,5oC

Batuk ( + ) Demam (-) Mual (-) Oedema pd kaki (+) Lemas (+) Badan Gemetar (+) BAB normal BAK normal

Th -

Diet jantung III RG Propanol 10 mg 3 x 1 Captopril 2 x 6,25 mg Spironolakton 25 mg 1 x 1 Furosemide 3 x 1 OBH syr 3 x C1

24/11/2013 Sens: CM TD: 120/80mmHg HR : 76x/i RR : 24x/i T: 36,7oC

KU -

Batuk ( + ) Demam (-) Mual (-) Oedema pd kaki (+) Lemas (+) Badan Gemetar (+) BAB normal BAK normal

Th -

Diet jantung III RG Propanol 10 mg 3 x 1 Captopril 2 x 6,25 mg Spironolakton 25 mg 1 x 1 Furosemide 3 x 1 OBH syr 3 x C1

DISKUSI Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas dan jantung berdebar-debar yang dialami 2 tahun yang lalu dan memberat 1 minggu terakhir, serta didapatkan massa tumor pada leher berukuran 1 x 1 cm daerah servikal anterior. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan yang didapatkan mengarahkandiagnosis ke arah goiter multinoduler toksik.Diagnosis tirotoksikosis diawali oleh kecurigaan klinis. Untuk memastikan telah dikenal indeks klinis wayne yang didasarkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisis teliti.Kemudian diteruskan dengan pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis,status tiroid dan etiologinya. Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormon yang beredar TT4 dan TSH, namun untuk penentuan diagnosis fase awal dapat diperiksa kadar FT4 dan TSHs dalam darah. Untuk pemantauan cukup periksa FT4 saja, sebab TSH sering tetap tersupresi padahal keadaan membaik Pada kelompok usia lanjut, gejala dan tanda tidak sejelas pada usia muda, malahan dalam beberapa hal sangat berbeda. Perbedaan ini antara lain dalam hal : 1.Berat badan menurun mencolok (usia muda justru naik 20%) 2.Nafsu makan menurun, mual, muntah, dan sakit perut 3.Atrial fibrilasi, payah jantung, block jantung sering merupakan gejala awal dari occulthypertiroidsm, takiaritmia .4.Lebih jarang dijumpai takikardi (40%) Prinsip pengobatan dari tirotoksikosis tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia pasien,riwayat alamiah penyakit, tersedianya modalitas obat, dan resiko pengobatan. Dalam tirostatikayang sering digunakan dalam pengobatan tiroid adalah PTU dengan dosis awal 100-150 mg/6 jam, setelah 4-8 minggu dosis diturunkan menjadi 50-200 mg 1-2x dalam sehari. KeuntunganPTU dapat menghambat konversi T4 menjadi T3 sehingga efektif menurunkan hormon tiroid

DAFTAR PUSTAKA http://www.scribd.com/doc/98980992/laporan-kasustirotoksikosis http://www.scribd.com/doc/59862717/TIROTOKSIKOSIS http://www.scribd.com/doc/98105923/Tirotoksikosis http://www.totalkesehatananda.com/hipertiroid3.html http://edinurdiana.blogspot.com/2009/01/manifestasihipertiroid-pada-jantung.html