LAPORAN KASUS

“Geriatri,
Laki-laki 78 tahun dengan CKD Stage V,
Efusi PLeura, Malnutrisi dan Susp Hepatoma ”

Ita Purwanti
H2A011024
Pembimbing : dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. Asmorejo
 Umur : 78 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Sendang RT 05/09 Dadapayu, Gunung Kidul
 Pekerjaan :-
 Agama : Islam
 Bangsal : Dahlia II Bed 7
 No. RM : 51-01-12
 Tanggal MRS : 5 Agustus 2016
 Tanggal Pemeriksaan : 8 Agustus 2016
ANAMNESIS
anamnesis dilakukan di bangsal Dahlia II tanggal 8 Agustus 2016 pukul 14.00 WIB secara autoanamnesis

Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kanan atas sejak 1 bulan

1 mg SMRS 5 hr SMRS 05/08/2016 08/08/2016

 pasien mengeluh demam naik turun, meningkat saat malam hari, demam
tidak sampai menggigil . Saat demam meningkat atau menurun pasien
tidak pernah mengukur dengan termometer.
 Mual (+), muntah (-).
 Pasien tidak mengeluh muncul bintik kemerahan pada kulit dan
perdarahan seperti mimisan atau perdarahan gusi.
ANAMNESIS
anamnesis dilakukan di bangsal Dahlia II tanggal 8 Agustus 2016 pukul 14.00 WIB secara autoanamnesis

Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kanan atas sejak 1 bulan

1 mg SMRS 5 hr SMRS 05/08/2016 08/08/2016

 Pasien BAB dengan konsistensi awalnya keras, lalu agak lembek,

 Feses yang keluar banyak berwarna kuning kecoklatan, lendir (-), darah (-).
 Nafsu makan menurun, pasien hampir tidak mau makan nasi, hanya
minum air putih atau susu sedikit.
ANAMNESIS
anamnesis dilakukan di bangsal Dahlia II tanggal 8 Agustus 2016 pukul 14.00 WIB secara autoanamnesis

Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kanan atas sejak 1 bulan

1 mg SMRS 5 hr SMRS 05/08/2016 08/08/2016

 Pasien mengeluh nyeri perut pada kanan atas menjalar ke pinggang kanan
dan ulu hati. nyeri yang dirasakan hilang timbul, sempat mereda diberi obat
anti nyeri tetapi hanya sesaat.
 Pasien tidak bisa menahan dan semakin memberat lalu pasien dibawa
keluarganya ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dan akhirnya dirawat inap di
bangsal Dahlia II.
ANAMNESIS
anamnesis dilakukan di bangsal Dahlia II tanggal 8 Agustus 2016 pukul 14.00 WIB secara autoanamnesis

Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kanan atas sejak 1 bulan

1 mg SMRS 5 hr SMRS 05/08/2016 08/08/2016

 Pasien mengeluh batuk, batuk yang dirasakan hilang timbul, dahak sulit
keluar.
 Kadang pasien merasakan sesak napas, mual (+), muntah (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
 Riwayat Penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat Alergi obat : disangkal
 Riwayat sakit kuning : disangkal
 Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Diabetes Mellitus: disangkal
 Riwayat Penyakit jantung : disangkal
 Riwayat sakit kuning : disangkal
 Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat Pribadi & Sosial Ekonomi

 Pasien sudah tidak bekerja. Sebelumnya pasien

bekerja sebagai petani.
 Pasien di rumah, tinggal bersama istrinya.
 Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas.
 Pasien pernah sebagai perokok aktif (dan sudah
tidak merokok +/- 20 tahun yang lalu).
 Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS PBI.
 Kesan ekonomi kurang.
Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : nyeri perut kanan

Kepala Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas (-), tengkuk kaku(-)

Mata Penglihatan kabur (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-)

Hidung Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga Pendengaran berkurang (-), gembrebeg (-), keluar cairan (-), darah (-).

sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah- pecah (-), gusi
Mulut
berdarah (-), mulut kering (-).

Leher Pembesaran kelenjar limfe (-)

Tenggorokan Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi Sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-) tidur mendengkur(-)

Sistem Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-),
kardiovaskuler keringat dingin (-)
Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : nyeri perut kanan

Mual (+), muntah (-), perut mules (-), diare (-), nyeri ulu hati (+), nyeri
Sistem perut kanan atas (+), benjolan di dekat umbilicus (+), nafsu makan
gastrointestinal menurun (+), perut kembung (-), BB turun (+), riwayat susah BAB (BAB
warna kuning kecoklatan).
Sistem
Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemes (+) lemah (+)
musculoskeletal

Kencing berkurang dan sedikit – sedikit (-), nyeri saat kencing (-), keluar
Sistem
darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna
genitourinaria
kencing kuning jernih, anyang-anyangan (-), warna seperti teh (-).

Luka (-), kesemutan (-), bengkak (-) kedua tangan, sakit sendi (-), panas (-
Ekstremitas atas
), berkeringat (-),warna merah pada telapak tangan (-)
Ekstremitas Luka (-), kesemutan(-), sakit sendi (-), panas (-), bengkak (-) kedua kaki,
bawah berkeringat (-),warna merah pada telapak tangan (-)
Sistem
Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-) mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
neuropsikiatri
Sistem Kulit kuning (-), gatal (-), bercak merah kehitaman di bagian dada,
Integumentum punggung, tangan dan kaki (-).
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 8 Agustus 2016

 Keadaan Umum : tampak lemah

 Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
 Vital Sign
 TD : 106 / 70 mmHg sphygmomanometer region brachial digital
 Nadi : 80 x/menit regular, isi dan tegangan cukup kanan dan kiri
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 36,6°C peraxiler
 IMT : 15,77 kg/m2 (underweight)
 TB :149 cm

 BB : 35 kg

 Skala nyeri : 3
 Risiko jatuh (morse fall score) : 35 (sedang)
Pemeriksaan Fisik – Status Intenus
Kepala : kesan mesocephal
Kulit : kering (-) pucat (-) hiperpigmentasi(-) hipopigmentasi (-)
Mata : cowong (+/+) konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek
pupil direct (+/+), reflek pupil indirect (+/+), edem palpebral (-/-),
pupil isokor (3 mm/ 3 mm).
Telinga : serumen (-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), deformitas (-), secret (-)
Mulut : sianosis (-), lidah kotor (+), stomatitis (-), missing pada molar 2,3
geraham bawah kiri, caries pada molar 1,2,3 geraham atas kanan.
Leher : pembesaran limfonodi (-), otot bantu pernapasan (-), pembesaran
tiroid (-), vena jugularis interna tidak tampak
Status Internus – Thorax (Cor)

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat (teraba di

ICS V, 2 cm ke medial linea mid clavicula

sinistra)

Perkusi : konfigurasi jantung dbn

Auskultasi: Bunyi jantung I > II reguler, bising

jantung (-), gallop (-)

Status Internus – Thorax (Pulmo)
Dextra Sinistra
Pulmo Depan
Inspeksi
ICS tampak jelas tampak jelas
Bentuk dada Normal Normal
Hemitohorax Gerakan tertinggal Gerakan normal
Warna Sama seperti kulit sekitar Sama seperti kulit sekitar
Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Pergerakan Melemah Normal
Stem fremitus Melemah Lebih keras
Perkusi Redup seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
Suara dasar Vesikuler, melemah Vesikuler
Suara tambahan
 Wheezing (-) (-)
 Ronki kasar (-) (-)
 RBH (+) (+)
Status Internus – Thorax (Pulmo)
Dextra Sinistra

Pulmo Belakang

Inspeksi
Bentuk dada Normal Normal
Hemitohorax Gerakan normal Gerakan normal
Warna Sama seperti kulit sekitar Sama seperti kulit sekitar

Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Pergerakan kanan melemah normal
Stem fremitus kanan melemah lebih keras

Perkusi Redup seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi
Suara dasar Vesikuler melemah Vesikuler
Suara tambahan
 Wheezing (-) (-)
 Ronki kasar (-) (-)
 RBH (+) (+)
Abdomen
Inspeksi : permukaan datar, terdapat benjolan pada regio
umbilicus, warna sama seperti kulit sekitar, Spider
Naevi (-), caput medusa (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus 5x/menit.
Perkusi : Pekak sisi (+), pekak alih (-), tes undulasi (-)
Liver span linea mid clavikularis kanan 2 cm
Batas paru hepar : ICS VI linea mid clavikula dextra,
Abdomen
Palpasi : supel, distensi (-), nyeri tekan (+) pada perut kanan
atas dan epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba. Teraba massa di regio umbilicus bentuk
bulat konsistensi lunak, ukuran diameter 4 cm,
berdenyut (+), nyeri tekan (-) tidak bisa digerakkan.
Tes undulasi (-). Nyeri ketok costovertebra (-/-).
Extrimitas
Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary Refill < 2 detik / < 2 detik < 2 detik / < 2 detik

Palmar eritema -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Pemeriksaan Penunjang – Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Lekosit H 20,21 10^3/ul 3,8 – 10,6

Eritrosit L 4,03 10^3/ul 4,4 – 5,9

Hemoglobin L 11,30 g/dl 13,2 – 17,3

Hematokrit L 34,80 % 40 – 52

MCV 86,40 Fl 80 – 100

MCH 28,00 Pg 26 – 34

MCHC 32,50 g/dl 32 – 36

Trombosit H 507 10^3/ul 150 – 440

RDW 14,50 % 11,5 – 14,5

PCLR 21,9 %

Eosinofil absolute L 0,00 10^3/ul 0,045 – 0,44

Basofil absolute 0,03 10^3/ul 0 – 0,02

Neutrofil absolute H 17,46 10^3/ul 1,8 – 8

Limfosit absolute 1,47 10^3/ul 0,9 – 5,2

Monosit absolute H 1,25 10^3/ul 0,16 – 1

Eosinofil L 0,00 % 2–4

Basofil 0,10 % 0–1

Neutrofil H 86,4 % 50 – 70

Limfosit L 7,30 % 25 – 40

Monosit 6,20 % 2– 8
Pemeriksaan Penunjang – Tes Widal

widal (serum/plasma) Hasil Nilai normal

S. Typhi O 1/160 Negatif

S. Typhi H 1/320 Negatif

Pemeriksaan Penunjang – Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga normal

Ureum H 190,7 mg/dL 10,00 – 50,00

Kreatinin H 2,55 mg/dL 0,70 – 1,10

SGOT 16 U/L 0-35

SGPT 23 U/L 0-35

Kalium H 5,65 mmol/L 3,5 – 5,0

Natrium 135 mmol/L 135 – 145

Chlorida L 91,9 Mmol/L 95 – 105

Albumin L 2.8 g/dL 3,2 – 5,2

Gula darah sewaktu 87 mg/dL < 125

Alfa fetoprotein 5 IU/mL < 15

Pemeriksaan Penunjang – USG Abdomen

Hasil
 Hepar: ukuran membesar, tampak massa hipoekoik besar, bentuk lobulated pada lobus kanan hepar. Tampak distorsi vascular
di sekitar massa.
 Duktus biliaris: intra dan ekstra hepatik baik, tak melebar.
 Kandung empedu: ukuran normal, tak tampak sludge (batu).

 Pankreas: ukuran normal, tak tampak massa/ kalsifikasi.

 Kelenjar para-aorta: tak membesar
 Limpa: ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-), vena lienalis tak melebar.

 Ginjal Kanan: ukuran dan bentuk normal, echogenisitas parenkim meningkat, sistem pelviocalyces tak melebar, batu (-),
tampak kista pada pole media, ukuran 0,9 cm dan 0,86 cm.
 Ginjal Kiri: ukuran dan bentuk normal, echogenisitas parenkim meningkat, sistem pelviocalyces tak melebar, batu (-), tampak
kista pada pole atas, ukuran 1,66 cm x 1,71 cm.
 Vesikaurinaria: sangat sedikit terisi urine

 Tidak tampak acytes maupun effuse pleura.

Kesan
 Massa pada lobus kanan hepar, suspek hepatoma

 Peningkatan echogenisitas parenkim kedua ginjal, et causa suspek awal kronis ginjal
 Kista (2 buah) pada pole media ginjal kanan
 Kista pada pole atas ginjal kiri.

 Struktur kandung empedu pancreas dan limpa baik.

Pemeriksaan Penunjang – Foto Thorax
Hasil
 Trachea: deviasi ke kanan
 COR: batas kanan suram, deviasi ke kanan
 Pulmo: corakan bronchovascular kasar, bercak kesuraman
kanan atas, kesuraman homogen kanan bawah dan apex
kanan,
 Diafragma dan Sinus Costofrenicus kanan: tertutup
kesuraman
Kesan
 COR: Batas kanan suram
 Pulmo: Gambaran bronchopneumonia, atelectasis kanan
Pemeriksaan Penunjang - EKG
 Irama : Sinus regular
 Fekuensi :115 x/ menit
 Asks QRS : normoaksis
 Gel P : lebar 2 kk, tinggi 1 kk
 Zona transais : di v3 normal
 PR interval : 3 kk normal
 Kompleks QRS : 2 kk normal
 Segment ST: isoelektris
 Gel T : normal
Daftar Abnormalitas
Anamnesis

1. Nyeri perut kanan atas dan menjalar ulu hati dan pinggang kanan
2. Benjolan di dekat umbilicus
3. Penurunan berat badan
4. Nafsu makan menurun
5. Mual
6. Demam
7. Batuk
8. Badan lemas
9. Riwayat konstipasi
Daftar Abnormalitas
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

10. TD: 106/70 mmHg 25. Eritrosit ↓ 4,03 x 103 /uL

11. IMT: 15,77 kg/m2 26. Hemoglobin ↓ 11,3 g/dL

12. Skala nyeri: 3 27. Hematokrit ↓ 34,8 %

13. Risiko jatuh sedang 28. Neutrofil ↑ 86,4 %

14. Mata cowong (+) 29. Limfosit ↓ 7,30 %

15. Lidah kotor (+) 30. Ureum ↑ 190,7 mg/dL

16. Missing pada molar 2,3 geraham bawah kiri, 31. Kreatinin ↑ 2,55 mg/dL

17. Caries pada molar 1,2,3 geraham atas kanan. 32. Kalium ↑ 5,65 mmol/L

18. Inspeksi: Gerakan hermithorax kanan tertinggal 33. Chlorida ↓ 91,9 mmol/L

19. Palpasi: Stenfermitus paru kanan melemah 34. Albumin ↓ 2,8 g/dL

20. Perkusi redup seluruh lapang paru kanan 35. Massa pada lobus kanan hepar

21. Auskultasi: suara paru kanan melemah, RBH (+/+) 36. Kista (2 buah) pada pole media ginjal kanan

22. Benjolan di umbilicus ukuran diameter ± 4 cm 37. Kista pada pole atas ginjal kiri

23. Nyeri tekan regio hipokondrium kanan dan epigastrium 38. Batas kanan COR suram

24. Redup pada regio hipokondrium kanan dan epigastrium 39. Gambaran brochopneumonia

40. EKG Sinus Takikardi

41. S. Thypi O 1/160

42. S. Thypi O 1/320

Analisis Masalah
 Chronic Kidney Disease Stage V :
1,5,6,8,10,12,23,26,30,31,32,34,36,37,40
 Efusi Pleura Dextra: 6,7,18,19,20,21,38,39
 Susp Demam Tifoid:
1,3,4,5,6,8,9,15,23,41,42
 Malnutrisi : 3,4,9,11,14,16,17
 Susp Hepatoma: 2,3,4,5,8,22,23,24,34,35
Chronic Kidney Disease stage V
Assesment Etiologi: penyakit kistik ginjal polikistik
Assesment faktor resiko: usia
Assesment komplikasi
Cardiovascular (Gagal Jantung akut, CHF, henti jantug)
 Elektrolit ( asisdosis metabolic, hiperkalemia, sindroma uremikum)

 Malnutrisi

Initial plan
 Diagnosis
blood gas analysis, Urin rutin, profil lipid, asam urat
 Terapi
Oksigen 3L/menit
Infus NaCl sebagai jalur injeksi obat
Futrolit 20 tpm
Nephrosteril + Aminofluid 20 tpm
Injeksi ceftriaxon 1 gr tiap 12 jam
Injeksi ondansetron 4 mg tiap 8 jam
Ketorolac 30mg 3x1
Kalitake ( ca polystyrene ) 3x 1 sachet
 Monitoring
Keadaan umum, Vital sign, Balance cairan, urin tampung, Cek lab darah lengkap, Elektrolit, Berat Badan
 Edukasi
Penyakit pasien adalah penyakit ginjal kronik stadium V, merupakan komplikasi dari kista ginjal
perlunya hemodialisis
Konsumsi energy 35 kkal/BB/hari  dengan konsumsi karbohidrat 500-600 kkal
Tirah baring
Efusi Pleura
Assesment Etiologi: Bronchopmeumoni
Assesment faktor resiko: usia, riwayat merokok
Assesment komplikasi: atelektasis
Initial plan
 Diagnosis
 Terapi
Oksigen 3L/menit
OBH syr 3x1 C
Injeksi ceftriaxon 1 gr tiap 12 jam
Nebulizer Combiven+Pulmicort 3x1
 Monitoring
KU, TTV
 Edukasi
Menjelaskan bahwa paru kanan sudah mengalami kolaps
Perlunya Pungsi
Susp Demam Thypoid
Assesment Etiologi: Salmonella thypy
Assesment faktor resiko:
Assesment komplikasi:
Initial plan
Diagnosis
IgM Salmonella
Terapi
Oksigen 3L/menit
Infus NaCl sebagai jalur injeksi obat
Injeksi ceftriaxon 1 gr tiap 12 jam
Injeksi ondansetron 4 mg tiap 8 jam
Monitoring
KU, TTV
Edukasi
Perlunya dilakukan pemeriksaan IgM Salmonella lebih lanjut.
Malnutrisi
Assesment Etiologi: Intake yang kurang
Assesment faktor resiko: usia, asupan gizi
Assesment komplikasi: infeksi
Initial plan
 Diagnosis
 Terapi
Oksigen 3L/menit
Injeksi ceftriaxon 1 gr tiap 12 jam
Konsumsi energy 35 kkal/BB/hari  dengan konsumsi karbohidrat 500-600
kkal
 Monitoring
KU, TTV, intake makanan
 Edukasi
Perlu dikonsulnya ke ahli gizi
Susp Hepatoma
 Assesment Etiologi: hepatitis
 Assesment faktor resiko: Usia
 Assesment komplikasi: perdarahan
 Initial plan
 Diagnosis
AFP ulang, cek HbsAg
 Terapi
Curcuma tab 3 x 200 mg
Injeksi ceftriaxon 1 gr tiap 12 jam
 Monitoring
KU, TTV
 Edukasi
Progress Note
Tanggal Follow Up
Sesak nafas (+), nyeri perut(+) , mual (+), lemas (+), pasien tidak mau
S
makan
KU : lemas
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 87 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 36. 2oC
Kepala : mecochepal
10/08/2016 O Mata : Conjungtiva pucat (-/-)
Thorax : BJ I-II regular
SD Vesikuler (+/+) RBH (+/+)
suara paru kanan melemah
Abdomen datar, supel, pekak sisi (+), BU (+)6X, benjolan dekat
umbilukus mengecil dan denyut melemah,

A CKD Stage V, Efusi Pleura, Malnutrisi,

P Terapi tetap, pasang NGT

Progress Note- Lanjutan
Tanggal Follow Up
S pasien henti napas
KU : tidak bernapas
TD : - mmH
Nadi : - x/menit
RR : - x/menit
T : - oC
Kepala : mecochepal
Mata : pupil dilatasi (+/+)
Thorax : BJ I-II regular
SD Vesikuler (+/+) RBH (+/+) minimal
Extremitas : akral dingin
EKG : Asistol

11/08/2016

A Henti Jantung
Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien sudah meninggal
P
Diagram Alur Pikir
Referensi
 Dini A.A., 2013. Sindrom Geriatri (Immobilitas, Instabilitas, Gangguan Intelektual, Inkontinensia,
Infeksi, Malnutrisi, Gangguan Pernafasan). Medula. 1 (3), 117-125. Tersedia:
http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/view/121/119.
 Panita L, et al. 2011. Prevalence and recognition of geriatri syndromes in an outpatient clinic at a
tertiary care hospital of Thailand. Medicine Department; Medicine Outpatient Department, Faculty of
Medicine, Srinagarind Hospital, Khon Kaen University, Khon Kaen 40002, Thailand. Asian Biomedicine.
5(4): 493-497.
 Pranarka, Kris. 2011. Simposium geriatric syndromes: revisited. Semarang: Badan Penerbit Universitas
Diponegoro.
 Sharon K, Stephanie S, Mary ET, George AK. 2007. Geriatri syndromes: clinical, research, and policy
implications of a core geriatri concept. Journal compilation , The American Geriatris Society. 55(5):
794-796.
 Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B. 2008. Essentials of clinical geriatris. 6t h ed. New York,
NY: McGraw-Hill.
 Setiati S, Harimurti K, Roosheroe AG. 2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta:
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia. hlm. 1335-1340.
 Melody H. Chronic Kidney Disease (serial online) Last update Mar/21/2010. [cited
Jun/30/2010,16.30]. Available from: URL: http://www.emedicinehealth.com
 Ketut. S. Penyakit Ginjal Kronik, Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan IPD FKUI,
Jakarta. 2006. Hal 581-584
TERIMA KASIH