CASE BASED

DISCUSSION

Ardanti Putri
012106084

Advisor :
dr. H. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD
Department of Internal Medicine
Medical School of Sultan Agung Islamic University
2015
 patient identity

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56th
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Sidowayah RT 5, RW 3 Sidowayah
Rembang
No. CM : 127.38.19
Ruang : B. Izzah 1, 410.3
Tanggal Masuk : 5 Januari 2016
Tanggal Keluar : 7 Januari 2016
 anamnesa
Keluhan utama

Nyeri perut, demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSISA pada tanggal 5

Januari 2016 pukul 18.00 dengan keluhan
demam sudah lebih dari 1 minggu, bersamaan
dengan munculnya demam, pasien juga
merasakan nyeri perut di semua bagian perut,
rasa mual namun tidak sampai muntah, badan
lemah dan tidak berdaya.
Contt..

Keluhan demam ini dirasakan pasien muncul

tiba-tiba, panas semakin memberat saat malam
hari, dan turun pada pagi hari, pasien masih
bisa melakukan aktivitasnya namun merasa
lemah, pasien belum mengobati keluhan ini,
menggigil (-)
Nyeri perut dirasakan muncul seiring dengan
demam, seperti perih dan rasa penuh/ kembung
di perut, membaik dengan istirahat, mual terus
menerus namun tidak sampai muntah.
Badan terasa lemah dari biasanya, pasien masih
dapat melakukan kegiatan sehari-hari namun
merasa tidak bugar.
Contt..
BAB dan BAK dalam batas normal, mimisan
(-) gusi berdarah (-) berak seperti petis (-)
bintik perdarahan (-) gatal pada kaki dan
tangan (-) nyeri pada betis dan pinggang (-)
riwayat pergi ke luar tempat dalam 1
minggu (-) lingkungan banjir (-)
Riwayat penyakit dahulu
Sakit seperti ini (-)
Hipertensi (+)
DM (+) sejak 2011 kontrol di puskesmas setiap bulannya
Gastritis (+)
Typhoid (-)
Alergi (-)
Penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat Hipertensi (+), Ayah Kandung
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat sosial ekonomi

Pasien berobat dengan fasilitas JKN PBI

Pasien sudah tidak bekerja
Pasien jarang melakukan olahraga
Pasien tidak pernah merokok maupun mengkonsumsi alkohol dan obat
terlarang.
 SYSTEMIC ANAMNESTIC

Umum : Lemas (+)

Kulit : Gatal (-), Luka di kaki (-)
Kepala : nyeri kepala (-), benjolan (-)
Mata : pandangan kabur (-), mata merah (-), mata kuning (-)
Telinga : gangguan pendengaran (-), berdenging (-), sekret (-)
Hidung : mimisan (-), sekret (-)
Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), suara serak (-)
Leher : tegang (-), kaku(-), pembesaran kelenjar (-/-)
Dada : batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (+)
Jantung : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem pencernaan : nafsu makan menurun (-), mual (+), muntah (-),
kembung (-), BAB (N) , nyeri perut (+)
Sistem muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-)
Sistem saraf : nyeri kepala (-)
Ekstremitas : kesemutan (-), kaku (-), keram (-), cekot-cekot (-),
bengkak (-) lemah anggota gerak (-) kelainan warna (+)
 Physical examination
Lemah
General Status
Obese 1
General : Lemah Hipertensi Gr 1/ Isolated
systolic Hipertension
Awareness : Fully Aware / Compos Mentis
Bradicardia
BB/ TB : 68/ 155 Obs Febris
BMI : 30

Vital Sign

Blood Pressure : 140/70 mmHg

Heart rate : 82x/minute, regular ritmict, strong amplitudo, same

equality, pulsus alternans (-), pulsus defisit (-)

Breath Frequency : 20x/minute with NRM

Temp : 37,8oC
 Cont
Kulit : warna sawo matang (+), turgor baik,
ikterik (-)
Kepala : mesocephal, lidah berselaput (+)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-/-),
deviasi trakea (-), JVP meningkat (-)
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik
(-/-)
Hidung : sekret (-)
Telinga : bentuk N, sekret (-), gangguan
pendengaran (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), T1 T1, hiperemis (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-),sariawan (-),
lidah kotor (-)

Lidah berselamput (+)

 Normal
Pulmo
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
STATIS Hiperpigmentasi (-), spider nevi (- Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-
), massa (-), radang (-). ), massa (-), radang (-)
Hemitoraks kanan=kiri. ICS Hemitoraks kanan=kiri..
Normal. ICS Normal
Roseola spot (-)
DINAMIS Pergerakan hemitoraks dextra Pergerakan hemitoraks dextra =
= sinistra sinistra
RR : 22x/menit RR : 22x/menit

PALPASI Nyeri tekan (-) , massa (-) Nyeri tekan (-), massa (-)
Stem fremitus kanan=kiri Stem fremitus kanan=kiri
ICS melebar (-) ICS melebar (-)

PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

dextra dan sinistra dextra dan sinistra

AUSKULTASI Suara dasar vesikuler, ronki (-) Suara dasar vesikuler, ronki (-)
 Cardiac

Inspeksi : iktus kordis terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis
sinistra pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi : redup
batas atas jantung : ICS II linea strenalis dextra
pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra 2cm
medial
kiri bawah : ICS V sinistra linea midclavicularis
sinistra
 Cont

Auscultation
Katup aorta : SD I-II murni, reguler, S1>S2
Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler, S2>S1
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler, S1>S2
Katup mitral : SD I-II murni, reguler, S2>S1

Normal
 Abdomen
Inspeksi : perut cembung
obese, sikatrik (-), massa (-),
striae (-), spider nevi (-)
Auskultasi: bising usus (+) ,
bising pembuluh darah (-)
Palpasi: nyeri tekan kuadran
kanan bawah (+)
Perkusi : timpani seluruh
lapang abdomen, pekak sisi
(-), pekak alih (-), undulasi (-
) Nyeri tekan kanan bawah
Hepar : pekak (+) liver span
dextra 8 cm, liver span sinistra 5
cm Hepatomegali (-),
permkaan, datar kenyal licin
Lien : troube space perkusi
timpani Splenomegali (+)
Schf 2, ascites (-), pekak alih (-
), pekak sisi (-)
Nyeri ketok costovertebra (-)
Peristaltik menurun
 Extremity
Extremity Superior Inferior
Oedema -/- -/-
Cold -/- -/-
Physiological reflex +/+ +/+
Pathological reflex -/- -/-
Jaundice -/- -/-
Makula hipopogmentasi +/+ -/-
berbatas tegas

Makula hipopigmentasi
berbatas tegas
 Laboratory Finding
Examination result examination result
Hb 12,6 g/dl
S. Typhi O 1/160
Ht 39,3 %
S. Paratyphi A O -
Leucocyte 9,1 ribu/uL
S. Paratyphi B O 1/320
Thrombocyte 234 ribu/uL
S. Paratyphi C O 1/320
16/12/2015 Imunoserology
S. Typhi H -
HBsAg Non React
S. Paratyphi A H 1/160
S. Paratyphi B H -
Widal (+)
S. Paratyphi C H -
EKG

NSR
 Membaca EKG
Irama (Regularitas) : Reguler
Frekuensi :
Jarak R-R = 15 kotak kecil
Hitung Frekuensi = 1500/ n = 1500/15 = 100 x/menit
Axis : normoaksis deviation
Lihat hasil R-S di Lead I dan aVF
Lead I (+)
Lead aVF (+)
Zona Transisi : V4
Gel. P : lebar dan tinggi 1 kotak kecil = 0,04 s
Kompleks QRS : 1 kotak kecil 0,04 s (normal)
ST Segmen : isoelektris
PR Interval : (awal P awal QRS) 2 kotak kecil = 0,08 s
Gel. T : normal
LAIN LAIN (ABNORMALITAS)
-
KESAN
Normosinus rhytme
 Abnormality data
Anamnesis Physical Examination : Pemeriksaan Penunjang:
1. Lemah 1. Lemah
Darah rutin
Imunologis
2. Demam sore- 2. Hipertensi gr1
malam hari 3. Bradycardia
3. Mual relatif
4. Nyeri perut 4. Febris
5. Kulit berubah 5. Lidah berselaput
putih dan
6. Makula
meluas hipopigmentasi
6. Riwayat DM distal falang
7. Riwayat 7. Peristaltik <<
Hipertensi 8. Nyeri tekan
abdomen
9. Splenomegali
 DAFTAR MASALAH
Febris Typhoid

Demam malam hari, lemah, kembung pada perut, bradicardia relatif,

mual (+), gangguan GIT, widal, lekositosis

DM

Tanda khas (polidipsi, poliuri, polifagi), riwayat DM, riwayat pengobatan

rutin DM

Hipertensi Gr 1

Vital sign, riwayat hipertensi

Vitiligo

Makula hipopigmentasi berbatas tegas pada tangan

 Typhoid
Hipertensi Gr 1
DM
Vitiligo
 1. Typhoid
Ass : ISK, DHF

IP Dx : Darah Rutin, Widal serial, Bakteriologis, typhidot, IgM dipstick,

tubex, tes faal hati

IP Tx :
Medikamentosa
IVFD RL
Inj ondancentron 3x4mg
Chloramfenicol 4x500mg
Vit C 3x50mg
Non Medikamentosa
Tirah baring
Banyak minum air putih
Diit lunak
 Cont

IP Mx : Vital Sign, tanda dehidrasi

IP Ex :
Mengedukasi tentang penyakitnya
Gejala yang akan muncul
Komplikasi
Makan lunak, tirah baring, banyak minum air putih
 2. Hypertension Grade 1
Ass : Isolated Systolic Hypertension (European society)
IP Dx : TD, Funduskopi, ureum, creatinin
IpTx :
Non Pharmacology
Low salt dietary
Low fat dietary
High Fiber
Reduce hard activity
Pharmacology
HCT 1x25
IpEx:
Menjelaskan tentang penyakitnya
Menjaga berat bada
Menurunkan konsumsi garam
Olahraga rutin 3-4x satu minggu
Mengonsumsi obat
 3. Diabetes Mellitus

Asseessment:
Makrovaskular
Mikrovaskular

IP Dx :
Funduscopy
Mikroalbuminuria
EMG
EKG
CT-Scan kepala
ABPI
tromb
 Contt

IP Tx:
Edukasi 3J (jadwal, jenis, jumlah)
TGM
BB : 68kg
TB : 155cm
BMI : 30
BB ideal Broca : (155-100)-15%(55)=46.75kg
Kebutuhan kalori basal =1402.5
Koreksi
usia >40th (-5%) 70
aktivitas ringan (+10%) 140
BB lebih (-10%) 140
total kebutuhan 1393 kcal 1300kcal
 Contt

Distribution of food
Carbohydrate 60% = 60% x 1300 calories
= 780 calories
= 195 gram of carbohydrate

Protein 20% = 20% x 1300 calories

= 260 calories
= 65 gram of protein

Fat 20% = 20% x 1200 calories

= 260 calories
= 29 gram of fat
 Contt
PAGI SIANG MALAM
Roti putih Nasi Nasi
dengan Semur daging Pepes ikan
Selai kacang Tempe goreng Cah tahu
Telur rebus Pecel Tumis kangkung
Lalap daun Jeruk Apel
slada/Tomat

Jam 10.00 Jam 16.00 Jam 21.00

(Selingan) (Selingan) (Selingan)
ApelApel Puding pepaya Crackers tawar
atau buah
 Contt

IP Tx:
Latihan jasmani yang sifatnya aerobic minimal 3 kali seminggu selama
masing-masing 30 menit.
OHO :
Metformin 500 mg 1x1

IP Mx:
Keluhan pasien
GDS
 4. Vitiligo

Ass :

Ip Dx : makula hipopigmentasi berbatas tegas

Ip Tx :
Tacrolimus oint sue
Konsul Kulit Kelamin

IP Mx :
Efek terapi

IP Ex :
Menerangkan tentang jenis penyakit, penyebabnya, keberhasilan terapi
 Progress note

Date Complains BP HR RR T
6-1-2016 tak 120/90 76 28x/mnt 37.1 C

7-1-2016 tak 140/90 72x 26x/mnt 36.5 C

 Thiazide
Hidroklortiazid
Indapamid
Efek antihipertensi dosis << lama 2-3 hari
Drug of choice pd ginjal normal
Hipertensi ringan sedang
Pemberian 1x / hr
Kombinasi << dosis AH
ES hypokalemia, hyperuricemia, glucose intolerance
Interaksi dng NSAID indometasin retensi na & air
efek AH
 Furosemide
Diuretik kuat : HT disertai gagal jantung / gangg fgs
ginjal kreatinin 2,5 mg/dl
OA cepat, efek > tiazid
DOA cepat pemberian 2x
ES = Tiazid tdk hiperkalsemia

Diuretik Hemat Kalium (spironolakton)

Diuretik lemah
Kombinasi dgn diuretik lain mcegah hipokalemia
Efek hipotensi ~ hidroklortiazid
Antagonis aldosteron
 ACE Inhibitors
Mekanisme Kerja
Block the enzyme that converts angiotensin I to angiotensin II ( a
vasoconstrictor)
Promote vasodilatation
Lowers aldosterone secretion
ES :
Cough
Rash
Angioneurotic edema
Ganggunan Taste
Hyperkalemia especially with renal impairment
Especially useful
HTN with CHF or DM
KI :
Pregnancy
Bilateral renal artery stenosis
 ACEIs
Captopril (Capoten)
*Enalapril (Vasotec)
Lisinopril (Prinivil; Zestril)
*Benazepril (Lotensin)
*Fosinopril (Monopril)
*Trandolapril (Marik)
*Quinopril (Accupril)
*Ramipril (Altace)
*Moexipril (Univasc)
*Perindopril (Aceon)

*Ester prodrugs activated by liver esterases

 RAS NaCl Delivery
Sympathoadrenal to TAL Pressure in Afferent
Activation Arteriole

Macula Densa
B1-Adrenoreceptor Activation Intrarenal Baroreceptor
Activation Activation

JUXTAGLOMERULAR CELLS
Liver
(340AA glycoprotein cleaves
RENIN substrate on amino terminus between
residues 10 and 11)
Angiotensinogen (452AA
Angiotensin I Angiotensin Converting Enzyme
glycoprotein in circulation)
(decapeptide) (ACE; 1277AA glycoprotein in
vascular endothelium)
Other Peptides: Angiotensin II
Ang (2-8) (octapeptide)
Ang ( 1-7) AT1 Receptor AT2 Receptor
Ang (2-10) + -
Ang (3-8) Blood Pressure
Cell Growth
Apoptosis
Angiotensin II receptor blockers
Mekanisme Kerja

Block the AT1 receptor peripheral

resistance <<

Efek = ACE inhibitors cough (-)

ARBs are eliminated liver.
ES = ACEIs except cough (-)
 ARBs
Losartan (Cozaar )

Candesartan (Atacand )*

Irbesartan (Avapro )

Telmisartan (Micardis )

Valsartan (Diovan )

Olmesartan (Benicar )*

Eprosartan (Teveten )

*Ester prodrugs activated by liver esterases

 RAS Inhibitor
ACEIs Block ACE
ARBs Block AT1 Receptor
Renin Inhibitors* Block Renin

(*In late clinical development)

 Beta Blockers
Mekanisme kerja : me cardiac output and menghambat sympathetically
mediated renin release di ginjal
KI :
Asthma/COPD
Decompensated CHF
Raynauds phenomenon
Peripheral vascular disease
Depression
ES :
Tiredness
Cold hands and feet
Impotence and sexual dysfunction
May mask the effect of hypoglycemia in DM
 Beta blockers

Propanolol non selektif

Atenolol
 Calcium Channel Antagonists
Mekanisme Kerja Direct vasodilators
KI : hati-hati CHF
ES :
Constipation
Peripheral edema
Headache
Nifedipine
Amlodipine
 Alfa-1 blocker

Prazosin, doxazosin
Vasodilator
Selektif alfa-1 reseptor
Takhikardi (-)
Postural hipotensi
Indikasi HT dgn BPH
 Central Acting
Klonidin, metildopa
Aktivasi alfa-2 di medula obl. & me
pelepasan simpatis

Acute HT
Hidralazine HT dgn kehamilan
Nitroprusside HT malignan
enchephalopathy