CASE BASED DISCUSSION

Diajukan UntukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu

Syarat MenempuhProgram Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Ardanti Putri
01.210.6084

Pembimbing:

dr. H. Erwin Budi Cahyono Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
 CASE REPORT

A. IdentitasPasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56th
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Sidowayah RT 5, RW 3 Sidowayah
Rembang
No. CM : 127.38.19
Ruang : B. Izzah 1, 410.3
Tanggal Masuk : 5 Januari 2016
Tanggal Keluar : 7 Januari 2016

B. Data
1. Anamnesis
MasalahUtama : demam, nyeri perut

o RiwayatPenyakitSekarang

Pasien datang ke IGD RSISA pada tanggal 5 Januari 2016 pukul

18.00 dengan keluhan demam sudah lebih dari 1 minggu,
bersamaan dengan munculnya demam, pasien juga merasakan nyeri
perut di semua bagian perut, rasa mual namun tidak sampai
muntah, badan lemah dan tidak berdaya.

Keluhan demam ini dirasakan pasien muncul tiba-tiba, panas

semakin memberat saat malam hari, dan turun pada pagi hari,
pasien masih bisa melakukan aktivitasnya namun merasa lemah,
pasien belum mengobati keluhan ini, menggigil (-)
 Nyeri perut dirasakan muncul seiring dengan demam, seperti perih
dan rasa penuh/ kembung di perut, membaik dengan istirahat, mual
terus menerus namun tidak sampai muntah.

Badan terasa lemah dari biasanya, pasien masih dapat melakukan

kegiatan sehari-hari namun merasa tidak bugar.
BAB dan BAK dalam batas normal, mimisan (-) gusi berdarah (-)
berak seperti petis (-) bintik perdarahan (-) gatal pada kaki dan
tangan (-) nyeri pada betis dan pinggang (-) riwayat pergi ke luar
tempat dalam 1 minggu (-) lingkungan banjir (-)

o RiwayatPenyakitDahulu
Sakit seperti ini (-)
Hipertensi (+)
DM (+) sejak 2011 kontrol di
puskesmas setiap bulannya
Gastritis (+)
Typhoid (-)
Alergi (-)
Penyakit jantung (-)

o RiwayatPenyakitKeluarga
Riwayat Hipertensi (+), Ayah Kandung
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

o Riwayatsosial - ekonomi
Status pembayaranmenggunakan BPJS PBI
C. Anamnesis Sistemik
Umum : Lemas (+)
Kulit : Gatal (-), Luka di kaki (-)
Kepala : nyeri kepala (-), benjolan (-)
Mata : pandangan kabur (-), mata merah (-), mata kuning
(-)
Telinga : gangguan pendengaran (-), berdenging (-), sekret
(-)
Hidung : mimisan (-), sekret (-)
Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), suara serak (-)
Leher : tegang (-), kaku(-), pembesaran kelenjar (-/-)
Dada : batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (+)
Jantung : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Pencernaan : nafsu makan menurun (-), mual (+), muntah (-),
kembung (-), BAB (N) , nyeri perut (+)
Muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-)
Sistem saraf : nyeri kepala (-)
Ekstremitas : kesemutan (-), kaku (-), keram (-), cekot-cekot (-),
bengkak (-) lemah anggota gerak (-) kelainan warna (+)

D. PemeriksaanFisik
Vital Sign
Umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
BB/ TB : 68/ 155
BMI : 30
Vital Sign
 TD : 140/70 mmHg
HR :82x/minute
RR : 20x/minute
Temp : 37,8oC
a. Status general
Umum : Pasien terlihat lemas
Kulit : warna sawo matang (+), turgor baik, ikterik (-)
Kepala : mesocephal, lidah berselaput (+)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-/-), deviasi trakea (-), JVP
meningkat (-)
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-)
Telinga : bentuk N, sekret (-), gangguan pendengaran (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), T1 T1, hiperemis (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-),sariawan (-), lidah kotor (-)

b. PF thorax
Pulmo:

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

STATIS Hiperpigmentasi (-), spider Hiperpigmentasi (-), spider

nevi (-), massa (-), radang (-). nevi (-), massa (-), radang (-
Hemitoraks kanan=kiri. ICS )
Normal. Hemitoraks kanan=kiri..
Roseola spot (-) ICS Normal
DINAMIS Pergerakan hemitoraks dextra Pergerakan hemitoraks
= sinistra dextra =
RR : 22x/menit sinistra
RR : 22x/menit

PALPASI Nyeri tekan (-) , massa (-) Nyeri tekan (-), massa (-)
Stem fremitus kanan=kiri Stem fremitus kanan=kiri
ICS melebar (-) ICS melebar (-)

PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang

dextra dan sinistra paru dextra dan sinistra

AUSKULTASI Suara dasar vesikuler, ronki (-) Suara dasar vesikuler, ronki
(-)

Jantung :
Inspeksi : iktus kordis terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi : redup
batas atas jantung : ICS II linea strenalis dextra
pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra 2cm medial
kiri bawah : ICS V sinistra linea midclavicularis sinistra
Auscultation
Katup aorta : SD I-II murni, reguler, S1>S2
Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler, S2>S1
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler, S1>S2
Katup mitral : SD I-II murni, reguler, S2>S1
Abdomen
Inspeksi : perut cembung obese, sikatrik (-), massa (-), striae (-), spider
nevi (-)
Auskultasi: bising usus (+) , bising pembuluh darah (-)
Palpasi: nyeri tekan kuadran kanan bawah (+)
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-), pekak alih (-),
undulasi (-)
Hepar : pekak (+) liver span dextra 8 cm, liver span sinistra 5
cm Hepatomegali (-), permkaan, datar kenyal licin
Lien : troube space perkusi timpani Splenomegali (+) Schf 2,
ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)
Nyeri ketok costovertebra (-)

c. Extremities

Extremity Superior Inferior

Oedema -/- -/-

Cold -/- -/-

Physiological reflex +/+ +/+

Pathological reflex -/- -/-

Jaundice -/- -/-

Makula +/+ -/-

hipopogmentasi
berbatas tegas
E. Elektrokardiografi

Kesan : NSR

F. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

1. HEMATOLOGI
Pemeriksaan result

Hb 12,6 g/dl

Ht 39,3 %

Leukosit 9,1ribu/uL

Trombosit 234ribu/uL

2. KIMIA
Kimia darah hasil

Chloride 109,2 mmol/L

 Kalium 4,01 mmol/L
Natrium 141,2mmol/L

3. IMUNOSEROLOGI
HbsAg Kualitatif Non Reaktif
4. Widal tests

examination result

S. Typhi O 1/160

S. Paratyphi A O -

S. Paratyphi B O 1/320

S. Paratyphi C O 1/320

S. Typhi H -

S. Paratyphi A H 1/160

S. Paratyphi B H -

S. Paratyphi C H -
G. Abnormalitas Data
Anamnesis
Lemah
Demam sore-malam hari
Mual
Nyeri perut
Kulit berubah putih dan meluas
Riwayat DM
Riwayat Hipertensi
Pemeriksaan Fisik:
Lemah
Hipertensi gr1
Bradycardia relatif
Febris
Lidah berselaput
Makula hipopigmentasi distal falang
Peristaltik <<
Nyeri tekan abdomen
Splenomegali
PemeriksaanPenunjang:

Lab :
Darah rutin : normal
Elektrolit : normal
Widal +
Problem List

1. Typhoid
2. DM
3. Hipertensi Gr 1
4. Vitiligo

H. Pembahasan Problem List

1. Typhoid

Ass : ISK, DHF

IP Dx : Darah Rutin, Widal serial, Bakteriologis, typhidot, IgM
dipstick, tubex, tes faal hati
IP Tx :
Medikamentosa
IVFD D51/4NS
Inj ondancentron 3x4mg
Chloramfenicol 4x500mg
Vit C 3x500mg
Non Medikamentosa
Tirah baring
Banyak minum air putih
Diit lunak

menjelaskan penyakit pasien

istirahatcukup
Stop makan makanan pedas, banyak minum air putih
Menjagahigieneperoranganterutamamenyangkutkebersihantangand
anlingkungan, sanitasi yang baik, danadanya air bersih
minum obat dengan teratur
IP Mx : Vital Sign, tanda dehidrasi
IP Ex :
 Mengedukasi tentang penyakitnya
Gejala yang akan muncul
Komplikasi
Makan lunak, tirah baring, banyak minum air putih

2. Hipertensi Gr 1
i. Ass : Hypertensi Maligna and Benigna
ii. IP Dx : Funduscopy
iii. IpTx :
1. Non Pharmacology
a. Low salt dietary
b. Low fat dietary
c. High Fiber
d. Reduce hard activity
2. Pharmacology
a. HCT 3x1
iv. IpEx:
1. Explain about the disease
2. Maintain weight and dietary
3. Avoid drink and eat too much salt
4. Mild Exercise at least 30 minute in everyday
5. Consumption drug regularly

3. DM tipe 2
Asseessment: Makrovaskular Mikrovaskular
IP Dx :
Funduscopy
Mikroalbuminuria
 EMG
EKG
CT-Scan kepala
ABPI
IP Tx:
Edukasi 3J (jadwal, jenis, jumlah)
TGM
BB : 68kg
TB : 155cm
BMI : 30
BB ideal Broca : (155-100)-15%(55)=46.75kg
Kebutuhan kalori basal =1402.5
Koreksi
usia >40th (-5%) 70
aktivitas ringan (+10%) 140
BB lebih (-10%) 140
total kebutuhan 1393 kcal 1300kcal
Distribution of food
Carbohydrate 60% = 60% x 1300 calories
= 780 calories
= 195 gram of carbohydrate
Protein 20% = 20% x 1300 calories
= 260 calories
= 65 gram of protein
Fat 20% = 20% x 1200 calories
= 260 calories
= 29 gram of fat
PAGI SIANG MALAM

Roti putih Nasi Nasi

dengan Semur daging Pepes ikan
Selai kacang Tempe goreng Cah tahu
Telur rebus Pecel Tumis kangkung
Lalap daun Jeruk Apel
slada/Tomat Jam 16.00 Jam 21.00
Jam 10.00 (Selingan) (Selingan)
(Selingan) Puding pepaya Crackers tawar
ApelApel atau buah

IP Tx:
Latihan jasmani yang sifatnya aerobic minimal 3 kali seminggu
selama masing-masing 30 menit.
OHO :
Metformin 500 mg 1x1
IP Mx:
Keluhan pasien
GDS

4. Vitiligo
Ass :
Ip Dx : makula hipopigmentasi berbatas tegas
Ip Tx :
Tacrolimus oint sue
Konsul Kulit Kelamin
IP Mx :
Efek terapi
IP Ex :
Menerangkan tentang jenis penyakit, penyebabnya, keberhasilan terapi