Oleh :

Rizky Prakoso UTOMO

Pembimbing:

Dr.Ch.Rini P,Sp,A
 IDENTITAS
Nama Ayah : Tn. S
Nama : An. ER
Umur Ayah : 35 Tahun
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan Ayah : Swasta
Alamat : Wonosari, Bonang Pendidikan Ayah : SMP
No. CM : 089376
Nama Ibu : Ny. S
Tanggal masuk : 19
Desember 2014 Umur Ibu : 33 tahun
Tanggal keluar : 23 Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Desember 2014
Pendidikan ibu : SMP
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

SESAK
Riwayat penyakit
sekarang : Dahulu pernah
- 4 hari sesak merasakan nyeri
dada kiri kemudian
- Dada seperti ditekan
keluhan menghilang
- Mudah kelelahan saat
berolahraga
- Demam (-), nyeri kepala
(-), Mual (-) , muntah (-),
badan lemas (+)
- Batuk (-), pilek (-)
-Nyeri perut (-)
 Riwayat
penyakit
keluarga
Riwayat
penyakit
dahulu
(-)
(-)
 STATUS EKONOMI
Ayah penderita bekerja sebagai
pegawai swasta, untuk
pembayaran biaya RS
menggunakan Jamkesda
Kesan : sosial ekonomi kurang.
 RIWAYAT PERINATAL
Pemeliharaan Perinatal:
Riwayat Kelahiran
- Periksa kandungan di bidan Pemeriksaan Post Natal
1x/bulan. Lahir spontan ditolong oleh
bidan - Periksa : di
- Penyakit dan perdarahan selama Bidan & Posyandu
kehamilan (-) BB : 2700 gr
PB : ibu lupa - Keadaan anak:
- Minum tablet tambah darah dan
vitamin dari bidan LK :ibu lupa baik
Usia kehamilan : cukup bulan - Imunisasi : Puskesmas
 Vaksin Dasar RIWAYAT
HEPATITISB I 3x (lupa) IMUNISASI
BCG 1x (lupa)

DPT/DT 3x (lupa)

POLIO I 4x (lupa)

CAMPAK 1 (9bulan)

KESAN : RIWAYAT IMUNISASI LENGKAP

RIWAYAT PERTUMBUHAN

BB Lahir : 2700 gram

PB Lahir : lupa
BB sekarang : 23 kg
TB sekarang : 137 cm
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Riwayat perkembangan:
Riwayat Perkembangan anak
pertumbuhan : sesuai umur
Pertumbuhan
anak sesuai
umur
 RIWAYAT
MAKAN DAN
MINUM
> 9 bulan sekarang :
Makanan keluarga

6 bulan 9 bulan :
ASI + MP ASI

0 6 bulan :ASI
 PEMERIKSAAN FISIK
20 Desember 2013 jam 07.00 WIB di bangsal Dahlia RSUD Sunan Kalijaga

Status
Umur : 13 tahun
BB : 23 kg

umum PB : 137 cm
LILA : 16 cm

Heart rate: 112 x/menit

Keadaan lemah,
Nadi: isi dan tegangan
cukup.
umum tampak sesak RR : 30 x/menit
T : 36,1 C

Kesadaran Komposmentis
Mesosefal (lk Conjungtiva Discharge secret (-), bibir kering (-),
50 cm), Anemis(-/-), (-/-), napas lidah kotor (-),
sklera ikterik (-/-), normotia, cuping Sianosis (-),
sekret (-), RCL hidung (-),
Fistel (-), epistaksis (-
(+/+), RCTL (+/+) hemangioma )
(-)
 -Hiperemis(-) pembesaran KGB Bentuk dada
- T1 T1
Laki-laki, tidak
(-), trachea normal, retraksi (-),
Labiopalatoskizis (-) terdorong (-) sela iga tidak ada kelainan
melebar,
vesikuler/vesikuler
 Jantung
Palpasi :
Inspeksi : ictus cordis teraba
Iktus Cordis tak di ICS VI, linea
tampak midclavicula
sinistra

Kesan : kardiomegali, bising

Perkusi : Auskultasi :
sistolik, suspek mitral regurgitasi
batas apex gallop (-), bising
jantung melebar sistolik (+)
 PULMO Inspeksi :
Palpasi :
sterm fremitus
Simetris, retraksi kanan sama
- dengan kiri,
nyeri tekan (-)

Auskultasi :
Perkusi :
SD vesikuler
sonor seluruh (+/+)
lapang (posisi
Rhonki (-/-)
terlentang)
Wheezing (-/-)
Kesan : pulmo dalam batas normal
ABDOMEN
Auskultasi :
Inspeksi :
Bising usus
datar
(+) normal

Palpasi :
Perkusi : Supel,
timpani hepar/Lien:
tidak teraba
Kesan : pulmo dalam batas normal
ANGGOTA GERAK
Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2

Oedem -/- -/-

 PEMERIKSAAN
Laki-laki, BB = 23kg, PB = 137cm, umur 13 tahun
STATUS GIZI
WAZ = BB median = 23-45,0 = -3 (berat badan rendah)
SD 7,3
HAZ = TB median = 137 156,5 = -2 ( normal )
SD 6,30
WHZ = BB median = 23 30,6 = -2,7 (kurus)
SD 2,8
KESAN :
berat badan kurang ,perawakan normal,
Gizi kurang,
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 20/12/2014
Hematologi
Hb 10,0 gr%
Leukosit 10.600 /ul
Trombosit 479.000
Hematokrit 30
Masa perdarahan 230
Masa pembekuan 230
Widal TYO 1/100
Widal TYH 1/100
ASTO kuantitatif <200

Tanggal 22/12/2014
Hb 9,0 gr%
Leukosit 7.300 /ul
Trombosit 403.000
Hematokrit 28
 X-FOTO THORAX DARI PEMERIKSAAN SEBELUM MASUK RS PADA TANGGAL 16 DESEMBER 2014

Kesan :
Bronkopneumonia
Kardiomegali
PEMERIKSAAN EKG SAAT MASUK
Irama: regular
Frekuensi : 115x
Axis : LAD
Zona transisi: V2
Gel P: 0,08 , P Mitral
(+)
Interval PR: 0,20
( memanjang )
Kompleks QRS: 0,12
Segmen ST: elevasi (-),
depresi (-)
Gel T : T inverted di V1-
V2
KESAN :
SINUS TAKIKARDI
INCOMPLETE RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK
LEFT AXIS DEVIATION
ISKEMIK SEPTAL
PEMERIKSAAN EKG
23/12/2014
Irama: regular
Frekuensi : 115x
Axis : LAD
Zona transisi: V2
Gel P: 0,12 ,
P Mitral (+)
Interval PR: 0,24
( memanjang )
Kompleks QRS: 0,08
S-S di V2
Segmen ST: elevasi (-),
depresi (-)
Gel T : T inverted di V1-
V2
KESAN :
RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK
LEFT AXIS DEVIATION
ISKEMIK SEPTAL
 DAFTAR MASALAH
No. Masalah Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
Aktif

1. Suspek PJR 19/12/2014 1. Kesan social 19/12/2014

ekonomi
kurang
2. CHF NYHA 19/12/2014
III
DIAGNOSA BANDING

SUSPEK PJR
CHF NYHA III
Diagnosis Utama : Suspek PJR, CHF NYHA III
Diagnosis Komorbid :-

Diagnosis Komplikasi : -
Diagnosis Gizi : Gizi Kurang

Diagnosis Sosial Ekonomi: Kurang

Diagnosis Imunisasi : Imunisasi Dasar Lengkap

Diagnosis Pertumbuhan : Pertumbuhan sesuai umur

Diagnosis Perkembangan : Perkembangan sesuai umur
 INITIAL PLAN
Tx :
- O2 nasal 2lpm
Dx: - Inf D5 NS 12 tpm
makro
Subyektif : - Mx:
Obyektif Kondisi Umum inj :
-Cefotaxime 3x 750mg
: Tanda Vital
-Furosemide 1x20 mg
Echo (Nadi, RR, suhu)
cardiografi P.O
-Paracetamol syr 3x 2
Cth
 INITIAL PLAN Edukasi

Menjelaskan
rencana program
Menjelaskan pemeriksaan
Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak akan
kepada Menganjurkan
pasien bahwa diambil darah,
keluarga kepada keluarga
pasien harus pemeriksaan
agar anak mau
tentang istirahat tirah EKG, untuk
minum obat
penyakit yang baring dan tidak mengetahui
secara teratur
di derita melakukan perkembangan
aktivitas penyakit maupun
perbaikan
kondisi.
 VITAM Dubia ad bonam

SANAM Dubia ad bonam

FUNGSIONAM Dubia ad bonam