Pekerjaan : …………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………….. .……………………………………………………. …………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang dikenakan selama Pendidikan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Universitas Sebelas Maret sampai selesai.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.