Anda di halaman 1dari 2

1

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA


BIAYA SENDIRI
Diisi calon peserta biaya sendiri

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : ……………………………………………………..


Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
.…………………………………………………….
……………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang
dikenakan selama Pendidikan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Universitas
Sebelas Maret sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( …………………….. )

Anda mungkin juga menyukai