FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT: Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan, Jakarta

Tanda Tangan
Nama : Leny Harviani
NIM (pre-klinik) : 102016012
Dr. Pembimbing : dr.Evan, Sp. OT

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Nn. D Agama: Kristen

Tanggal Lahir: 10 Agustus 2000 Status Perkawinan: Belum menikah
Umur: 20 tahun Pekerjaan: Mahasiswa
Jenis Kelamin: Perempuan Pendidikan: SMA

Alamat: Jalan Tanjung Duren Utara Tanggal Masuk RS: 18 Januari 2021

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis. Tanggal: 18 Januari 2021 Pukul: 16.00

Keluhan Utama
Benjolan di payudara kanan sejak 1 bulan SMRS
Keluhan Tambahan
Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan SMRS pasien merasakan ada benjolan pada payudara kanan bagian atas. Pasien
mengatakan bahwa benjolannya hanya satu dan teraba berbentuk bulat dengan ukuran sekitar 2
cm, benjolannya menetap dan tidak bertambah besar sejak muncul, tidak terdapat benjolan
ditempat lain. Benjolan tidak terasa nyeri saat beraktivitas maupun saat menstruasi. Pasien
menyangkal adanya kemerahan maupun luka pada payudara, retraksi puting serta cairan yang
keluar dari puting. Pasien tidak merasa pusing, demam (-), sesak (-), mual (-), muntah(-), nyeri
pada tulang (-), penurunan berat badan (-), BAB dan BAK lancar. Pasien tidak memiliki riwayat
operasi dan riwayat penyakit seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, asma, dan alergi obat.
Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak sedang dalam pengobatan tertentu.
Keadaan menstruasi pasien lancar dan teratur setiap bulannya, durasinya 5-6 hari, menstruasi
pertama kali pasien saat berusia 11 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-) )

( - ) Wasir ( - ) Appendicitis ( - ) Struma Tiroid

( - ) Batu Ginjal/Sal kemih ( - ) Tumor Ovari ( - ) Penyakit jantung bawaan
( - ) Typhoid ( - ) Diare kronis ( - ) Gastritis
( - ) Batu empedu ( - ) DM ( - ) Hipertensi
( - ) Perdarahan otak ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Penyakit Pembuluh darah
( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Colitis ( - ) ISK
( - ) Tuberkulosis ( - ) Tetanus ( - ) Volvulus
( - ) Invaginasi ( - ) Hepatitis ( - ) Abses hati
( - ) Penyakit degeneratif ( - ) Fistel ( - ) Patah tulang
Lain-lain : ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan ( - ) Ileus
a. Trauma terdahulu : tidak ada
b. Operasi : tidak ada
c. Sistem saraf : tidak ada
d. Sistem kardiovaskuler : tidak ada
e. Sistem gastrointestinalis : tidak ada
f. Sistem urinarius : tidak ada
g. Sistem genitalis : tidak ada
h. Sistem musculoskeletal : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkolosis 
Tumor Payudara 
 Kista Ovarium  Tante
Hipertensi  Ayah
Jantung 
Ginjal 
Lambung 
Diabetes Melitus 

STATUS PRAESENS

1. STATUS UMUM
 Keadaan umum : Tidak tampak sakit
 Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
 Keadaan gizi : IMT 19,0
 Berat Badan : 47 kg
 Tinggi Badan : 157 cm
 Pernapasan : 20 kali /menit
 Suhu : 36,5 oC
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 82 kali /menit
 Kulit : kuning langsat, tugor kulit baik, tidak ikterik, tidak sianosis

● Muka : Simetris, tidak ada bagian wajah yang tertinggal, lesi (-)
● Kepala : Normocephal, lesi (-), rambut hitam tersebar merata
 Mata
Exophthalmus : tidak ada Visus : normal
Enopthalmus : tidak ada Sklera :ikterik(-)
Kelopak : ptosis (-), edema (-) Gerakan Mata : aktif
Lensa : jernih Lapangan penglihatan : normal
Konjungtiva : anemis (-)/(-) Tekanan bola mata :normal
Deviatio konjugae : tidak ada Nystagmus : tidak ada

● Hidung : Simetris, normosepta, lesi (-), darah (-), sekret (-)

 Mulut / gigi
Bibir : lembab Gigi geligi : utuh, karies (-), gigi berlubang (-)
Tonsil : T1-T1, tenang Trismus : tidak ada
Langit–langit : tidak ada kelainan Faring : tidak hiperemis
Bau pernapasan : tidak berbau Lidah : normal

 Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak diperiksa
 Kaku kuduk (-)
 Jantung

Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat, tidak ada lesi maupun benjolan
Palpasi Iktus kordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS 5
Perkusi Batas kanan : linea sternalis dextra ICS 4

Batas kiri : 1cm medial linea midclavicula kiri ICS 5

Batas pinggang : linea parasternalis sinistra ICS 4

Batas bawah : linea midclavicula sinistra ICS 6

Batas atas : linea parasternalis sinistra ICS 2

Auskultasi BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

 Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Retraksi sela iga (-), benjolan dan

Retraksi sela iga (-), benjolan
Palpasi Kiri rasa nyeri tekan (-) , taktil
dan rasa nyeri tekan (-) , taktil
fremitus simetris
fremitus simetris

Retraksi sela iga (-), benjolan dan Retraksi sela iga (-), benjolan
Kanan rasa nyeri tekan (-) , taktil dan rasa nyeri tekan (-) , taktil
fremitus simetris fremitus simetris

Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Suara paru vesikuler, ronki (-),

Auskultasi Kiri Suara paru vesikuler, ronki (-),
wheezing (-)
wheezing (-)
Kanan Suara paru vesikuler, ronki (-), Suara paru vesikuler, ronki (-),
wheezing (-) wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : kulit berwarna sawo matang, berbentuk membuncit, lesi (-), bekas luka (-),
dilatasi vena (-), bekas operasi (-)
Palpasi Dinding perut : tidak tegang, defense muscular (-), massa (-)
Hati : tidak teraba pembesaran
Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : balotemen (-)/ (-), nyeri ketok CVA (-)/(-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bising usus normal
Refleks dinding perut : baik

 Hati : Tidak teraba pembesaran

 Limpa : Tidak teraba
 Punggung : Lesi (-), vetebrae normal
 Neurosensori : Reflex fisiologis (+),reflex patologis (-),Hemiparesis (-),hemiphlegia (-)

2. STATUS LOKALIS

Mammae sinistra:

 Inspeksi: Payudara simetris, warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar,
gambaran Peau d’orange (-), massa (-), penebalan kulit mammae (-), dimpling mammae (-),
retraksi papilla mammae (-), tidak ada pengeluaran discharge secara spontan.
 Palpasi: Tidak teraba massa, papilla mammae elastis, discharge (-), nyeri tekan (-).

Mammae dextra:

 Inspeksi: Payudara simetris, warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar,
gambaran Peau d’orange (-), massa (-), penebalan kulit mammae (-), dimpling mammae (-),
retraksi papilla mammae (-), tidak ada pengeluaran discharge secara spontan.
 Palpasi: Teraba sebuah massa pada kuadran superolateral, bentuk bulat, diameter ± 2cm,
konsistensi lunak kenyal, permukaan licin, mobile, berbatas tegas, papilla mammae elastis,
discharge (-), nyeri tekan (-).

KGB Axilla Sinistra

Inspeksi: tidak tampak benjolan

Palpasi: tidak teraba massa

KGB Axilla Dextra

 Inspeksi: tidak tampak benjolan

Palpasi: tidak teraba massa

KGB Submandibula Sinistra

Inspeksi: tidak tampak benjolan

Palpasi: tidak teraba massa

KGB Submandibula Dextra

Inspeksi: tidak tampak benjolan

Palpasi: tidak teraba massa

KGB Supraclavicula Sinistra

Inspeksi: tidak tampak benjolan

Palpasi: tidak teraba massa

KGB Supraclavicula Dextra

Inspeksi: tidak tampak benjolan

Palpasi: tidak teraba massa

I. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

Tidak dilakukan

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan USG tanggal 18 Januari 2021 Pukul 16.30

Mammae dextra: terlihat massa hypoechoic tunggal, batas tegas dan rata pada jam 10, 3 cm dari
papilla mammae, berukuran 2,14 x 1,46 x 2,01 cm.

III. RESUME
Seorang wanita 20 tahun datang dengan keluhan benjolan di payudara kanan sejak 1
bulan SMRS. Pasien mengatakan bahwa benjolannya hanya satu dan teraba berbentuk
 bulat dengan ukuran sekitar 2 cm, benjolannya menetap dan tidak bertambah besar sejak
muncul. Benjolan tidak terasa nyeri saat beraktivitas maupun saat menstruasi.

IV. DIAGNOSIS KERJA

Fibroadenoma Mammae (FAM) Dextra

V. PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Biopsi eksisi
2. Foto Thorak PA
3. Laboratorium darah rutin

VI. PENATALAKSANAAAN
Non Medikamentosa:
 Edukasi pasien mengenai penyakitnya dan hal-hal yang dapat dilakukan penderita
untuk mendeteksi dini kelainan pada payudara (lakukan SADARI)
Rencana Tindakan:
 Pro-eksisi FAM dextra
 Pemeriksaan patologi anatomi dari hasil biopsi

VII. PROGNOSIS

ad vitam : Dubia ad bonam

ad fungsionam : Dubia ad bonam
ad sanationam : Dubia ad bonam