FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT: Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan, Jakarta

Tanda Tangan
Nama : Karlina Handayani
NIM : 102016010
Dr. Pembimbing : dr. Evan, Sp.B

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. Z Agama: Islam

Tanggal Lahir: 09 Desember 1997 Status Perkawinan: Belum menikah
Umur: 23 tahun Pekerjaan: Mahasiswa
Jenis Kelamin: Laki-laki Pendidikan: S1

Alamat: Jl. Tanjung Duren Selatan No. 5 Jakarta Barat Tanggal Masuk RS : 20 Januari 2021

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Luka dan nyeri pada lengan bawah kanan akibat kecelakaan lalu lintas.

Keluhan Tambahan
-
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk UGD dengan luka dan nyeri pada lengan bawah kanan akibat kecelakaan
lalu lintas (KLL) sejak 2 jam SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai sepeda
motor, saat hendak melewati kendaraan di depannya, tiba-tiba terdapat batu yang lumayan
besar sehingga pengedara sepeda motor mencoba untuk menghindari batu tersebut. Akan
tetapi pengedara motor tersebut kehilangan keseimbangan sehingga mengakibatkan
pengendara sepeda motor tersebut terjatuh dengan kepala dan lengan kanan membentur
aspal. Pasien memakai helm, Tidak ada riwayat pingsan, tidak mual, tidak muntah, dan
tidak mengonsumsi alkohol.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Trauma terdahulu :-
b. Operasi :-
c. Sistem saraf :-
d. Sistem kardiovaskuler :-
e. Sistem gastrointestinalis :-
f. Sistem urinarius :-
g. Sistem genitalis :-
h. Sistem musculoskeletal :-

Riwayat Penyakit Keluarga

-
Primary Survey
A    : clear
B    : 20x/menit
C    : 85x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
D    : Alert
E    :    Lengan bawah kanan

Secondary Survey
 A : Tidak ada alergi
M : Tidak ada pengobatan yang diberikan setelah terjadi trauma
P : Tidak ada riwayat penyakit dahulu
L : Sejak 2 jam SMRS
E : Jalan Tanjung Duren Raya

STATUS PRAESENS

1. STATUS UMUM
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Keadaan gizi : baik
 Berat Badan : 75 kg
 Tinggi Badan : 178 cm
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 37,0 °C
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 85 x/menit
 VAS Score :9

Kulit :

 Warna :Sawo Matang

 Effloresensi : Tidak ada
 Jaringan Parut: Tidak ada
 Pigmentasi : Tidak ada
 Pertumbuhan rambut : Normal, merata
 Pembuluh darah : Tidak menonjol dan melebar
Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+/+), Konjungtiva pucat (-/-) Skelra ikterik
(-/-) Edem palpebra (-/-)
Telinga : Selaput pendengaran utuh, serumen (-), Pendarahan (-)
Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-), Pernapasan Cuping hidung (-), Epistaksis (-)
Mulut/gigi : Lidah dan gigi dalam batas normal
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB maupun tiroid
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi
Dada
Simetris baik dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada lesi, sela iga tidak ada kelainan

Paru-paru Depan Belakang

Inspeksi Kiri Tidak terlihat adanya lesi Tidak terlihat adanya lesi
ataupun benjolan ataupun benjolan

Kanan Tidak terlihat adanya lesi Tidak terlihat ada lesi ataupun
ataupun benjolan, benjolan

Palpasi Kiri Tidak ada retraksi sela iga, tidak Tidak ada retraksi sela iga, tidak
ada benjolan dan rasa nyeri, taktil ada benjolan dan rasa nyeri,
fremitus normal taktil fremitus normal

Kanan Tidak ada retraksi sela iga, tidak Tidak ada retraksi sela iga, tidak
ada benjolan dan rasa nyeri, taktil ada benjolan dan rasa nyeri,
fremitus normal taktil fremitus normal

Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri Suara dasar paru vesikuler, ronki Suara dasar paruvesikuler, ronki
(-), wheezing (-) (-), wheezing (-)

Kanan Suara dasar paru vesikuler, ronki Suara dasar paru vesikuler,
(-), wheezing (-) ronki (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat, tidak ada lesi / benjolan

Palpasi Iktus kordis tidak teraba
 Batas kanan : linea sternalis dextra ICS IV
Batas kiri : linea midclavicularis sinistra ICS V 2 jari ke lateral
Perkusi Batas pinggang : linea parasternalis sinistra ICS III
Batas bawah : linea midklavikua sinistra ICS VI
Batas atas : linea sternalis sinistra ICS II
Auskultasi BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Punggung
Normal, tidak ada kelainan (scoliosis/kifosis/lordosis), tidak ada lesi bekas operasi

STATUS LOKALIS

Look : Luka terbuka ukuran 8 cm x 4 cm, oedem (+), deformitas (+),

perdarahan aktif (-).
Feel : Terdapat nyeri tekan pada 1/3 distal dextra (+)
Movement : Range of Movement (ROM) terbatas
karena nyeri, Krepitasi (+)
I. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN
Pemeriksaan rontgen femur sinistra AP/Lateral

Kesan : fraktur terbuka 1/3 distal radius dextra.

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 12.000 /mm3 4.000-10.000
Eritrosit 5.50 106/ uL 4.70-6.10
Hemoglobin 11.7 g/ dL 11.5 – 16.5
Trombosit 300 103/ ul 150 – 450
SGOT 30 U/L < 33
SGPT 38 U/L < 43
 25
Ureum 1.0 mg/dL 10-40
Creatinin 96 mg/dL 0.5-1.5
GDS 140 mg/dL 70-125
Natrium 4.00 meq/L 135-153
Kalium 105.0 meq/L 3.50-5.30
Chlorida meq/L 98.0-109.0

III. RESUME
Tn. Z berusia 23 tahun masuk UGD dengan luka dan nyeri pada lengan bawah kanan
akibat kecelakaan lalu lintas (KLL) sejak 2 jam SMRS. Mekanisme of injury: Awalnya
penderita sedang mengendarai sepeda motor, saat hendak melewati kendaraan di
depannya, tiba-tiba terdapat batu yang lumayan besar sehingga pengedara sepeda motor
mencoba untuk menghindari batu tersebut. Akan tetapi pengedara motor tersebut
kehilangan keseimbangan sehingga mengakibatkan pengendara sepeda motor tersebut
terjatuh dengan kepala dan lengan kanan membentur aspal. Pasien memakai helm, Tidak
ada riwayat pingsan, tidak mual, tidak muntah, dan tidak mengonsumsi alkohol. Pada
pemeriksaan fisik normal, pada status lokalis terdapat luka terbuka ukuran 8 cm x 4 cm,
oedem (+), deformitas (+), perdarahan aktif (-), terdapat nyeri tekan pada 1/3 distal
dextra, Range of Movement (ROM) terbatas karena nyeri, Krepitasi (+).

IV. DIAGNOSIS KERJA

Fraktur terbuka 1/3 distal radius dextra

V. PEMERIKSAAN ANJURAN
-
VI. PENATALAKSANAAAN
 Imobilisasi dengan spalk
 Tetagam IM
 IVFD NaCl 0,9% 500cc : 21 gtt/menit
  Debridement
 Ceftriaxone 2x1gr IV
 Ranitidin 2x1 amp IV
 Ketorolac 3x1 amp IV
Rencana Tindakan :
 ORIF
VII. PROGNOSIS

ad vitam : dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam