FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT : RSUD. TARAKAN, JAKARTA

Nama : Anna Karmila Sari TandaTangan

NIM : 112019225
Dokter Pembimbing : dr. Christian, Sp. OT ……………….

A. IDENTITAS PASIEN

Nama :Ny. A Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir/Umur : 28 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Penari Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Kuningan selatan No.8 RT 1/RW 10
Tanggal masuk RS : 06 Juni 2020, jam 09.00 WIB

B. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 06 Juni 2020 di poli Bedah Umum RSUD. X

Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan benjolan di pergelangan tangan bagian bawah sejak 6 bulan
SMRS.

Keluhan Tambahan

Pasien menyangkal adanya keluhan lain.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli Bedah umum RSUD X dengan keluhan benjolan di pergelangan
tangan kanan. Keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya benjolan sangat kecil,
lama kelamaan sedikit membesar sehingga membawa pasien ke rumah sakit untuk diperiksa.
Pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri pada benjolannya, tidak ada kemerahan. Jika
benjolannya dipegang dirasakan seperti jelly dan bisa digerakkan. Pasien merasa aktifitas nya
tergganggu karena pasien adalah seorang penari. Benjolan ditempat lain disangkal. Pasien
menyangkal adanya demam. Pasien juga tidak merokok dan minum alkohol.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Batu rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkolosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Menstruasi dan KB (sesuai indikasi)

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Ayah 65 Laki-laki Meninggal -
Ibu 60 Perempuan Meninggal -
Suami 30 Perempuan Sehat
Anak 4 Perempuan Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi ✓
Asma ✓
Tuberkolosis ✓
 Artritis ✓
Rematisme ✓
Hipertensi ✓
Jantung ✓
Ginjal ✓
Lambung ✓

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain – lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatisis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(+) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Polliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (’tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
(+) Benjolan
(-) Bengkak (-) Deformitas
 (-) Nyeri (-) Sianosis

C. STATUS GENERALIS
i. Status Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5 oC
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 50 kg
BMI : 18,3 (normal)

ii. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normosefali
Rambut : Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3 mm/ 3 mm,
reflex cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : normotia, darah (-/-), pus (-/-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-
Mulut : sianosis (-), lidah tidak kotor, oral hygiene baik
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis.
Leher : Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Kelenjar getah bening : tidak membesar
Thorax :

- Paru-paru depan belakang

 Inspeksi : simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis, tidak ada
bagian dada yang tertinggal, tidak tampak retraksi sela iga
 Palpasi : vocal fremitus tidak dilakukan, nyeri tekan (-), benjolan -
 Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 - Cor
 Inspeksi : tidak dilakukan
 Palpasi : tidak dilakukan
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

 Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak membuncit, warna kulit sawo matang,
pelebaran pembuluh darah (-)
 Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik
 Palpasi : defence muskular (-), nyeri tekan di kuadran kanan bawah (-)
nyeri tekan McBurney (-), Blumberg sign (-), Rovsing’s sign (-),
massa (–), undulasi (-), Psoas sign (-), Obturator sign (-), nyeri ketok
CVA dextra (-)
 Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, ascites (-)

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Teraba massa Tidak teraba massa

Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan Normal Normal

Oedem Tidak ada Tidak ada

Tungkai & Kaki Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada

Varises Tidak ada Tidak ada

 Otot

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa

Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan Normal Normal

Edema Tidak ada Tidak ada

Refleks Kanan Kiri

Refleks tendon +2 +2

Biseps +2 +2

Triseps +2 +2

Patella +2 +2
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks patologis Negatif Negatif

Genitalia Eksterna

Pemeriksaan rectal toucher :

 Inspeksi : tidak dilakukan

 Palpasi : tidak dilakukan

STATUS LOKALIS

Regio Volar Wrist Dextra

 Look : tampak massa sebesar 2x2x1cm, deformitas (-), rubor (-)

 Feel : benjolan (+), nyeri tekan (-), deformitas (-), rubor (-), kalor (-), CRT
<2”, sensorik normal, permukaan halus, kenyal, bebas dari kulit di atasnya, bias
digerakkan.
 Movement : Tidak ada keterbatasan ROM
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan Laboratium darah tanggal 06 Juni 2020

E. RESUME
 Ny. A, berusia 28 tahun datang ke Poliklinik Bedah Umum RSUD X dengan
keluhan benjolan di pergelangan tangan kanan. Keluhan muncul tidak diketahui pasti.
Awalnya benjolan kecil, kemudian benjolan dirasakan membesar sehingga membawa
pasien datang ke dokter. Pasien menyangkal adanya nyeri dan kemerahan, di keluarga
tidak ada mengeluhkan hal yang sama. Benjolan ditempat lain disangkal. Tidak terdapat
keluhan lain. Pemeriksaan fisik didapatkan benjolan pada regio volar wrist dextra ukuran
2x2x1 cm, tidak nyeri, tidak ada kemerahan, kenyal, bisa digerakkan, permukaan halus,
sensorik normal, ROM tidak terganggu.

DIAGNOSIS KERJA

Suspect ganglion manus regio volar wrist dextra.

F. DIAGNOSIS BANDING
Lipoma, kista sebasea, nodul rheumatoid arthritis.

G. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 USG, STIR MRI

H. PENGOBATAN
Biopsi eksisi
I. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam