Case Report Session

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI

TIPE DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK

OLEH

Sari Handayani Utami P. 1454

Milfa Sari Muzamil P. 1458

PEMBIMBING

dr. Amel Yanis, Sp.KJ (K)

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M. DJAMIL PADANG

2014
 LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki berusia 48 tahun, datang ke Poliklinik RSUP Dr.M.Djamil

Kota Padang pada tanggal 2 Oktober 2014 untuk kontrol.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H

Jenis Kelamin : Laki-laki

MR : 665397

Tanggal Lahir / Umur : 3 Juli 1966 / 48 tahun

Tempat Lahir : Padang

Status Perkawinan : Duda, cerai hidup, 1orang anak

Agama : Islam

Pekerjaan / Pendidikan : Kuli Bangunan / SMA

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Minangkabau

Alamat : Sungai Sapih, kecamatan Kuranji, Provinsi Sumatera Barat

STATUS INTERNIKUS

Keadaan umum : Sakit sedang

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 86 x/menit

Nafas : Abdominothorakal, teratur, frekuensi 20 x/menit

Suhu : 36,8°C

Tinggi Badan : 167 cm

Berat Badan : 60 kg
Bentuk Badan : Astenikus

Sistem Respiratorik : Inspeksi : Simetris kiri – kanan saat statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Sistem kardiovaskular : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial Linea Mid

Clavicula Sinistra (LMCS) RIC V

Perkusi : Batas jantung atas = RIC II, kanan = linea

sternalis dekstra, kiri = 1 jari medial LMCS

RIC V

Auskultasi : Irama teratur, frekuensi 86 x/menit, bising (-)

Sistem Gastrointestinal : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan Khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS

I. Urat saraf (panca indera) : penciuman, pendengaran, pengecapan,

dantaktil baik

Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intra kranial : muntah proyektil tidak ada, sakit
kepala progresif tidak ada

Mata :

Gerakan : bebas ke segala arah reaksi konvergensi : +/+

Persepsi : diplopia tidak ada reaksi kornea : tidak dilakukan

Pupil : isokor, bulat reaksi cahaya : +/+

Pemeriksaan oftalmoskopi : tidak dilakukan

 II. Motorik
Tonus : eutonus koordinasi : baik
Turgor : baik reflek fisiologis : reflek patella +/+
Kekuatan otot : reflek patologis (babinski) : -/-
555 555
555 555
III. Sensibilitas : halus dan kasar baik
IV. Susunan saraf vegetative : fungsi makan, tidur, dan bangun baik
V. Fungsi-fungsi luhur : aktivitas membaca, menulis, menggambar, dan
berhitung dapat dilakukan dengan baik
VI. Kelainan khusus
Kaku : tidak ada
Tremor : ada, sedikit
Tortikolis : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

ALLOANAMNESA

Tidak ada alloanamnesa karena pasien datang sendiri ke poliklinik

AUTOANAMNESA

Dari autoanamnesa diketahui:

Keluhan utama pasien ingin kontrol, pasien mengatakan bahwa dia sering merasa sedih,
iba hati, termenung-menung di rumah sejak kurang lebih dua belas tahun yang lalu. Pasien
pernah sempat dirawat sebelumnya sebanyak 3 kali di Rumah Sakit Puti Bungsu, tetapi
pasien lupa bulan pastinya.

Pasien pertama kali dirawat pada tahun 1992 di Rumah Sakit Puti Bungsu selama kurang
lebih 28 hari. Pasien dibawa oleh keluarganya karena pasien berbicara sendiri dan marah-
marah tanpa sebab yang jelas. Pasien juga sering berjalan-jalan sendiri tanpa tujuan.
Sebelumnya pasien ingin menjadi pendakwah, oleh karena itu pasien sempat menjalani
pendidikan di UISBA selama 2 semester dan kemudian tidak dapat melanjutkan karena
masalah biaya. Pasien pulang dalam keadaan tenang dan kontrol teratur ke Puti Bungsu.

Pasien mengatakan dia sudah merasa cukup sehat dan juga karena kondisi keuangan,
akhirnya pasien tidak meneruskan pengobatan dari tahun 2002 hingga tahun 2006.
 Pada tahun 2006, pasien sering berdebat dengan istrinya dikarenakan masalah keuangan
sehingga pasien sering merasa sedih, murung-murung, dan mudah tersinggung. Pasien juga
mengakui waktu itu pasien sering merasa orang lain tidak suka dengan pasien sehingga
pasien lebih sering mengurung diri di rumah. Akhirnya pasien dibawa kembali oleh keluarga
ke Puti Bungsu. Pasien dirawat kurang lebih selama sebulan. Pasien pulang dalam keadaan
tenang .

Pasien sering kontrol tidak teratur Pada tahun 2009, pasien kembali diantar oleh keluarga
dengan keluhan yang sama. Sebelumnya ayah pasien meninggal dunia beberapa bulan
sebelum pasien dirawat. Pasien dirawat selama kurang lebih satu bulan. Pasien pulang dalam
keadaan tenang. Pasien kontrol teratur tiap bulan di Poliklinik Jiwa RSUP Dr.M.Djamil
hingga saat ini.

Riwayat Premorbid

 Bayi : lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis,
tidak ada riwayat kejang, biru, ataupun kuning
 Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya. Pasien
mempunyai banyak teman
 Remaja: pertumbuhan dan perkembangan sesuai remaja seusianya. Pasien
tidak mempunyai banyak teman, taat pada agama dan patuh pada
orang tua.
 Dewasa: pasien kurang bergaul dengan teman dan tetangga.

I. Riwayat pendidikan
SD : SDN 02 Sungai Sapih
SMP : SMP N 03 Balai Baru
SMA : SMAN 5 Balai Baru
PT : Universitas Islam Sumatera Barat ( hanya selama dua semester )

II. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai kuli bangunan.

III. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah satu kali tahun 2005. Bercerai tahun 2007. Cerai hidup dengan satu
orang anak laki-laki yang kini tinggal dengan istrinya.
 IV. Riwayat sosial ekonomi
Pasien tinggal dirumah permanen satu lantai bersama ibunya yang sudah tua. Dirumah
tersebut listrik ada, air dari sumur, kendaraan bermotor ada. Bekerja sebagai kuli
bangunan dengan penghasilan + Rp 75,000 sehari. Hubungan antara pasien dan
keluarga tidak ada masalah.

V. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kejiwaan

♂ ♀

♀ ♂ ♀ ♂

♀ ♂ ♀ ♀ ♂ ♀
Pasien

VI. Grafik Perjalanan Penyakit

Pasien tidak Bicara sendri Pasien

jadi Marah-marah bertengkar Ayah pasien Pasien kontrol
pendakwah dengan istri meninggal teratur ke poli jiwa
RSUP M.Djamil

Putus Obat Putus Obat

1992 2002 2006 2009 2014

Tanggal 2 Oktober 2014

PERTANYAAN JAWABAN INTERPRETASI

Assalamualaikum pak,
perkenalkan kami dokter muda
Sari dan Milfa..buliah kami
nanyo-nanyo sabanta pak?
Nama bapak sia ?
Bara umur apak kini?
Tau bapak di ma kini?
Dek a pak tibo kasiko?
Sakik apo pak?
Mulai dari sajak bilo tu pak?
Waa’laikumsalam, yo, buliah.. Komposmentis
kooperatif
Harmadi
48 tahun
Tau lah..di poli jiwa M. Djamil Oreintasi tempat baik
Padang
Nio kontrol ulang nak
Dulu tu acok manuang-manuang,
ibo-ibo ati, ndak bisa lalok
Sabananyo lah lamo, yang acok Diskriminatif insight
ibo-ibo hati tu sajak tahun 2006 tidak terganggu

Pernah apak sampai dirawat? Pernah, apak pernah dirawat 3 kali

di Puti Bungsu tahun 1992, 2006
dan 2009
Yang tahun 1992 tu apak acok Ndak, kalo yang 1992 tu, kecek Daya ingat baik
sadiah-sadiah juo? keluarga apak berang-berang dak
jaleh makonyo dibawo ka Puti
Bungsu
De a apak berang-berang Dulu apak nio jadi pendakwah tapi
waktu tu? ndak jadi do..
Dea ndak jadi tu pak? Apak sempat kuliah dulu di
UISBA tapi setahun se nyo..karano
ndak ado biaya
Ado apak raso-raso urang ndak Ado dulu..raso-rasonyo urang tuh Waham curiga (+)
sanang jo apak? acok mengecekan apak tanpa
sapengatahuan apak, tapi kini ndak
ado lai
Ado apak berjalan-jalan kalua Ado yang tahun 1992 tuh. Apak Vagabondage (+)
tanpa tujuan? suko kalua jalan-jalan jo sapeda.
Apak pernah maraso dak Dulu ado sabalun kontrol berobat Perasaan inferior (+)
baguno?
Ado pernah mandanga suaro- Dulu yang sabalun tahun 1992 tuh Halusinasi Akustik
suaro atau bisikan-bisikan tapi pernah, suaro-suaro manjelek- (+)
sabananyo ndak ado doh ? jelekkan apak tapi setelah barubek
Alhamdulillah dak ado lai
Kalau mancaliak bayangan- Ndak ado Halusinasi visual
bayangan ? tidak ada
Tapi taraso ado perubahannyo Iyo, labiah tanang rasonyo pado
sasudah minum ubek kan pak? dulu..
Iyo lah, pak. Tarimo kasih Iyo samo-samo nak
banyak yo pak
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Keadaan Umum
Kesadaran/sensorium : Komposmentis/baik
Sikap : Kooperatif
Tingkah laku motorik : Pasif
Ekspresi fasial : miskin
Verbalisasi dan cara berbicara : berbicara jelas
Kontak psikis : Dapat dilakukan
Perhatian : baik
Inisiatif : ada

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan Alam Perasaan
1. Keadaan Afektif : hipotim
2. Hidup emosi
a. Stabilitas : stabil
b. Pengendalian : terkendali
c. Echt-unecht : echt
d. Einfuhlung : adequat
e. Dalam-dangkal : dangkal
f. Skala diferensiasi : sempit
g. Arus emosi : lambat

B. Keadaan dan Fungsi Intelek

a. Daya Ingat : baik
b. Daya konsentrasi : baik
c. Orientasi (waktu, tempat, personal, situasi): baik
d. Luas pengetahuan : Sulit dinilai
e. Discriminative Insight : tidak terganggu
f. Dugaan Taraf Intelegensi : Rata-rata normal
g. Discriminative Judgement: tidak terganggu
h. Kemunduran intelek : Tidak ada

C. Kelainan Sensasi dan Persepsi

a. Ilusi : Tidak ada
b. Halusinasi
Akustik : dulu ada, sekarang tidak ada
Visual : tidak ada
Olfaktori : tidak ada
Taktil : Tidak ada
Gustatorik : Tidak ada
D. Keadaan Proses Berfikir
a. Kecepatan proses berfikir : lambat
b. Mutu proses berfikir
1. Jelas dan tajam : cukup jelas dan tajam
2. Sirkumstansial : tidak ada
3. Inkoherent : tidak ada
4. Terhalang : tidak ada
5. Terhambat : tidak ada
6. Meloncat-loncat ( Flight of idea) : tidak ada
7. Verbigerasi : tidak ada
8. Persevarative : tidak ada

c. Isi Pikiran
1. Pola Sentral : Tidak ada
2. Fobia : Tidak ada
3. Obsesi : Tidak ada
4. Kecurigaan : dulu ada, sekarang tidak ada
5. Delusi : tidak ada
6. Konfabulasi : tidak ada
7. Rasa permusuhan/dendam : tidak ada
8. Perasaan inferior : ada
9. Banyak/sedikit : sedikit
10. Perasaan berdosa : Tidak ada
11. Hipokhondria : Tidak ada
12. Lain-lain : Tidak ada

E. Kelainan Dorongan Instinctual dan Perbuatan

1. Abulia : tidak ada
2. Stupor : Tidak ada
3. Raptus : Tidak ada
4. Kegaduhan Umum: Tidak ada
5. Deviasi Seksual : Tidak ada
6. Ekhopraksial : Tidak ada
7. Vagabondage : ada, sekarang tidak ada
8. Piromani : Tidak ada
9. Mannerisme : Tidak ada
10. Lain-lain : Tidak ada

F. Anxietas yang Terlihat Overt : Tidak ada

G. Hubungan dengan Realita : tidak terganggu

Resume Multiple Axis

Axis I. Sindrom Klinis

Pasien sering merasa sedih, murung-murung, mudah tersinggung dan tidak bisa tidur.
Pasien hanya mengurung diri di rumah dan tidak mau bersosialisasi dengan tetangga. Waham
kecurigaan dulu ada ,sekarang sudah tidak ada lagi.

Keadaan Umum : Komposmentis kooperatif, sensorium baik, perhatian baik, inisiatif

ada, tingkah laku motorik pasif, ekspresi fasial miskin, berbicara jelas, dan kontak psikis
dapat dilakukan, wajar, cukup lama, orientasi waktu dan tempat tidak terganggu. Dikriminatif
insight dan judgment tidak terganggu.

Keadaan Spesifik :

A. Keadaaan alam perasaan : hipotim, stabil, pengendalian cukup baik, echt, adequat,
dangkal, sempit, lambat
B. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik, konsentrasi baik, orientasi tidak
terganggu, discriminative insight tidak terganggu, dugaan taraf intelegensia rata-rata
normal, discriminative judgement tidak terganggu, kemunduran intelek tidak ada
C. Kelainan sensasi dan persepsi : Ilusi tidak ada, halusinasi akustik dulu ada, sekarang
tidak ada
D. Keadaan proses berfikir : lambat
E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan : vagabondage dulu ada, sekarang tidak
ada
F. Anxietas yang terlihat overt : tidak ada
G. Hubungan dengan realitas : tidak terganggu

Axis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Kepribadian : tidak ada

Retardasi mental : tidak ada

Axis III. Kondisi Medis Umum

Tidak ada riwayat trauma kapitis, demam, malaria dan tifus abdominalis.

Axis IV. Stressor Psikososial dan Lingkungan

- Psikososial : Pasien tidak mempunyai masalah keluarga

- Lingkungan : Pasien tidak mempunyai masalah dengan lingkungan di sekitar
- Ekonomi : pemasukan +Rp 75,000 per hari
- Sering putus obat

Axis V. Penilaian Fungsi Sosial

- Hubungan sosial kurang dapat dilakukan

- Pekerjaan tidak tetap sebagai kuli bangunan
- Mengisi waktu luang dapat dilakukan
Diagnosis Multiple Axis

I. F 31.4 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresi Berat tanpa gejala Psikotik
II. Tidak ada diagnosis
III. Tidak ada diagnosis
IV. Sering Putus Obat
V. GAF 90 – 81

Diagnosis Differensial

F 33.2 Gangguan Depresi Berulang Episode Kini Berat tanpa Gejala Psikotik

F 33.9 Gangguan Depresi Berulang YTT

Anjuran Terapi

- Flouxetin 1 x I tab @ 20mg

- Trihexyphenydyl 1 x ½ tab @ 2mg
- Trifluoperazine 1 x I tab @ 5mg

Prognosis

Penilaian Prognosis
Baik Buruk
Onset Dewasa +

Relaps Sering +

Diagnosis Gangguan afektif Bipolar Episode Kini +

Depresi Berat Tanpa gejala Psikotik
Family Support Baik +

Respon Obat Baik +

Status perkawinan Duda +

Keadaan Ekonomi Menengah ke bawah +

Kepatuhan Minum Obat Tidak Patuh +

Faktor pencetus Jelas +

Genetik Tidak ada +

Penyakit / gangguan Tidak ada +

lain

Klinis : ragu-ragu ke arah baik

Fungsional : ragu-ragu ke arah baik

Sosial : ragu-ragu ke arah baik

 DISKUSI

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit, dan pemeriksaan pada pasien

ditemukan perubahan tingkah laku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan
menimbulkan suatu penderitaan (distress), hendaya (disabilitas), dan disfungsi sosial. Dengan
demikian, berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu
gangguan jiwa.

Dari anamnesis, riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami trauma
kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum pasien menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental
organik dapat disingkirkan (F00-F09).

Pada pasien tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan NAPZA, sehingga

diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan
(F10-19).

Pada pasien ini, didapatkan adanya gejala-gejala gangguan afektif (mood) yang
dominan. Pasien pernah memiliki riwayat episode marah-marah tanpa sebab yang jelas,
berbicara sendiri, dan bepergian tanpa tujuan. Kemudian ada riwayat episode pasien sering
termenung-menung, merasa sangat sedih dan tidak berguna, suka menyendiri dan mengurung
diri. Antara 2 episode tersebut ada fase penyembuhan selama lebih dari 6 bulan. Kondisi pada
pasien ini memenuhi kriteria pada Gangguan Afektif Bipolar Episode kini Depresi Berat
tanpa Gejala Psikotik (F 31.4) menurut PPDGJ III.

Dari riwayat kepribadian pasien, tidak didapatkan adanya gangguan kepribadian

maupun retardasi mental, maka pada aksis II pada pasien ini tidak ada diagnosis. Pada pasien
ini, tidak ditemukan suatu kondisi medis umum yang cukup bermakna. Tidak ada riwayat
trauma kapitis, demam, malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lainnya yang membutuhkan
perawatan di rumah sakit sehingga aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.

Pada keadaan psikososial dan lingkungan pasien, ditemukan adanya riwayat putus
obat, serta permasalahan ekonomi dimana pemasukan yang dirasakan kurang oleh pasien.
Sehingga aksis IV didiagnosis dengan ketidakpatuhan terhadap pengobatan atau putus obat
dan masalah ekonomi.

Pada aksis V, berdasarkan penilaian Global Assessment of Functioning (GAF)

Scale pada pasien ini, berada pada nilai 90-81, yaitu gejala minimal, berfungsi baik, cukup
puas , tidak lebih dari masalah harian biasa.