FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KERISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian:……………….
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RSUD TARAKAN

Nama: Syafiqa Nabilah Binti Zainal Tanda Tangan

Nim : 112019178 ………………….
Dr. Pembimbing/Penguji: Dr. Christian. Sp,OT
………………….

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. T Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 71 thn Suku bangsa : Cina
Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Buddha
Pekerjaan :Pensiun Pendidikan : SMA
Alamat :Jl Budi Mulia,RT 011/008, tambora,Jakarta barat

I. ANAMNESIS
Diambil dari rekam medis, tanggal : 5 Maret 2020, jam : 14.10 WIB

Keluhan Utama:
Os mengeluh tidak bisa BAB sejak 7 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan susah untuk BAB sejak 2 bulan SMRS. Sebelum dirawat
di RS, pasien pertama kali mendapatkan rawatan di RSUD Koja dan dirujuk kerana tidak ada
ahli bedah digestif.
Os mengeluh tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu SMRS. Sejak 4 hari SMRS Os
menceritakan mulai BAB sedikit tetapi terdapat darah segar keluar bersama kotorannya. Os

1
sempat muntah – muntah sebanyak 2 kali, muntah berwarna putih dan cair kurang lebih
sebanyak dua gelas. Perut dirasakan begah, semakin membuncit dan kembung. Os merasa nyeri
pada pada perut. Terutama pada ulu hati, nyeri hilang timbul makin lama makin dirasakan. Saat
ini Os merasa lemas dan, merasa meriang. Semua keluhan ini tidak didahului dengan adanya
gangguan buang air sebelumnya. Riwayat BAB hitam disangkal. Buang air kecil tidak ada
gangguan. Tidak ada keluhan yang sama pada keluarga

Riwayat Penyakit Dahulu

OS mempunyai riwayat penyakit kanker duodenum sejak tahun 2012 dan telah dioperasi di
Mahkota Medical Centre, Melaka, Malaysia. Os juga menderita hipertensi sejak tahun 2017 dan
mendapat perawatan yang rutin dari dokter

Riwayat Sosial, Ekonomi

Adanya kesulitan:
Pekerjaan :Wiraswasta
Keuangan : Tidak ada
Keluarga : ada

Riwayat Makan
Frekuensi/hari : 3x/hari atau lebih
Variasi/hari : variasi makanan cukup bervariasi
Jumlah/hari : 3 porsi piring atau kurang makan/hari
Nafsu makan : berkurang

Riwayat Imunisasi
(√) BCG (√) DPT (√ ) Polio
(√) Hep B (√) Campak ( √ ) Lainnya,……….

Penyakit Masa Lampau

(-) Wasir/Hemorrhoid (-) Appendisitis (-) Hepatitis
(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih (+) Tumor : 2012 (-) Fistel

2
(-) Batu ginjal/saluran kemih (-) Penyakit Prostat (-) Struma tiroid
(-) Hernia (-) Diare Kronis (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Typhoid (-) DM (-) Perdarahan otak
(-) Batu empedu (-) Kelainan kongenital (-) Gastritis
(-) Tifus abdominalis (-) Colitis (+) Hipertensi : 2017
(-) Ulkus ventrikuli (-) Tetanus (-) Penyakit pembuluh darah
(-) ISK (-) Volvulus (-) Abses hati
(-) Patah tulang
(-) Luka bakar
Lain-lain : (+) Operasi
(-) Kecelakaan

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
Arthritis - - -
Rematisme - - -
Hipertensi √ - Orang tua
Jantung - - -
Ginjal - - -
Lambung - - -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan

3
 (-) Kuning/Ikterus (+) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(+) Rasa Kembung (+) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (+) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut (-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah

4
 (-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) lain – lain

Saraf dan Otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
(-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Asfiksia
(-) Sukar mengingat (-) Ataksia (-) Hipo/hiperestesi
(-) Pingsan (-) Kedutan (-) Pusing
(-) Gangguan bicara

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN : tidak diketahui

Berat badan rata-rata (Kg) :60
Berat tertinggi (Kg) :62
Berat badan sekarang (Kg) :53
Tetap ()
Turun (√)
Naik ( )

5
II. STATUS PRAESENS
1. STATUS UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : TD :150/80 mmHg N :82x/menit RR :22x/menit S : 37,5°C
Kepala : Normocephali, rambut hitam, terlihat ada uban, distribusi merata.
Mata : Konjungtivaanemis +/+, scleraikterik -/-, refleks cahaya +/+
Telinga : Normotia, sekret -/-, liang telinga lapang/lapang, abses -/-
Hidung : Deviasi septum(-), Normosepta, deformitas (-), sekret (-), perdarahan (-)
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, Tonsil T1/T1, uvula di tengah.
Leher : KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Paru-paru
Inspeksi :Kedua hemithorax simetris dalam keadaan statis dandinamis
Palpasi : Vocal fremitus sama pada paru kiri dan kanan,benjolan (-)
Perkusi : nyeri (-)
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercostal 5 linea midclavicular sinistra,
berdiameter 2 cm.
Perkusi :Bunyi redup
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :Inspeksi :perut kembung teregang warna kulit sawo matang,lesi(-),
benjolan (-),simetris, Darm Contour(+), Distensi(+), Membuncit (+)
Palpasi :Defans Muskular (-),nyeri lepas (-), benjolan (-) Nyeri tekan
permukaan perut terutama (+) epigastrium .
Hati :Permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran
Limpa : sulit dinilai
Ginjal : ballotemen (-), bimanual (-)
Perkusi : bunyi hipertimpani di seluruh abdomen

6
 Auskultasi :bising usus (+) meningkat, mettalic Sound (-) borborygmus (-)

Rectal Touche :TSA kuat , Mukosa Licin, Ampula recti kolaps(-) feses (-) darah (-)
lendir(-)
Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan
Extremitas (lengan&tungkai):
Kanan Kiri
Tonus normotonus normotonus
Massa (-) (-)
Sendi normal normal
Gerakan normal normal
Kekuatan +4 +4
Edem (-) (-)
Lain-lain (-) (-)

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster - -
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

II. STATUS LOKALIS

- Perut tampak kembung, distensi (+), darm contour (+) dan terdapat nyeri tekan
epigastrium (+) Defans Muskular (-)
- Perkusi Hipertimpani, BU meningkat

7
 Nyeri tekan epigastrium (+)

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 1 Maret 2020
 Darah rutin
a. Hb :10,2 g/dL
b. Leukosit :11.410/mm3
c. Trombosit :410.000/ mm3
d. Ht :30,5%
e. Eritrosit :4.25 juta/uL

 Elektrolit
a. Natrium :142 mEq/L
b. Kalium :2.9 mEq/L
c. Klorida :103 mEq/L

 Fungsi Liver dan ginjal

a. SGOT :12 U/L
b. SPOT :10 U/L
c. Ureum :27 mg/dL
d. Kreatinin :1.09 mg/dL
e. TCO2 :21.6mmol/L
 Gula Darah
a. GDS : 143 mg/dL
IV. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN
Colonoscopy (14 Februari 2020)
Hasil:
Anus: tidak terlihat kelainan

8
Rektosigmoid: scope masuk sejauh 30cm, terlihat massa berbenjol- benjol, rapuh, mudah
berdarah. Tumor menutupi lumen sehingga scope tidak dapat masuk lebih jauh. Dilakukan biopsi
6 buah di massa.
Colon descendans sampai caecum tidak bisa dinilai.
Kesimpulan: tumor sigmoid kesan maligna

Biopsy Colon Histopatology (17 Februari 2020)

Kesimpulan pemeriksaan : Mukosa colon dengan focus kecil adenokarsinoma(intramukosal)

CT Scan Abdomen (30 Februari 2020)

Kesimpulan :
Massa sirkular pada dinding kolon descenden, menyebabkan penyempitan lumen sepanjang +/-
8cm disertai pericolica fat stranding suspek maligna

Foto Polos Abdomen (5 Maret 2020)

Hasil: Adanya pelebaran usus, adanya fluid level patologis, penebalan dinding usus dan
distribusi udara

V. RINGKASAN (RESUME/SILENT FEATURES)

Os mengeluh tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu SMRS . Sejak 4 hari SMRS Os
menceritakan mulai BAB sedikit tetapi terdapat darah segar keluar bersama kotorannya. Os
sempat muntah – muntah sebanyak 2 kali , muntah berwarna putih dan cair kurang lebih
sebanyak dua gelas. Perut dirasakan begah, semakin membuncit dan kembung..Os merasa nyeri
pada pada perut.Terutama pada ulu hati, nyeri hilang timbul makin lama makin dirasakan. Saat
ini Os merasa lemas dan, merasa meriang. Semua keluhan ini tidak didahului dengan adanya
gangguan buang air sebelumnya.Riwayat hitam disangkal. OS mempunyai riwayat penyakit
kanker duodenum sejak tahun 2012 dan telah dioperasi di Mahkota Medical Centre, Melaka,
Malaysia. Os juga menderita hipertensi sejak tahun 2017 dan mendapat perawatan yang rutin
dari dokter

9
VI. DIAGNOSIS KERJA
Ileus Obstruktif ec tumor colon sigmoid susp maligna
Dasar diagnosis : Os mengeluh tidak bisa bab selama 7 hari, BAB dengan darah
segar, muntah,perut tampak kembung, disertai Colonoscopy, Colon Biopsy dan CT
Scan Abdomen.

VII. DIAGNOSIS BANDING

Ileus obstruktif ec diverticulitis
Dasar diagnosis: nyeri perut, sembelit atau diare, perut kembung, demam, mual,
muntah, serta buang air besar disertai lendir maupun darah

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Observasi pasien sebelum dilakukan operasi
- CT Scan : menunjukkan level obstruksi, penyebab obstruksi dan adanya komplikasi
yang dapat terjadi

IX. PENGOBATAN (preoperatif)

Medikamentosa
 IVFD Valamin : Fructolit / 12jam
 Diet cair peptisol 6 x 250 cc
 Ceftriaxone 1x2gr
 Metronidazole 2 x 500mg
Tindakan :
 NGT: mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen
(dekompresi)
 Catheter : pengawasan intake dan output cairan
 Laparatomi-eksplorasi CITO
 Hartmann’s Prosedure

X. PROGNOSIS
- Vitam : ad bonam

10
- Fungsionam : ad bonam
- Sanationam : ad bonam

11